急診肝動脈栓塞治療肝癌破裂出血23例臨床分析

王 勇，李 浩，祖茂衡，徐 浩

肝癌破裂出血是肝癌患者的一種嚴重而致命的常見并發癥，發生率為2.5%～20%，死亡率高達33%～67%［1，2］。 肝癌破裂出血以往多行內科保守止血和外科手術治療，但大部分患者多有嚴重的肝硬化，肝功能分級多在Child B－C級，對外科手術耐受性差，術后并發癥和病死率較高。隨著介入治療技術的發展，肝動脈栓塞術 （transcatheter arterial embolization，TAE）對于肝癌破裂出血的治療價值備受關注。該文通過回顧性分析筆者所在醫院2010年9月—2016年12月的23例自發性肝癌破裂出血患者急診行TAE的治療過程，探討其優點及療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集筆者所在醫院2010年9月—2016年12月行肝動脈栓塞急診治療肝癌破裂出血23例患者的臨床資料，其中男19例，女4例；年齡40～74 歲，平均（57.5±2.4）歲。 臨床表現主要為突發的右上腹劇痛，腹脹，不同程度出現休克前期癥狀，所有患者急診行腹部CT（圖1）平掃或增強示肝內占位性病變伴腹腔積血，16例診斷性腹腔穿刺抽出不凝血，所有病例均經臨床綜合診斷為肝癌破裂出血。CT檢查顯示：巨塊型肝癌10例，腫瘤位于肝右葉15例，肝左葉8例，伴有肝內轉移9例。腫瘤直徑3.2～18.5 cm，平均7.8 cm。肝功能：A級3例，B級15例，C級5例。

1．2 儀器和材料 肝彎導管（4F RH COOK），4F導管鞘，GE3100數字減影血管造影機，微導管（TERUMO，BOSTON SCIENCE），造影劑（碘海醇、碘克沙醇），超液化碘油，吸收性明膠海綿顆粒，PVA顆粒。

1.3 治療方法 診斷明確后積極給予止血、擴容、輸血等對癥治療后行急診TAE治療。采用Seldinger技術穿刺右側股動脈，引入4F導管鞘，超滑導絲引導下引入4F肝彎導管，將導管插至肝固有動脈造影，觀察腫瘤染色、血供及出血情況，并延遲至靜脈期觀察門靜脈情況。結合CT、彩超等影像資料明確腫瘤供血動脈及出血部位后，使用肝彎導管或使用微導管超選擇至腫瘤供血動脈，注入超液化碘油、PVA或者吸收性明膠海綿顆粒，邊栓塞邊造影直至出血停止。門靜脈通暢時可以進行栓塞，如有門靜脈主干癌栓，應先判斷責任血栓管，后選擇至責任肝動脈分支栓塞。如有肝動脈門靜脈瘺時，應先用PVA或明教海綿顆粒封堵瘺口后再行栓塞。術后予以抗感染、擴容、保肝等對癥治療，并積極預防肝功能衰竭。術中監測患者心電圖、血壓、血氧飽和度等情況。術后：右下肢制動6 h，臥床24 h，給予輔助止血藥，預防性抗感染，護肝、補液及對癥處理。腹脹嚴重者行腹腔穿刺引流治療，1周后復查上腹部CT顯示肝內病灶內碘油沉積情況（圖2）。

圖1 箭頭所示可見肝癌位于肝臟表面，肝臟及脾臟周圍可見積液

圖2 箭頭所示可見肝腫瘤內碘油沉積，肝臟周圍積液減少，脾臟周圍積液消失

2 結果

2.1 整體療效 該組23例全部插管成功并行TAE術，其中出血來源于肝右動脈15例，肝左動脈8例。肝動脈造影示腫塊血供豐富，表現為供血動脈增粗、紊亂，腫瘤染色明顯，5例患者可見對比劑外溢征象 （圖3），18例患者未見明顯對比劑外溢現象，可見腫瘤染色（圖4），4例合并門靜脈癌栓，門靜脈主干血流通暢，遂予超選擇性栓塞。術中使用超液化碘油聯合明膠海綿或PVA顆粒進行栓塞，所有病例均成功行TAE術，技術成功率達100%，栓塞后腫瘤染色及對比劑外溢征象消失（圖5）。22例患者術后活動性出血停止，貧血及失血性休克得到迅速糾正；1例術后再次出血，再次行TAE術（圖6）成功止血。所有患者術后出現不同程度的栓塞后綜合征，主要表現為上腹痛、腹脹、發熱等癥狀。給予對癥處理，病情穩定后于術后1～2周后出院。

圖3 肝動脈DSA造影可見巨塊型腫瘤染色，箭頭所示可見造影劑外溢征象

圖4 肝動脈DSA造影可見巨快型腫瘤染色，未見造影劑外溢

圖5 肝動脈術后DSA造影可見腫瘤染色大部分消失，可見碘油沉積影

圖6 第二次TAE術中肝動脈DSA造影可見造影劑外溢

2.2 預后 23例患者隨診治療中，3例1個月后死于肝腎功能衰竭；15例1個月后行肝動脈化療栓塞術（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）或TACE聯合微波消融術，后多次行介入手術治療；5例1個月后擇期行外科肝癌切除術。患者的腫瘤得到有效控制，延長了生存期。

3 討論

肝癌破裂出血的機制目前尚屬推測，大多數學者［3，4］認為肝癌破裂出血可能與下列因素有關：（1）腫瘤位于肝臟表面，由于缺乏肝組織的覆蓋，咳嗽、嘔吐、碰撞等各種原因致腹腔內壓力突然升高時即可發生破裂出血；（2）腫瘤位于肝臟表面時，呼吸運動引起膈肌與腫瘤摩擦致腫瘤破損出血；（3）凝血功能障礙；（4）腫瘤較大時，腫瘤內部因自身血供不足而出現缺血壞死或腫瘤內部出血，腫瘤內部壓力過高致腫瘤破裂出血；（5）腫瘤自身分泌生長因子，誘導腫瘤血管的生成，腫瘤新生血管組織學上缺乏肌層，血管無收縮性及通透性增高致易破裂出血；（6）腫瘤壓迫致腫瘤中央靜脈及周圍門靜脈血流不暢，壓力升高而易于破裂；（7）癌栓堵塞肝靜脈，造成輸出道梗阻使瘤體內壓力升高致破裂出血；（8）腫瘤直接侵蝕血管致出血。

肝癌破裂出血患者常以突發的劇烈腹痛為首要表現，伴有或不伴有腹膜刺激征。出血量較多時有血壓下降、心率增快等低血容量表現，診斷性腹腔穿刺可抽出不凝血［5，6］。 CT、MRI及超聲檢查常表現為肝占位及腹水。CT檢查簡便快捷，可快速明確病灶部位、大小及數量，初步評估出血量，可作為診斷首選［7］。 有學者［8］通過超聲造影檢查診斷肝癌破裂出血取得不錯的效果。通過造影診斷肝癌的同時可見造影劑經破裂口向肝外呈“云霧狀”移動。術中DSA造影也可診斷，出血量較大時DSA造影可見造影劑外溢征象（圖5），大部分DSA造影只可見腫瘤染色。結合臨床表現及影像學檢查，肝癌破裂出血多可明確診斷。

肝癌破裂出血的治療方案的選擇原則［9］應根據患者生命體征、全身血流動力學、腫瘤大小數目及肝功能狀態等因素而綜合評定。出血量小生命體征平穩時可先行保守治療，后再擇期行手術治療。急診手術包括肝動脈栓塞術和外科切除術，兩種治療方法都能取得較好的療效，但兩種方法的選擇存在一定的爭議［10］。有研究表明急診肝癌切除術是肝癌破裂出血患者在院死亡的獨立高危因素［11］。TAE治療與外科手術相比操作簡便，創傷小，術后并發癥少，止血效果明顯，應作為肝癌破裂出血急診止血的首選［12，13］。該組23例TAE技術成功率達100%，22例患者術后活動性出血停止，1例術后再次出血，再次成功行TAE術，術中及術后無嚴重并發癥發生。

TAE治療時注意事項：（1）超選擇動脈造影，明確責任血管后栓塞，在不影響血流動力學情況下最大程度地保護正常肝組織，避免過度栓塞致肝功能衰竭。對于肝癌破裂出血合并門靜脈癌栓大部分學者認為應根據血流情況而定［14，15］。門靜脈癌栓導致門靜脈部分阻塞可行TAE術；門靜脈癌栓致門靜脈主干梗阻伴側枝建立，應采用超選擇動脈栓塞技術；門靜脈癌栓致門靜脈主干梗阻無側枝建立，應采用超選擇動脈栓塞術，術后可行門靜脈支架置入開通門靜脈血流。如門靜脈主干和分支彌漫性癌栓形成，TAE術后發生肝衰竭的風險較高，術前應充分告知患者家屬。該組有4例合并門靜脈血栓，門靜脈主干血流通暢，予超選擇肝動脈栓塞后未發生肝功能衰竭。（2）栓塞材料建議使用碘油加栓塞顆粒，如吸收性明膠海綿、PVA、Embosphere微球等。單純碘油栓塞再出血概率明顯高于碘油聯合顆粒栓塞［16，17］，考慮原因為碘油為液體栓塞劑，顆粒較小，在血管內形成血栓機化的時間較長，并易被血流沖刷引起血流再通。該組1例巨塊型肝癌，術中只使用超液化碘油栓塞，術后再次出血，考慮與此原因有關。不建議使用彈簧圈和可脫球囊栓塞，影響肝癌的后續治療。（3）不建議TAE的同時使用化療藥物。肝癌破裂出血患者肝功能多為CHILD B-C級，化療藥物可加重肝功能損害，嚴重可致肝功能衰竭。

該試驗只是對ODN鼻腔溫敏凝膠基質進行了篩選，相關加入藥物以后，體內外相關性研究正在進行中。