女性妊娠期甲狀腺功能減退與產后焦慮、抑郁情緒的關系

蔡海瑞　舒立波　李冬梅

[摘要] 目的 探討妊娠期甲狀腺功能減退與產后焦慮、抑郁情緒的相關性及相關程度。 方法 隨機選取2014年1月～2016年12月在我院高危門診產檢甲狀腺功能減退的孕婦719例，同期正常孕婦548 例，在產后1、3、6及12個月對兩組孕婦隨防，分別利用焦慮抑郁量表（HAD）、愛丁堡產后抑郁量表（EPDS）、產后抑郁篩查量表（PDSS）評估其焦慮、抑郁癥狀的發生率，并分析其與促甲狀腺激素（TSH）、游離甲狀腺素（FT4）抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab）、TPO-Ab水平的相關性。 結果 ①兩組相比，產后焦慮、抑郁平均分比較，差異均有統計學意義（t=4.27，8.13，P=0.000，0.006）；②產后焦慮癥狀發生率在產后6個月無統計學差異（χ2=0.144，P=0.705），產后1、3、12個月均有統計學意義（χ2=8.826、4.137、4.602，P=0.031、0.042、0.017）。產后抑郁的發生率在產后1、3、6個月比較，差異均有統計學意義（χ2=20.145、62.921、25.341、P=0.043、0.008、0.036），產后12個月差異無統計學意義（χ2=2.211，P=0.136）；③產后EPDS評分與 FT4水平呈負相關（r=-0.693，P=0.015），與TSH 值水平呈正相關（r=0.366，P=0.004），與TPO-Ab 是否陽性沒有相關性（r=2.390，P=0.774）。 結論 產后焦慮、抑郁癥狀的發生與孕期甲狀腺功能減退有相關性，應高度重視妊娠期甲狀腺功能減退患者的孕期心理情緒疏導，產后嚴密隨訪。

[關鍵詞] 產后抑郁；甲狀腺功能減退；亞臨床甲狀腺功能減退；產后焦慮

[中圖分類號] R749.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）12-0055-04

Relationship between hypothyroidism and postpartum anxiety and depression during pregnancy

CAI Hairui SHU Libo LI Dongmei CHEN Aner

Department of Obstetrics and Gynecology， Ningbo Women and Children's Hospital， Ningbo 315010，China

[Abstract] Objective To investigate the correlation between hypothyroidism and postpartum anxiety and depression during pregnancy. Methods From January 2014 to December 2016， 719 pregnant women with hypothyroidism and 548 normal pregnant women were selected randomLy from high-risk clinics in our hospital from January 2014 to December 2016， The incidences of anxiety and depression were evaluated by anxiety and depression scale（HAD）， Edinburgh Postnatal Depression Scale （EPDS） and Postpartum Depression Screening Scale （PDSS） respectively， and their association with thyroid stimulating hormone（TSH）， free Thyroid hormone（FT4） anti-thyroid peroxidase antibody（TPO-Ab）， TPO-Ab levels. Results ① The average postpartum anxiety and depression scores between the two groups were statistically significant （t=4.27， 8.13， P=0.000， 0.006）.② The incidence of postpartum anxiety symptoms after 6 months was not significantly different（χ2=0.144， P=0.705） while it was significantly different at postpartum 1，3 and 12 months（χ2=8.826， 4.137， 4.602， P=0.031， 0.042， 0.017）. The incidence of postpartum depression in postpartum 1，3，6 months were statistically significant（χ2=20.145， 62.921， 25.341， P=0.043， 0.008， 0.036） while there was not statistically significant after 12 months（χ2=2.211， P=0.0136）. ③There was a negative correlation between EPDS score and the level of FT4， There was a positive correlation between EPDS score and the level of TSH（r=0.366， P=0.004）， which was not correlated with whether TPO-Ab was positive （r=2.390， P=0.744）. Conclusion Postpartum anxiety and depressive symptoms are correlated with hypothyroidism during pregnancy. Psychological and emotional counseling during pregnancy should be paid great attention to during pregnancy and closely followed up during postpartum period.

[Key words] Postpartum depression； Hypothyroidism； Subclinical hypothyroidism； Postpartum anxiety

產后焦慮、抑郁情緒是指產婦在分娩后出現的情緒低落、失眠、煩躁、易激惹及快樂感的喪失，是產褥期常見的精神癥狀，發病機制復雜，涉及心理、軀體疾病、及家庭、社會等因素[1]，因產后焦慮、抑郁情緒發病隱匿，孕期容易被醫師和患者忽略，甚至得不到家庭理解，進展為產后抑郁癥才受到重視，大量的研究表明，妊娠合并甲狀腺功能減退與流產、早產、低出生體重兒等不良妊娠結局密切相關，嚴重者直接影響后代的神經智力智力發育[2]，但與產后情緒關系的報道鮮有。本文就孕期甲狀腺功能減退與產后焦慮、抑郁情緒的關系進行探討，以期有針對性的對產后焦慮、抑郁癥狀的高危患者進行心理干預和管理，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年1月～2016年12月高危門診產檢確診的甲狀腺功能減退孕婦719例，選取同期在產科普通門診產檢的正常孕婦548例，病例納入標準：①無其他妊娠合并癥及并發癥；②意識清醒，具有一定的閱讀能力或理解能力；③愿意配合調查。排除標準：①有精神病史或家族史；②不予配合調查，根本無法完成量表全部內容。其中甲狀腺功能減退組年齡20～46歲，平均（28.5±4.6）歲，孕周28～39周，平均（35.4±3.1）周；對照組年齡21～44歲，平均（27.3±5.2）歲，孕周28～39周，平均（34.7±4.6）周；兩組婦女的年齡、孕周等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具可比性。

1.2 方法

產檢孕婦采血前1 d正常飲食，禁食8 h以上（夜間零點～次日8點），清晨空腹促凝管采集靜脈血5 mL，保存于零下70℃冰箱進行集中檢測。用美國羅氏診斷產品有限公司（Roche，Cobas6000-e601）生產的檢測試劑，電化學發光法分別檢測如下指標：游離甲狀腺素（free thyroxine，FT4）、促甲狀腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）、甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）。所有確診甲狀腺功能減退的孕婦在內分泌科醫生的指導下進行藥物治療，懷孕期間間隔4周復查一次甲狀腺功能，根據檢查的結果進行藥物劑量調整，保證甲狀腺的功能在正常水平。

1.3 觀察指標

在征得孕婦同意后，采用問卷調查、電話回訪及門診檢查的方法收集資料，兩組產婦分別于產后1個月、3個月、6個月及12個月分別采用1量表，評價產婦的焦慮情緒、2量表篩查產后抑郁評分，3量表對產后抑郁復評，兩種量表均達到產后抑郁癥的評分標準，診斷產后抑郁癥。depression scale（HAD），（EPDS），and（PDSS）；①綜合醫院用焦慮抑郁量表（Hospital anxiety and depression scale，HADS）[3]，評定焦慮和抑郁癥狀，本量表包括焦慮和抑郁2個亞量表，分別針對焦慮（A）和抑郁（D）問題各7題。焦慮和抑郁亞量表的分值區分為：0～7分屬無癥狀，8～10分屬可疑存在，11～21分屬肯定存在，在評分時，以8分為起點，8～10分為焦慮，11分以上者進行后兩項評定。②愛丁堡產后抑郁量表（Edinburgh postpartum depression scale，EPDS）[4]，該量表共 10個條目，分別為心境、樂趣、自責、焦慮、恐懼、失眠、應付能力、悲傷、哭泣和自傷。每個條目依據癥狀嚴重程度分為 4 級，分別賦值0～3分，總分0～30分。推薦以總分為9分作為篩查PPD患者的臨界值，以總分為12分作為篩查嚴重PPD患者的臨界值，以總分≥13分為抑郁癥狀，以10～1分分為抑郁可疑，≤9分為無抑郁癥狀。③產后抑郁篩查量表（Postpartum depression screening scale，PDSS）專用于產后抑郁的篩查量表[5]，五級評分，該問卷共包含21個條目，每個條目分別賦值0～3分，總分0～63分，5～13分為輕度抑郁，14～20分為中度抑郁，≥21分為重度抑郁，>60分確診產后抑郁癥。

1.4 統計學方法

采用SPSS17.0進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，兩組間的比較采用隨機樣本t檢驗，計數資料的比較采用χ2檢驗，兩因素相關采用Pearson相關，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產后焦慮、抑郁癥狀的HAD評分及發生率比較

甲減組焦慮評分為（9.17±0.63）分，發生率41.6%，正常組為（8.24±0.18）分，發生率43.4%，兩組焦慮評分相比差異有統計學意義（t=4.27，P=0.000），但發生率比較，差異無統計學意義（χ2=3.950，P=0.139）。甲減組產后抑郁評分（24.76±4.18）分，發生率36.2%，正常組（16.94±5.26）分，發生率25.2%，兩組相比差異有統計學意義（t=8.13，P=0.006，χ2=4.602，P=0.023）。見表1、2。

2.2 兩組產婦產后4個時間點焦慮、抑郁發生率比較

對EPDS分值≥13分的孕婦，再次進行PDSS 評定，>21分為抑郁癥狀，>60分診斷產后抑郁癥。產后4個時間點焦慮癥狀發生率甲減組為11.7%（84/719）、12.4%（89/719）、10.2%（74/719）、7.2%（52/719）；正常組為14.4%（79/548）、10.6%（58/548）、10.4%（75/548）、5.3%（29/548）；抑郁癥狀發生率甲減組為：6.3%（46/719）、15.3%（110/719）、10.2%（74/719）、4.1%（30/719），正常組為3.8%（21/548）、13.1%（72/548）、3.5%（19/548）、4.7%（26/548），兩組產婦產后焦慮癥狀發生率在產后1個月、產后3個月、12個月發生率均有統計學意義（χ2=4.137、8.826、4.602，P=0.042、0.031、0.017），產后6個月無統計學差異（χ2=0.144，P=0.705）。產后抑郁癥狀的發生率在產后1個月、3個月、6個月均有統計學意義（χ2=20.145、62.921、48.177，P=0.043、0.008、0.022），產后12個月比較，差異無統計學意義（χ2=2.21，P=0.136）。見表3。

2.3 甲狀腺功能各參數與該組產婦產后EPDS評分的關系

Pearson相關分析分析甲狀腺功能減退組首次就診時甲狀腺功能各參數值與EPDS評分的關系，產后EPDS評分與FT4水平呈負相關（r=-0.693，P=0.015），與TSH值水平呈正相關（r=0.366，P=0.004），與TPO-Ab陽性與否沒有相關性（r=2.390，P=0.774）。

3 討論

隨著當下社會現代化速度的加快，無論是職場還是家庭對女性的要求日益增加，正常未孕女性中有5%的人被焦慮情緒困擾，而有5%～10%女性陷于抑郁情緒[6]，所以妊娠期及產后焦慮、抑郁情緒是埋伏在所有育齡期女性中的健康隱患之一，且不易被發現，產后焦慮、抑郁情緒如果等不到及時的疏導和心理干預，就會加重成為產后抑郁癥，產后抑郁癥的診斷主要參考以下5種以上的癥狀，且存在至少2周以上：如失眠或睡眠過度、易激惹或反應遲緩、容易疲勞、食欲改變、無意義感或罪惡感、注意力下降、有自殺想法。除此之外，還必須存在情緒抑郁和（或）興趣、快樂的喪失[7]。抑郁癥患者情緒波動較大，甚至會做出傷害自己或者他人的過激行為，消極自盡傾向也屢見不鮮[8]，自殺的成功率高達15%[9]。產后抑郁癥癥狀明顯且后果嚴重，受到大多數醫生及家庭的重視[10]，本文重點討論產后抑郁癥的前驅癥狀即產后焦慮、抑郁情緒，及其與妊娠期甲狀腺功能減退的關系。

受傳統觀念的影響，大部分認為產后抑郁癥只是發生在產后，其實在產后抑郁癥發病時絕大部分患者焦慮、抑郁情緒已經占據日常情緒的大部分，甚至部分患者在孕期及分娩時這種情緒一直存在或者加重[11]，近年來，產后抑郁癥逐漸被圍產期抑郁取代，且定義為妊娠期間或產后4周內起病，起病時間從“產后發病”改為“圍產期發病”，即“產后抑郁”應成為“圍產期抑郁”，包括產后抑郁和妊娠期間抑郁兩個階段[12]。

本研究發現，無論是正常組產婦還是合并甲狀腺功能減退的產婦，產后均有焦慮、抑郁情緒的發生，發病率分別為41.6%和43.4%，產后焦慮的發病率兩組相比差異無統計學意義，但焦慮評分有統計學意義，說明及時正常女性產后也會出現焦慮，僅程度較輕，產后抑郁的發病率甲狀腺功能減退組高于正常組，由此可以看出，甲狀腺功能減退患者抑郁情緒更重。產后焦慮、抑郁情緒的發生率在產后1個月、3個月均有差別，焦慮情緒在產后第12個月、及抑郁情緒在產后第6個月均有差異，焦慮情緒在產后6個月、抑郁情緒在產后第12個月兩組無差異，甲狀腺功能減退的產婦產后更易發生產后焦慮、產后抑郁，而且從兩組產后HAD、EDPS評分可以看出，合并甲狀腺功能減退的產婦，產后焦慮、抑郁情緒程度更重，分析原因可能為在產后第1、第3個月，部分產婦仍處在分娩帶來的疼痛的恢復階段，努力嘗試母乳喂養與產后泌乳熱、乳頭皸裂疼痛的矛盾，無論從心理上還是身體上，會影響產婦的休息和睡眠[13]，家庭角色的不適應，使得產婦們處于焦慮、抑郁情緒之中[14]，隨著時間延長，上述問題逐漸得到解決，部分產婦產后6個月重新回到工作崗位，再一次面臨角家庭、社會角色轉換，能否跟上工作節奏，照顧孩子往往不能兼得，部分能自我解脫釋放，融入新環境，但部分產婦即陷入抑郁狀態[15]，所以產后焦慮情緒無差別，但產后抑郁情緒有差別，產后12個月，孩子的成長帶來的樂趣和角色的勝任，部分產婦擺脫了焦慮情緒或抑郁情緒減輕[16]，所以兩組抑郁情緒的發生率無差別。

現代社會競爭激烈，孕產婦在強大的工作、學習的壓力下，身體、睡眠均不能得到保證[17]，產后體內激素的變化及本身合并其他疾病等都是誘發焦慮、抑郁情緒的重要因素[18]。女性妊娠后體內雌激素水平增加促發甲狀腺結合球蛋白水平增加，導致體內游離甲狀腺素濃度下降[19]，從本研究結果可以看出，體內甲狀腺素較低的孕婦患產后抑郁癥的風險明顯較高，孕期促甲狀腺激素水平與產后抑郁程度呈負相關，但游離甲狀腺素水平與產后抑郁程度呈正常相關[20]。

產后抑郁癥的發生及發展是隱匿的，應高度重視有產后抑郁高危因素的人群，在圍產期關注她們的個體特征及心理需求，不僅著重解決她們的生育問題，還要運用醫學心理學及其他相關知識消除他們的焦慮，減輕心理負擔，可有效降低產后抑郁癥的發生率[21]。

[參考文獻]

[1] 胡海萍，吳志國，吳榮琴，等.上海市閘北區孕產婦焦慮、抑郁癥狀發生率及相關因素[J].中國臨床心理學雜志，2014，22（1）：110-114.

[2] 蔣蘇梅.妊娠期甲狀腺功能減低與妊娠結局的關系分析[J].中國婦幼保健，2016，131（19）：3933-3934.

[3] 吳文源，徐俊冕.醫學心理學[M].第2版.上海：上海醫科大學出版社，1999：5.

[4] Gorman LL，Hara MW，Figueiredo B，et al. Adaptation of the structured clinical interview for DSM-IV disorders for assessing depression in women during pregnancy and post-partum across countries and cultures[J].Br J Psychiatry，2004，12（46）：172-173.

[5] 李榕，王婷婷，朱啟英.國內外3種常用產后抑郁篩查量表的比較研究[J].新疆醫科大學學報，2014，37（9）：1228-1220.

[6] Kartik K，Venkatesh，Maureen G，et al. The Relationship between parental stress and postpartum depression among adolescent mothers enrolled in a randomized controlled prevention trial[J]. Matern Child Health J，2014，18（6）：1532-1539.