急診肝動脈栓塞治療肝癌破裂出血23例臨床分析

王 勇，李 浩，祖茂衡，徐 浩

肝癌破裂出血是肝癌患者的一種嚴(yán)重而致命的常見并發(fā)癥，發(fā)生率為2.5%～20%，死亡率高達33%～67%［1，2］。 肝癌破裂出血以往多行內(nèi)科保守止血和外科手術(shù)治療，但大部分患者多有嚴(yán)重的肝硬化，肝功能分級多在Child B－C級，對外科手術(shù)耐受性差，術(shù)后并發(fā)癥和病死率較高。隨著介入治療技術(shù)的發(fā)展，肝動脈栓塞術(shù) （transcatheter arterial embolization，TAE）對于肝癌破裂出血的治療價值備受關(guān)注。該文通過回顧性分析筆者所在醫(yī)院2010年9月—2016年12月的23例自發(fā)性肝癌破裂出血患者急診行TAE的治療過程，探討其優(yōu)點及療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集筆者所在醫(yī)院2010年9月—2016年12月行肝動脈栓塞急診治療肝癌破裂出血23例患者的臨床資料，其中男19例，女4例；年齡40～74 歲，平均（57.5±2.4）歲。 臨床表現(xiàn)主要為突發(fā)的右上腹劇痛，腹脹，不同程度出現(xiàn)休克前期癥狀，所有患者急診行腹部CT（圖1）平掃或增強示肝內(nèi)占位性病變伴腹腔積血，16例診斷性腹腔穿刺抽出不凝血，所有病例均經(jīng)臨床綜合診斷為肝癌破裂出血。CT檢查顯示：巨塊型肝癌10例，腫瘤位于肝右葉15例，肝左葉8例，伴有肝內(nèi)轉(zhuǎn)移9例。腫瘤直徑3.2～18.5 cm，平均7.8 cm。肝功能：A級3例，B級15例，C級5例。

1．2 儀器和材料 肝彎導(dǎo)管（4F RH COOK），4F導(dǎo)管鞘，GE3100數(shù)字減影血管造影機，微導(dǎo)管（TERUMO，BOSTON SCIENCE），造影劑（碘海醇、碘克沙醇），超液化碘油，吸收性明膠海綿顆粒，PVA顆粒。

1.3 治療方法 診斷明確后積極給予止血、擴容、輸血等對癥治療后行急診TAE治療。采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動脈，引入4F導(dǎo)管鞘，超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下引入4F肝彎導(dǎo)管，將導(dǎo)管插至肝固有動脈造影，觀察腫瘤染色、血供及出血情況，并延遲至靜脈期觀察門靜脈情況。結(jié)合CT、彩超等影像資料明確腫瘤供血動脈及出血部位后，使用肝彎導(dǎo)管或使用微導(dǎo)管超選擇至腫瘤供血動脈，注入超液化碘油、PVA或者吸收性明膠海綿顆粒，邊栓塞邊造影直至出血停止。門靜脈通暢時可以進行栓塞，如有門靜脈主干癌栓，應(yīng)先判斷責(zé)任血栓管，后選擇至責(zé)任肝動脈分支栓塞。如有肝動脈門靜脈瘺時，應(yīng)先用PVA或明教海綿顆粒封堵瘺口后再行栓塞。術(shù)后予以抗感染、擴容、保肝等對癥治療，并積極預(yù)防肝功能衰竭。術(shù)中監(jiān)測患者心電圖、血壓、血氧飽和度等情況。術(shù)后：右下肢制動6 h，臥床24 h，給予輔助止血藥，預(yù)防性抗感染，護肝、補液及對癥處理。腹脹嚴(yán)重者行腹腔穿刺引流治療，1周后復(fù)查上腹部CT顯示肝內(nèi)病灶內(nèi)碘油沉積情況（圖2）。

圖1 箭頭所示可見肝癌位于肝臟表面，肝臟及脾臟周圍可見積液

圖2 箭頭所示可見肝腫瘤內(nèi)碘油沉積，肝臟周圍積液減少，脾臟周圍積液消失

2 結(jié)果

2.1 整體療效 該組23例全部插管成功并行TAE術(shù)，其中出血來源于肝右動脈15例，肝左動脈8例。肝動脈造影示腫塊血供豐富，表現(xiàn)為供血動脈增粗、紊亂，腫瘤染色明顯，5例患者可見對比劑外溢征象 （圖3），18例患者未見明顯對比劑外溢現(xiàn)象，可見腫瘤染色（圖4），4例合并門靜脈癌栓，門靜脈主干血流通暢，遂予超選擇性栓塞。術(shù)中使用超液化碘油聯(lián)合明膠海綿或PVA顆粒進行栓塞，所有病例均成功行TAE術(shù)，技術(shù)成功率達100%，栓塞后腫瘤染色及對比劑外溢征象消失（圖5）。22例患者術(shù)后活動性出血停止，貧血及失血性休克得到迅速糾正；1例術(shù)后再次出血，再次行TAE術(shù)（圖6）成功止血。所有患者術(shù)后出現(xiàn)不同程度的栓塞后綜合征，主要表現(xiàn)為上腹痛、腹脹、發(fā)熱等癥狀。給予對癥處理，病情穩(wěn)定后于術(shù)后1～2周后出院。

圖3 肝動脈DSA造影可見巨塊型腫瘤染色，箭頭所示可見造影劑外溢征象

圖4 肝動脈DSA造影可見巨快型腫瘤染色，未見造影劑外溢

圖5 肝動脈術(shù)后DSA造影可見腫瘤染色大部分消失，可見碘油沉積影

圖6 第二次TAE術(shù)中肝動脈DSA造影可見造影劑外溢

2.2 預(yù)后 23例患者隨診治療中，3例1個月后死于肝腎功能衰竭；15例1個月后行肝動脈化療栓塞術(shù)（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）或TACE聯(lián)合微波消融術(shù)，后多次行介入手術(shù)治療；5例1個月后擇期行外科肝癌切除術(shù)。患者的腫瘤得到有效控制，延長了生存期。

3 討論

肝癌破裂出血的機制目前尚屬推測，大多數(shù)學(xué)者［3，4］認(rèn)為肝癌破裂出血可能與下列因素有關(guān)：（1）腫瘤位于肝臟表面，由于缺乏肝組織的覆蓋，咳嗽、嘔吐、碰撞等各種原因致腹腔內(nèi)壓力突然升高時即可發(fā)生破裂出血；（2）腫瘤位于肝臟表面時，呼吸運動引起膈肌與腫瘤摩擦致腫瘤破損出血；（3）凝血功能障礙；（4）腫瘤較大時，腫瘤內(nèi)部因自身血供不足而出現(xiàn)缺血壞死或腫瘤內(nèi)部出血，腫瘤內(nèi)部壓力過高致腫瘤破裂出血；（5）腫瘤自身分泌生長因子，誘導(dǎo)腫瘤血管的生成，腫瘤新生血管組織學(xué)上缺乏肌層，血管無收縮性及通透性增高致易破裂出血；（6）腫瘤壓迫致腫瘤中央靜脈及周圍門靜脈血流不暢，壓力升高而易于破裂；（7）癌栓堵塞肝靜脈，造成輸出道梗阻使瘤體內(nèi)壓力升高致破裂出血；（8）腫瘤直接侵蝕血管致出血。

肝癌破裂出血患者常以突發(fā)的劇烈腹痛為首要表現(xiàn)，伴有或不伴有腹膜刺激征。出血量較多時有血壓下降、心率增快等低血容量表現(xiàn)，診斷性腹腔穿刺可抽出不凝血［5，6］。 CT、MRI及超聲檢查常表現(xiàn)為肝占位及腹水。CT檢查簡便快捷，可快速明確病灶部位、大小及數(shù)量，初步評估出血量，可作為診斷首選［7］。 有學(xué)者［8］通過超聲造影檢查診斷肝癌破裂出血取得不錯的效果。通過造影診斷肝癌的同時可見造影劑經(jīng)破裂口向肝外呈“云霧狀”移動。術(shù)中DSA造影也可診斷，出血量較大時DSA造影可見造影劑外溢征象（圖5），大部分DSA造影只可見腫瘤染色。結(jié)合臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查，肝癌破裂出血多可明確診斷。

肝癌破裂出血的治療方案的選擇原則［9］應(yīng)根據(jù)患者生命體征、全身血流動力學(xué)、腫瘤大小數(shù)目及肝功能狀態(tài)等因素而綜合評定。出血量小生命體征平穩(wěn)時可先行保守治療，后再擇期行手術(shù)治療。急診手術(shù)包括肝動脈栓塞術(shù)和外科切除術(shù)，兩種治療方法都能取得較好的療效，但兩種方法的選擇存在一定的爭議［10］。有研究表明急診肝癌切除術(shù)是肝癌破裂出血患者在院死亡的獨立高危因素［11］。TAE治療與外科手術(shù)相比操作簡便，創(chuàng)傷小，術(shù)后并發(fā)癥少，止血效果明顯，應(yīng)作為肝癌破裂出血急診止血的首選［12，13］。該組23例TAE技術(shù)成功率達100%，22例患者術(shù)后活動性出血停止，1例術(shù)后再次出血，再次成功行TAE術(shù)，術(shù)中及術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

TAE治療時注意事項：（1）超選擇動脈造影，明確責(zé)任血管后栓塞，在不影響血流動力學(xué)情況下最大程度地保護正常肝組織，避免過度栓塞致肝功能衰竭。對于肝癌破裂出血合并門靜脈癌栓大部分學(xué)者認(rèn)為應(yīng)根據(jù)血流情況而定［14，15］。門靜脈癌栓導(dǎo)致門靜脈部分阻塞可行TAE術(shù)；門靜脈癌栓致門靜脈主干梗阻伴側(cè)枝建立，應(yīng)采用超選擇動脈栓塞技術(shù)；門靜脈癌栓致門靜脈主干梗阻無側(cè)枝建立，應(yīng)采用超選擇動脈栓塞術(shù)，術(shù)后可行門靜脈支架置入開通門靜脈血流。如門靜脈主干和分支彌漫性癌栓形成，TAE術(shù)后發(fā)生肝衰竭的風(fēng)險較高，術(shù)前應(yīng)充分告知患者家屬。該組有4例合并門靜脈血栓，門靜脈主干血流通暢，予超選擇肝動脈栓塞后未發(fā)生肝功能衰竭。（2）栓塞材料建議使用碘油加栓塞顆粒，如吸收性明膠海綿、PVA、Embosphere微球等。單純碘油栓塞再出血概率明顯高于碘油聯(lián)合顆粒栓塞［16，17］，考慮原因為碘油為液體栓塞劑，顆粒較小，在血管內(nèi)形成血栓機化的時間較長，并易被血流沖刷引起血流再通。該組1例巨塊型肝癌，術(shù)中只使用超液化碘油栓塞，術(shù)后再次出血，考慮與此原因有關(guān)。不建議使用彈簧圈和可脫球囊栓塞，影響肝癌的后續(xù)治療。（3）不建議TAE的同時使用化療藥物。肝癌破裂出血患者肝功能多為CHILD B-C級，化療藥物可加重肝功能損害，嚴(yán)重可致肝功能衰竭。

該試驗只是對ODN鼻腔溫敏凝膠基質(zhì)進行了篩選，相關(guān)加入藥物以后，體內(nèi)外相關(guān)性研究正在進行中。