連續腎臟替代療法對感染性休克患者療效與預后的影響

張 鵬，史聰聰，高素珍，閆 波

感染性休克是重度感染發展過程中的嚴重階段，是造成危重患者死亡的主要原因之一。目前研究認為，內皮細胞、中性粒細胞、單核－巨噬細胞的過度激活，引起炎癥介質、細胞因子的過度釋放是感染性休克發生的根本原因。因此，治療感染性休克的最有效的方法就是把這些炎癥介質從血液中清除出去。連續腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）綜合了血液凈化的多種機制，特別對吸附機制進行了強化，理論上對炎性介質的清除進行了增強，對感染性休克的治療具有很好的療效。筆者對感染性休克患者進行CRRT治療，檢測其治療前后患者血清細胞因子的水平，觀察其對患者預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該研究回顧收集自2014年6月—2017年10月中國人民解放軍第148醫院EICU收治感染性休克患者共62例。入科后都給予常規治療，包括液體復蘇、血管活性藥物、抗感染、呼吸支持、營養支持、生命體征監護等。其中31例作為對照組，其中男15例，女16例；平均年齡（64.5±10.7）歲；對照組給予常規的抗感染、病灶處理、功能支持治療。另31例設為試驗組，其中男18例，女13例；平均年齡（69.3±7.1）歲；試驗組在常規治療的基礎上，第1、3天各CRRT治療22 h。在年齡、性別等一般資料方面，兩組患者之間的差異不具有統計學意義（P＞0.05）。所有患者診斷均符合2001年美國胸科醫師協會/美國危重癥醫學會（ACCP/SCCM）推薦的診斷標準［1］。該試驗經倫理委員會同意，告知患者家屬，并簽署知情同意書。

1.2 納入標準 年齡＞18歲；明確診斷為膿毒性休克 （診斷標準參照2001年美國危重病醫學會等在聯席會議上的定義［2］）；治療時間＞24 h；APACHEII評分≥15分；無血液凈化治療的絕對禁忌；患者或家屬同意。

1.3 排除標準 年齡＜18歲；明確診斷為膿毒性休克后治療時間＜24 h；APACHEⅡ評分＜15分；有下列疾病之一者：合并有嚴重出血傾向的血液系統疾病者，重度貧血（血紅蛋白≤60 g/L）未糾正者，嚴重心功能不全或嚴重心律失常不能耐受體外循環者，腎性腎功能衰竭者；患者或家屬不同意。

1.4 連續性血液凈化實施方法 在該次研究中使用的連續性血液凈化儀器為德國梅爾松根公司生產的型號為Diapact Braun Melsungen AG CRRT機，在臨床治療的過程中選擇了對患者進行右側股靜脈或右側頸內靜脈留置雙腔導管。置換液配置方法選用的改良的Port配方：0.9%NS3000 ml，5%GS 1000 ml（5%GS與無菌注射用水根據患者的血糖情況 配 比 ）、10%CaCl210 ml、25%MgSO43.2 ml、10%KCl 5～12 ml、5%NaHCO3250 ml，液體總量 4270 ml。成分：鈉離子 143 mmol/L，氯離子 116 mmol/L，鈣離子 2.07 mmol/L，鎂離子 1.56 mmol/L，碳酸氫根34.9 mmol/L，葡萄糖65 mmol/L。在實際的使用過程中，選用CVVH模式輸入。血流量（Qb）100～300 ml/min；置換液流量（Qf）1～2L/H 或者超濾率為 25 ml/kg·h。使用低分子肝素進行抗凝處理，首次劑量為15～20 U/kg，追加劑量為 5～10 U/kg·h，通過測定凝血功能調整低分子肝素用量。超濾量依據患者的心功能、CVP、體重、血壓、皮膚黏膜水腫情況作為主要參考指標。所有患者均需要進行血液分析、凝血功能測定、生化系列、血流動力學監測以及對進行相應的血清細胞因子檢測。

1.5 觀察指標 監測并比較兩組治療第1天、第3天治療前后血清TNF－α、IL－6、PCT的水平。再根據28 d后患者的轉歸情況，統計各組患者存活率。

1.6 統計學方法 選用統計學軟件SPSS 23.0對數據進行分析和處理。計量資料用（x±s）表示，計數資料間的比較采用χ2檢驗，兩組間指標的比較采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 試驗組與對照組患者血清PCT、IL-6、TNF-α的水平的比較 治療前試驗組、對照組中血清PCT、IL－6、TNF－α 的水平比較， 差異無統計學意義（P＞0.05）。試驗組、對照組中第1天、第3天治療后各因子水平較治療前明顯下降（P＜0.05），見表1、表2。試驗組第1天、第3天治療后各因子水平明顯低于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療后第1天各因子水平

表2 兩組治療后第3天各因子水平

2.2 試驗組與對照組患者生存率比較 28 d各組患者的轉歸情況來看，試驗組的存活率高于對照組［67.74%（21/31） vs 41.93%（13/31），P＜0.05］。

3 討論

感染性休克是嚴重感染發展過程中出現的最嚴重的并發癥之一［3］，目前多數學者認為感染性休克是重度感染引起的全身炎癥反應綜合征，失控的免疫炎癥反應是其最重要的發病機制。在感染性休克發生發展過程中，大量作用廣泛且復雜的細胞因子出現，這些細胞因子相互作用，相互加強，引起“瀑布效應”［4］，加強宿主的炎癥反應，從而造成細胞組織損傷和多器官功能損傷甚至衰竭。感染性休克與多種細胞因子和炎癥介質的釋放失控有關，清除血液中的這些因子成為最可行的治療措施。

PCT是一種無激素活性的糖蛋白，是降鈣素的前體物質，半衰期為 25～30 h，體內外穩定性好［5］。據報道［6］，當全身性感染出現時，血清PCT在很短的時間內開始升高，數小時內便可檢測，在12～48 h，其水平可達到高峰，持續約數天甚至數周。PCT在用于診斷感染性休克時相具有高度的靈敏性、特異性及準確性，可以作為理想的生化標志物。

細胞因子是重要的炎癥介質，分為促炎癥因子和抗炎癥因子，其作用不同。TNF－α主要由活化的單核－巨噬細胞產生，在啟動炎癥應答的過程中具有關鍵性作用，被稱為前炎癥細胞介質，在感染性休克患者血中常增高，增高時其濃度與患者預后呈負相關，是感染性休克發病過程中最主要的介質之一［7］。IL－6 是在一定刺激條件下，由 T 細胞、B 細胞、單核細胞、成纖維細胞和內皮細胞產生的。在對生物活動的研究中發現，血漿IL－6水平是細胞因子級聯反應激活的標志，能夠反映出宿主炎癥反應與疾病嚴重程度的相關性，可以作為反映感染性休克預后的一個指標［8，9］。

CRRT是一組體外血液凈化療法，能夠代替受損的腎臟功能［10］，是所有連續，緩慢清除水分和溶質治療方式的總稱。CRRT使用高生物相容性及高通透性濾器，具有強大的對流功能，能通透分子量達300 000的分子。大部分炎癥細胞因子是中分子物質，在 CRRT中可被清除出去［11］。CRRT具有強大的吸附作用，當溶質分子通過時，受到正負電荷的相互作用以及半透膜的吸附作用，部分炎癥介質和內毒素被清除。CRRT還有比普通間歇性血液透析更強大的彌散作用，以清除小分子物質。以上對流，吸附，彌散三種機制，是CRRT治療感染性休克的主要原理。CRRT的高通透性濾過膜，能改變抗炎/促炎性細胞因子的比例，下調機體的炎癥反應［12］。

通過該次研究證實，CRRT在治療感染性休克時，通過降低炎癥介質整體的體內峰濃度，下調機體整體的炎性反應，防止機體受過度激活的炎癥介質的影響起作用。感染性休克患者在常規治療的基礎上，加用CRRT治療可顯著降低血清中PCT、IL－6、TNF－α的水平，能夠顯著提高患者的生存率。因此，將CRRT應用于感染性休克患者的治療，對于改善預后具有積極而重要的意義。