甲狀腺微小乳頭狀癌頸Ⅲ、Ⅳ區淋巴結轉移相關因素分析及清掃方式

徐迎春　孟利偉　徐潮陽

[摘要] 目的 探討甲狀腺微小乳頭狀癌頸Ⅲ、Ⅳ區淋巴結轉移的相關因素和Ⅲ、Ⅳ區擇區清掃的方式。 方法 回顧性分析2014年1月～2016年12月我院行同側中央區及Ⅲ、Ⅳ區淋巴結清掃的甲狀腺微小乳頭狀癌患者136例，分為頸Ⅲ、Ⅳ區淋巴結轉移組（n=56）和未轉移組（n=80），比較兩組患者的臨床資料。并與100例同期行中央區淋巴結清掃未行頸Ⅲ、Ⅳ區淋巴結清掃的患者比較，觀察兩組并發癥。 結果 頸Ⅲ、Ⅳ區淋巴結轉移組腫瘤最大徑、包膜累犯、多灶性、中央區淋巴結陽性比例、平均年齡高于未轉移組，差異具有統計學意義（P<0.05），兩組患者性別、病灶位置差異無統計學意義（P>0.05）。Ⅲ、Ⅳ區淋巴結清掃組患者術后聲音嘶啞、低鈣血癥和出血的發生率高于未清掃組，但差異無統計學意義（P>0.05），淋巴漏發生率則差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 腫瘤最大徑、多灶性、包膜累犯、中央區淋巴結陽性、年齡等是甲狀腺微小乳頭狀癌頸Ⅲ、Ⅳ區淋巴結轉移的相關因素，胸鎖乳突肌內側入路行Ⅲ、Ⅳ區淋巴結擇區清掃創傷小、并發癥少，在部分患者中可以替代改良根治性頸淋巴結清掃。

[關鍵詞] 甲狀腺微小乳頭狀癌；淋巴結轉移；相關因素；擇區清掃；胸鎖乳突肌

[中圖分類號] R736.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）12-0051-04

Sweeping patterns and analysis of the related factors of lymph node metastasis in region Ⅲ and Ⅳ papillary thyroid microcarcinoma

XU Yingchun MENG Liwei XU Chaoyang

Department of Breast and Thyroid Surgery， Shaoxing People's Hospital in Zhejiang Province， Shaoxing 312000， China

[Abstract] Objective To investigate the risk factors associated with lymph node metastases in papillary thyroid microcarcinoma and to explore the ways of dissecting them in Ⅲ and Ⅳ regions. Methods A retrospective analysis of 136 patients with papillary thyroid microcarcinoma dissected in the ipsilateral central region and Ⅲ and Ⅳ lymph nodes in our hospital from January 2014 to December 2016 was carried out. The cases were divided into two groups： Ⅲ and Ⅳ regions metastasis group（n=56） and no metastasis group （n=80）. The clinical data of two groups were compared. Comparisons were also made between the two groups and 100 patients who underwent lymphadenectomy in the central area without lymph node dissection in the central area. Results The maximum diameter of tumor， peplos recurrence， mulifocalityin， the positive proportion of lymph nodes in central region of Ⅲ and Ⅳ regions metastasis group was significantly higher than that of the non-metastatic group. The two groups had significant difference（P<0.05） There was no significant difference in gender and lesion location（P>0.05）. The incidence of postoperative hoarseness， hypocalcemia and hemorrhage in patients with lymph node dissection in group Ⅲ and Ⅳ was significantly higher than that in patients without lymph node dissection（P>0.05）， and the incidence of lymphoperation was statistically significant （P<0.05）. Conclusion The maximum diameter， multifocality， peplos recurrence， central node lymph node metastasis and age are the related factors of lymph node metastasis in region Ⅲ and Ⅳ papillary thyroid microcarcinoma. Sweeping the tumor in the area of Ⅲ and Ⅳ lymph node by approach of the sternocleidomastoid muscle showed little trauma， fewer complications， it can be an alternative to improve papillary thyroid microcarcinoma lymph node dissection in some patients.

[Key words] Thyroid papillary carcinoma； Lymph node metastasis； Related factors； Clean regions of interest； Sternocleidomastoid muscle

甲狀腺微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）是指腫瘤直徑≤1.0 cm的甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid carcinoma，PTC），文獻報道占PTC的20.0%～42.8%[1]。近年來，隨著超聲檢查的廣泛應用和人們對于健康的重視，PTMC的檢出率仍在不斷增加。PTMC屬于腫瘤早期，但并不意味是低危腫瘤，易出現淋巴結轉移，文獻報道轉移率為12%～64%[2]。手術是其主要治療方法。中國醫師協會外科醫師分會甲狀腺外科醫師委員會（Chinese thyroid association，CTA）推薦手術范圍為患側腺葉及峽部切除同時，行同側中央區淋巴結清掃。多數專家也認同對于臨床淋巴結陰性的PTMC患者行同側中央區淋巴結清掃[3]。但PTMC的淋巴結轉移并不局限于中央區，頸側方也有一定比例轉移，Ⅲ、Ⅳ區是側方最易轉移區域。對于部分側方懷疑轉移患者，需在推薦范圍上進一步行側方淋巴結清掃。側方行改良根治性清掃或擇區清掃，仍有爭議，但擇區清掃是探索的方向[4]。我院在2014年1月～2016年12月對136例PTMC患者在CTA推薦范圍基礎上加行胸鎖乳突肌內側入路Ⅲ、Ⅳ區淋巴結擇區清掃術，獲得較好的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析我院2014年1月～2016年12月行同側中央區及Ⅲ、Ⅳ區淋巴結清掃的甲狀腺微小乳頭狀癌患者136例。術前均行頸部超聲及增強CT檢查。超聲均提示存在單灶或多灶占位，病灶最大徑不超過1 cm。30例術前穿刺證實甲狀腺乳頭狀癌，其余術中冰凍切片確診。術前體檢均未觸及腫大淋巴結，但超聲或增強CT提示Ⅲ、Ⅳ區存在可疑淋巴結，Ⅱ、Ⅴ區無腫大可疑淋巴結。術后病理證實Ⅲ、Ⅳ區淋巴結轉移共56例，其中男36例，女20例，年齡27～68歲。平均（51.7±10.6）歲，部位：甲狀腺上極34例，甲狀腺中極10例，甲狀腺下極12例，中央區淋巴結陽性45例。Ⅲ、Ⅳ區未轉移組80例，其中男48例，女32例，年齡18～56歲，平均（40.1±7.3）歲，部位：甲狀腺上極44例，甲狀腺中極20例，甲狀腺下極16例，中央區淋巴結陽性23例。選取同期行標準微小癌根治范圍而未行Ⅲ、Ⅳ區淋巴結清掃的患者100例對照，其中男56例，女44例，平均年齡（47.4±8.5）歲。Ⅲ、Ⅳ區淋巴結清掃組和未清掃組兩組患者年齡，性別等一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 治療方法

麻醉方式均采用氣管內插管全麻，取胸骨上窩約一橫指頸部弧形切口，盡量沿皮紋，長約5 cm，使用電刀及超聲刀完成手術。術前未穿刺證實者行術中冰凍檢查。在完成常規微小癌手術范圍（腺葉+峽部+同側中央區淋巴結）的基礎上，若對側單發良性結節，行部分切除，對側多發良性結節，行近全切除或腺葉切除，對側微小癌，則行腺葉及對側中央區清掃。在完成甲狀腺及中央區清掃后，對可疑轉移側Ⅲ、Ⅳ區淋巴結清掃。不延長或向清掃側延長1～2 cm手術切口，采用胸鎖乳突肌內側入路。游離頸前肌與胸鎖乳突肌內側間隙，上至舌骨水平，下至鎖骨水平，向內側牽拉頸前肌，向外側牽拉胸鎖乳突肌，暴露頸內靜脈、頸總動脈及周圍淋巴脂肪組織，從上到下沿頸內靜脈清掃淋巴結（Ⅲ、Ⅳ區）。注意結扎靜脈角。術后均口服優甲樂（德國默克公司生產，國藥準字J20160065，規格50 μg×100片）50～150 μg每天治療，維持促甲狀腺素低于正常值下限。部分患者行碘131治療。患者隨訪1～3年。未發現腫瘤復發。

1.3 觀察指標

比較Ⅲ、Ⅳ區淋巴結轉移組和未轉移組兩組患者的年齡、性別、腫瘤最大徑、病灶位置、包膜累犯、多灶性、中央區陽性率等差異，比較Ⅲ、Ⅳ區淋巴結清掃組和未清掃組的聲音嘶啞、低鈣血癥、出血、淋巴漏等相關并發癥的發生率。

1.4 統計學方法

采用 SPSS 16.0統計學軟件分析相關數據，計量資料以均數±標準差（x±s）表示，兩兩比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 PTMC側頸Ⅲ、Ⅳ區淋巴結轉移危險因素分析

Ⅲ、Ⅳ區淋巴結轉移組和未轉移組兩組性別和病灶位置比較差異無統計學意義（P>0.05），轉移組腫瘤最大徑、包膜累犯、多灶性、中央區淋巴結陽性比、平均年齡均高于未轉移組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表 1。

2.2 Ⅲ、Ⅳ區淋巴結清掃和未清掃組手術后相關并發癥

比較兩組患者術后聲音嘶啞、低鈣血癥、出血、淋巴漏等并發癥發生率。兩組聲音嘶啞、低鈣血癥、出血術后發生率比較差異無統計學意義（P>0.05）。所有聲音嘶啞均為暫時性，無喉返神經離斷傷導致永久性嘶啞。術后予激素、營養神經治療，1～3個月患者聲音均恢復正常。低鈣血癥為一過性，術后1個月內恢復，無永久性低鈣血癥。清掃組3例患者出現淋巴漏，最多約100 mL/d。經低脂飲食及充分引流后治愈，未再次手術。兩組淋巴漏發生率比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表 2。

3 討論

淋巴結轉移是PTMC最主要的轉移途徑，通常先轉移到同側中央區淋巴結，中央區淋巴結相當于“前哨淋巴結”[5]。頸側方淋巴結通常由中央區淋巴結轉移，多為轉移的第二站。部分甲狀腺癌存在跳躍轉移現象，即中央區淋巴結陰性，但頸側方淋巴結陽性，這種跳躍轉移至中央區以外淋巴結的患者約占20%[6]。本組136例患者中，中央區轉移患者共68（45+23）例，陽性率50.0%，Ⅲ、Ⅳ區轉移患者56例，陽性率為41.2%，13例患者中央區陰性但Ⅲ、Ⅳ區轉移，跳躍轉移率為8.1%。因此，中央區淋巴結需常規清掃，否則可能大概率遺漏陽性淋巴結。同時，對于術前影像檢查有異常提示的患者，Ⅲ、Ⅳ區也有較高陽性率。Ⅲ、Ⅳ區上界為舌骨水平，下界為鎖骨水平，內外界為胸鎖乳突肌內外界，其淋巴結主要圍繞頸內靜脈分布。Ⅲ、Ⅳ區淋巴結是側方最容易轉移區域。石嵐[7]等報道83例患者中，轉移中央區（單側甲癌72.3%，雙側甲癌88.9%），其次是Ⅲ、Ⅳ區（單側甲癌57.9%，雙側甲癌50%～66.7%），Ⅴ區和Ⅰ區較少發生淋巴結轉移（單側甲癌0%～20.1%，雙側甲癌25%～33.3%）。范西紅[8]等對117例PTMC患者行頸部淋巴結清掃術，頸淋巴結轉移發生率53.8%（63/117）。常見頸部淋巴結轉移部位依次為Ⅵ區（47.9%）、Ⅲ區（20.9%）、Ⅳ區（16.5%）、Ⅱ區（6.1%）。Ⅲ、Ⅳ區淋巴結轉移率僅次于中央區淋巴結。本組數據中，轉移組腫瘤最大徑（>5 mm）、包膜累犯、多灶性、中央區淋巴結陽性比例均高于未轉移組，對于前3個因素術中可直接獲取信息。但中央區淋巴結多行常規病理檢查，若能行冰凍切片檢查，亦有助于臨床判斷。轉移組患者平均年齡高于未轉移組，平均年齡相差10.6歲，轉移組年齡大于第7版TNM分期確診年齡的截點（45歲），接近于第8版TNM分期確診年齡的截點（55歲）[9]。這也提示臨床醫生，當患者大于45歲時，其淋巴結轉移率也明顯升高。

PTMC側方轉移區域中，Ⅲ、Ⅳ區可能性最大。術前對于側方淋巴結評估主要依靠頸部觸診、超聲和增強CT 3種檢查方法。本研究參考Kowalski提出的頸淋巴結臨床評價標準[10]。判斷為陰性淋巴結需滿足：臨床觸診陰性或淋巴結<2 cm。質地偏軟或伴有壓痛：高頻超聲或增強CT未提示淋巴結腫大或淋巴結最大徑<10 mm，或最大直徑10～20 mm，淋巴門清楚，無皮髓質不清、無中心性液化壞死、周邊強化及結旁脂肪消失。頸深部淋巴結往往難以觸及，因此查體陰性很有可能漏掃轉移淋巴結。臨床更依賴超聲及頸部增強CT。超聲是一種方便、無創、無放射性、重復性強的檢查方法，最主要應用于甲狀腺結節良惡性的鑒別[11]。但對于頸側方淋巴結是否轉移，也具有較好的診斷性。肖智等報道[12]超聲用于診斷頸部淋巴結轉移的敏感度、特異性為50.9%、90.0%。對側頸部淋巴結轉移診斷陽性率高達83.3%。周小洲等[13]報道超聲診斷患者頸部淋巴結轉移的準確率88.0%，敏感度為64.8%，特異度為85.3%，陽性預測值為80.7%，陰性預測值為66.7%。超聲對多個淋巴結轉移的檢出率明顯高于單個淋巴結轉移的檢出率。卞雪艷等[14]報道高分辨率B超對側頸淋巴結轉移的靈敏度、特異度分別為92.96%、81.48%，高分辨率B超對預測PTMC患者頸淋巴結轉移具有重要的診斷意義。李瑾等[15]報道相比彩色多普勒超聲檢查，超聲造影的淋巴結轉移檢出率更高。盡管超聲對于頸淋巴結有較高的診斷價值，但超聲檢查依賴于超聲醫生，也存在檢查野的局限性[16]。因此要求超聲醫生熟悉頸部解剖分區，以協助外科醫生準確判斷病情。頸部增強CT優勢在于不僅可以由放射科醫生判斷淋巴結情況，外科醫生也可不依賴放射科自行閱片。張金美等[17]認為在側頸部淋巴結轉移的判斷上，平掃和增強對照可以更好地顯示淋巴結內部微循環情況，轉移淋巴結多存在強化表現。最小徑/最大徑≥1/2和高強化在單獨診斷側頸部淋巴結轉移時價值有限，但二者聯合可以提高術前判斷準確性，準確評估淋巴結是否轉移。張毅[18]認為超聲聯合CT對PTC患者頸側區轉移淋巴結的檢測優于單用超聲，對術前超聲懷疑有頸側區淋巴結轉移者，可進一步行CT檢查。本組患者均為術前查體陰性，超聲或CT在Ⅲ、Ⅳ區發現局限性可疑淋巴結患者，而Ⅱ區和Ⅴ區未發現異常淋巴結。對于其他區域有轉移可能患者，不單行Ⅲ、Ⅳ區清掃，仍行改良根治性頸淋巴結清掃術。

采用傳統入路的Ⅲ、Ⅳ區淋巴結清掃，需弧形延長切口至胸鎖乳突肌后方，較大范圍游離皮瓣，從胸鎖乳突肌后側方游離。此入路范圍廣，創傷較大。我們采用胸鎖乳突肌內側入路。從胸鎖乳突肌和頸前肌間隙游離進入。基本不延長切口，無需解剖胸鎖乳突肌表面和外側，對頸部損傷較小。平均增加手術時間約20 min。相對于常規微小癌手術，術后聲音嘶啞、低鈣血癥有一定程度增加。聲嘶可能與清掃后局部組織水腫，影響了喉返神經功能相關。另外，下極旁腺血供主要來源于甲狀腺下動脈及其分支，側方清掃對于下級旁腺血供有一定影響。本組有1例術后出血，二次手術發現為胸鎖乳突肌后方靜脈出血，提示分離胸鎖乳突肌間隙時，不能單存依賴電刀凝閉，注意結扎或縫扎穿支血管。有3例術后出現淋巴漏。淋巴漏如果處理不當，可導致術后乳糜液積聚、局部感染，甚至繼發頸部大血管出血[19]。因此在處理靜脈角處時需認真、細致對待，采用連續、徹底的方法小心輕柔分離結扎，不留死角。本組均為少量淋巴漏，予禁食補液、局部負壓吸引后治愈。而改良根治性頸淋巴結清掃術，常規僅保留副神經、頸內靜脈及胸鎖乳突肌，范圍包括Ⅱ～Ⅴ區淋巴結。其具有較好的根治性效果，但手術范圍大、創傷大、術后并發癥多。若副神經、膈神經損傷會導致“塌肩”、膈肌癱瘓等嚴重后果，頸叢神經損傷則會導致頸肩部麻木、僵硬甚至疼痛等長期癥狀。且頸部較長切口瘢痕也會長期影響外觀。對于部分淋巴結轉移有限的患者，中央區+側頸選擇性淋巴結清掃術是規范的手術方式[20]。Ⅲ、Ⅳ區擇區清掃也避免了側方“摘草莓”式淋巴結探查所發生的遺漏，手術創傷小，并發癥可控。對于轉移風險較高的頸部淋巴結區域進行清掃，在基本不增加術后并發癥的基礎上進一步降低術后淋巴結復發轉移的風險[21]。

因此，如果術前仔細評估各區淋巴結情況，并結合是否存在轉移高危因素，嚴格掌握Ⅲ、Ⅳ區清掃指征，在部分PTMC患者中Ⅲ、Ⅳ區清掃可以替代改良根治性頸淋巴結清掃。采用胸鎖乳突肌內側入路，可以用較小的手術創傷獲得根治性效果。同時，本組136例患者中，56例Ⅲ、Ⅳ區轉移，側方轉移率為41.2%，若術前能通過CT或超聲引導細針穿刺活檢（fine needle aspiration，FNA）進一步明確淋巴結有無轉移，也可避免部分Ⅲ、Ⅳ區清掃。

[參考文獻]

[1] Lin JD. Increased incidence of papillary thyroid microcarcinoma with decreased tumor size of thyroid cancer[J].Medical Oncology，2010，27（2）：510-518.

[2] Kim KE，Kim EK，Yoon JH，et al. Preoperative prediction of central lymph node metastasis in thyroid papillary microcarcinoma using clinicopathologic and sonographic features[J]. World Journal of Surgery，2013，37（2）：385-391.

[3] Gemsenj？覿ger E，Perren A，Seifert B，et al. Lymph node surgery in papillary thyroid carcinoma[J]. Journal of the American College of Surgeons，2003，197（2）：182.