補腎活血化痰調周中藥聯合西藥對PCOS不孕癥痰濕內蘊證的療效分析

聶林　王紅霞　黃素麗

[摘要] 目的 探討對多囊卵巢綜合征（PCOS）不孕癥（痰濕內蘊證）患者實施補腎活血化痰調周中藥聯合西藥治療的效果。 方法 將我院婦產科門診2015年7月～2017年1月收治的180例PCOS不孕癥（痰濕內蘊證）患者根據計算機生成的隨機數表分為西藥組和中西藥組，均給予常規西藥，后者另給予補腎活血化痰調周中藥。對比治療前后中醫證候積分、血清性激素水平、子宮內膜容受性變化，評價安全性，隨訪6個月并統計排卵率和自然妊娠率。 結果 治療后兩組中醫證候積分、卵泡生成激素（FSH）、睪酮（T）、子宮內膜螺旋動脈搏動指數（PI）、阻力指數（RI）均顯著降低（P<0.05），且中西藥組均低于西藥組（P<0.05），而雌二醇（E2）、黃體生成素（LH）、子宮內膜厚度（ET）均顯著升高（P<0.05），且中西藥組均高于西藥組（P<0.05）；中西藥組不良反應發生率與西藥組相近（P>0.05）；中西藥組排卵率和自然妊娠率均高于西藥組（P<0.05）。 結論 補腎活血化痰調周中藥聯合西藥治療PCOS不孕癥（痰濕內蘊證）患者能夠減輕癥狀，改善血清性激素水平和子宮內膜容受性，促進排卵，還可提升自然妊娠率，且并不會顯著增加不良反應。

[關鍵詞] 補腎活血化痰調周；多囊卵巢綜合征不孕癥；痰濕內蘊證；性激素；子宮內膜容受性

[中圖分類號] R285.6 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）12-0059-04

Analysis on the therapeutic effect of Tonifying the kidney， promoting blood circulation and removing phlegm regulating Chinese medicine combined with western medicine on PCOS infertility （Intrinsic Phlegm Dampness Syndrome）

NIE Lin WANG Hongxia HUANG Suli XIONG Jie

Department of Gynecology and Obstetrics， Xiaogan Women and Children's Hospital in Hubei Province， Xiaogan 432000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of Tonifying kidney， promoting blood circulation and removing phlegm regulating traditional Chinese medicine combined with western medicine for the patients with polycystic ovary syndrome （PCOS） complicated with infertility（intrinsic phlegm dampness syndrome）. Methods 180 patients with PCOS infertility （intrinsic phlegm dampness syndrome） who were admitted to the obstetrics and gynecology clinic of our hospital from July 2015 to January 2017 were divided into western medicine group and Chinese medicine and western medicine group according to computer generated random number table. All of them were given conventional western medicine. The latter was further given tonifying kidney， promoting blood circulation and removing phlegm regulating traditional Chinese medicine. Before and after treatment， changes of TCM syndrome scores， serum sex hormone levels， and endometrial receptivity were compared， and the safety was evaluated. The patients were followed up for 6 months and the ovulation rate and natural pregnancy rate were statistically analyzed. Results After treatment， the TCM syndrome scores， FSH， T， PI and RI in both groups were significantly decreased （P<0.05）， and the levels in Chinese medicine and western medicine group were all lower than those in the western medicine group（P<0.05）. Estradiol（E2）， luteinizing hormone （LH） and endometrial thickness （ET） were significantly increased （P<0.05）， and the levels in Chinese medicine and western medicine group were all higher than those in the western medicine group（P<0.05）； the incidence rate of adverse reactions in the Chinese medicine and western medicine group was similar to that in the western medicine group（P>0.05）； the ovulation rate and natural pregnancy rate in the Chinese medicine and western medicine group were higher than those in the western medicine group（P<0.05）. Conclusion Tonifying kidney，promoting blood circulation and removing phlegm regulating traditional Chinese medicine combined with western medicine in the treatment of polycystic ovary syndrome（PCOS） complicated with infertility（intrinsic phlegm dampness syndrome） can reduce symptoms， improve serum sex hormone levels and endometrial receptivity， promote ovulation， but also improve the rate of natural pregnancy， while does not significantly increase adverse reactions.

[Key words] Tonifying kidney，promoting blood circulation and removing phlegm regulating； Polycystic ovary syndrome （PCOS）； Intrinsic phlegm dampness syndrome； Sex hormones； Endometrial receptivity

多囊卵巢綜合征（Polycystic ovary syndrome，PCOS）是婦產科常見的一種內分泌及代謝異常綜合征，以月經稀發、高雄激素血癥、多毛、痤瘡和肥胖等為主要臨床表現。據統計[1]，我國育齡期女性中PCOS的發病率大約為6%～10%，容易誘發不孕，在PCOS不孕癥在所有不孕癥患者中的構成比約為75%，對我國女性的生殖健康可造成嚴重的危害。PCOS不孕癥患者常采用來曲唑促排卵治療，但是由于作用靶點單一，療效不甚理想[2]。現代中醫學家認為[3]，PCOS不孕癥患者多見濕熱內蘊證型，痰濕阻滯、氣血瘀滯、肝腎虧虛、肝經濕熱等均是此類中醫證型患者常見的中醫病因。鑒于此，本研究特篩選孝感市婦幼保健院180例患者展開分組對照試驗，重點探討補腎活血化痰調周法對濕熱內蘊證型患者的治療作用，以期為臨床治療提供一種行之有效、安全可靠的方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經孝感市婦幼保健院醫院倫理委員會審批通過后將孝感市婦幼保健院婦產科門診2015年7月～2017年1月收治的180例PCOS不孕癥（痰濕內蘊證）患者根據計算機生成的隨機數表分為西藥組和中西藥組。西藥組90例患者年齡22～35歲，平均（28.5±2.7）歲，PCOS病程3～12年，平均（6.7±2.1）年，不孕癥病程1～10年，平均（4.2±1.2）年，體質量指數25.7～29.4 kg/m2，平均（27.5±1.4）kg/m2；中西藥組90例患者年齡22～35歲，平均（28.3±2.5）歲，PCOS病程3～12年，平均（6.5±2.2）年，不孕癥病程1～10年，平均（4.4±1.3）年，體質量指數25.8～29.6 kg/m2，平均（27.7±1.5）kg/m2。組間臨床資料經對比，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標準

納入標準：均符合《多囊卵巢綜合征的診斷和治療專家共識》中PCOS[4]、《現代婦科學》中不孕癥[5]、《中醫病證診斷療效標準》中痰濕內蘊證、不孕癥的診斷標準[6]，有強烈的自然妊娠愿望，且夫妻雙方均知情同意；排除標準：合并其他類型婦科疾病者，如陰道炎、卵巢癌、子宮內膜癌等，存在嚴重內科疾病或臟器功能障礙者，如腎衰竭、心力衰竭、風心病等，合并精神障礙者，如焦慮癥、抑郁癥、躁郁癥等，生殖道畸形等，甲狀腺、腎上腺等內分泌疾病，3個月內使用過激素治療，對本研究所用藥物的成分過敏者；拒絕簽署同意書者。

1.3 方法

西藥組：來曲唑（Novartis Pharma Schweiz AG，注冊證號H20090304，規格：2.5 mg），從月經開始第5天口服，劑量為2.5～5.0 mg，每天1次，連用5 d為1個周期，自下次月經開始第5天再次開始服藥，共持續治療6個周期。

中西藥組：在西藥組治療的基礎上采用補腎活血化痰調周法治療，中藥組方：當歸、杜仲、續斷、菟絲子、薏苡仁各15 g，赤芍藥、山藥、山茱萸、半夏、桃仁、紅花、瓜蔞各10 g，柴胡、陳皮各6 g，若肝郁，則需加用郁金、延胡索、川楝子各10 g；若脾虛，則加用黨參、茯苓、白術各10 g；若濕熱，則需加用車前子、茵陳各15 g，黃柏、澤瀉各10 g；若腎陽虛，則加用淫羊藿、仙茅、巴戟天各10 g；若腎陰虛，則加用生地黃15 g，麥門冬10 g。每天1劑，水煎至250 mL倒出藥汁，再次水煎至250 mL，將2次藥汁混合均勻后早晚分服，250 mL/次，從月經開始第5天口服，連續服藥至下個月經來潮前為1個周期，共持續治療6個周期。

1.4 觀察指標

（1）對比治療前后中醫證候積分：借助《中藥新藥臨床研究指導原則》對中醫證候進行積分[7]，主癥包括月經紊亂、經量少且暗紅，形體肥胖，四肢多毛，越接近6分表示癥狀越嚴重；次癥包括面部痤瘡、舌紅苔厚、脈滑數、便秘，越接近3分表示癥狀越嚴重，每項主癥與次癥積分總和記為中醫證候積分，以治療后積分降低表示癥狀減輕。

（2）對比治療前后在月經后7 d血清性激素水平變化：包括卵泡生成激素（Follicle-stimulating hormone，FSH）、睪酮（Testosterone，T）、雌二醇（Estradiol，E2）、黃體生成素（Luteinizing hormone，LH），空腹抽取靜脈血5 mL，3000 r/min轉速離心分離10 min，其中離心半徑為3 cm，取上清液利用貝克曼AU5800型全自動生化分析儀和配套試劑盒檢測上述性激素水平，所用方法均為免疫化學發光法。

（3）對比治療前后在月經后7 d子宮內膜容受性變化：包括子宮內膜厚度（Endometrium thickness，ET）、子宮內膜螺旋動脈搏動指數（Pulsation index，PI）、阻力指數（Resistance index，RI），其中PI為收縮期峰值與舒張末期血流速度的差值和空間最大血流速度的時間平均值的比值，RI為收縮期峰值與舒張末期血流速度的差值與收縮期峰值血流速度的比值。

（4）對比不良反應。

（5）隨訪6個月，統計并對比排卵率和自然妊娠率。其中排卵率為監測到正常排卵的周期數占總月經周期數的比值。

1.5 統計學方法

采用SPSS19.0軟件完成統計學分析，計量資料用（x±s）的形式表示，采用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組中醫證候積分比較

治療前兩組中醫證候積分相近（P>0.05），治療后均顯著降低（P<0.05），且中西藥組顯著低于西藥組（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組血清性激素水平比較

治療前兩組血清FSH、T、E2、LH水平均相近（P>0.05），治療后兩組FSH、T均顯著降低（P<0.05），且中西藥組均低于西藥組（P<0.05），而E2、LH均顯著升高（P<0.05），且中西藥組均高于西藥組（P<0.05）。見表2。2.3 兩組子宮內膜容受性比較

治療前兩組ET、PI、RI均相近（P>0.05），治療后兩組ET均顯著升高（P<0.05），且中西藥組高于西藥組（P<0.05），而PI、RI均顯著降低（P<0.05），且中西藥組均低于西藥組（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組不良反應評價

中西藥組治療期間有2例頭痛、1例惡心、1例腹瀉，不良反應發生率為4.44%（4/90）；西藥組治療期間有1例頭痛、1例惡心，不良反應發生率為2.22%（2/90）。兩組不良反應發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.690，P=0.406）。兩組所有出現不良反應的患者癥狀均輕微，且均為經過任何特殊處理，自行好轉，均未影響正常的治療進程。

2.5 兩組排卵率和自然妊娠率比較

中西藥組排卵率和自然妊娠率均高于西藥組（P<0.05）。見表4。

3 討論

PCOS可導致排卵功能紊亂甚或喪失，發病原因和機制均較為復雜。既往研究認為[8]，PCOS不孕癥的主要病因包括家族遺傳、腫瘤壞死因子基因突變、胰島素受體底物-1基因突變、雄激素受體基因突變等，但是具體的發病機制尚未完全闡述清楚。另有研究表明[9]，PCOS不孕癥患者中血清性激素水平均出現不同程度的異常，其中血清FSH、T均顯著升高，而E2、LH均異常降低。FSH主要有垂體前葉嗜堿性細胞分泌，能夠刺激生殖細胞的成熟，維持和促進卵泡的正常發育，但是其水平一旦升高將會導致卵泡無法正常發育，影響妊娠；T主要有卵巢分泌，PCOS不孕癥患者卵巢功能也存在明顯的異常，也是導致無法正常妊娠的重要原因；E2主要有卵巢成熟濾泡分泌，有助于維持女性性器官的正常功能；LH主要由腺垂體細胞分泌，能夠促進膽固醇轉化為性激素，也是維持正常生育功能的重要因子[10]。另據國外Kuribayashi Y等研究表明[11]，PCOS不孕癥患者子宮內膜容受性較差，應當作為臨床治療的重點。因此，在PCOS不孕癥患者治療中，除了促排卵，還需要積極改善血清性激素水平和子宮內膜容受性才能提高自然妊娠率。

來曲唑屬于第三代芳香化酶抑制劑，能夠阻斷雄激素轉化為雌激素的生理過程，有助于促使卵泡生長發育，常被用于對氯米芬抵抗的PCOS不孕癥患者中。來曲唑的作用途徑主要有以下兩點，其一是通過中樞作用，在垂體和下丘腦降低雌激素水平，解除負反饋，促使FSH釋放；其二是通過外周作用，促使卵泡發育，擴大FSH效應，改善T、E2和LH的水平及功能[12]。但是單獨使用該藥物對部分PCOS不孕癥患者的療效并不理想。本研究中西藥組治療后血清性激素水平和子宮內膜容受性指標均較治療前有所改善，但是改善效果仍不甚滿意；西藥組排卵率和自然妊娠率分別為89.22%，44.44%，仍存在較大的提升空間，提示對PCOS不孕癥患者單獨應用來曲唑的療效并不理想，證實對此類患者治療方案積極進行改善的必要性和重要性。

本研究中，中西藥組治療后血清FSH、T、E2和LH水平均較治療前和西藥組治療后顯著改善，子宮內膜容受性指標也均明顯優于本組治療前和西藥組治療后，提示在來曲唑的基礎上聯合補腎活血化痰調周中藥能夠顯著改善PCOS不孕癥（痰濕內蘊證）患者的性激素水平和子宮內膜容受性；中西藥組排卵率和自然妊娠率分別為95.48%和68.89%，分別高于西藥組的89.22%和44.44%，提示在PCOS不孕癥患者來曲唑治療的基礎上聯合補腎活血化痰調周中藥能夠顯著提升排卵率和自然妊娠率。祖國醫學認為，PCOS不孕癥可以歸屬于“不孕癥”、“崩漏”等范疇，肝腎虧虛、脾虛濕盛、痰凝內阻、肝郁痰凝等均是該病的中醫病因[13]。《素問·上古天真論》中指出“女子七歲腎氣盛，齒更發長……月事以時下，故有子……太沖脈衰少，天葵竭……故形壞而無子也”，提示補腎活血是治療女子不孕癥的重要方向；另《丹溪心法》中有語“若是肥盛婦人……經水不調，不能成胎……宜行濕燥痰……”，可知育齡期婦女肥胖可導致月經不調，難以妊娠，應當化痰調周。因此本研究特采用補腎活血化痰調周中藥對PCOS不孕癥（痰熱內蘊證）患者施治。方中以續斷、菟絲子為君藥，續斷補肝益腎、固經止崩，菟絲子補精益腎、溫陽止瀉，共奏溫腎補陽之功；臣以赤芍藥、桃仁、紅花、柴胡活血理氣，以薏苡仁、半夏、瓜蔞、陳皮祛痰除濕；佐以山藥、當歸滋陰補腎、養血填精，山茱萸、杜仲補腎益精，溫腎助陽，且溫而不燥、補而不峻，終達陰陽調和之意。本方以補腎活血化痰為基石，參合補腎調周、辨證施治之法，遵循藥物合用、相互接濟之理論，共達補腎活血、化痰祛濕、溫陽調周之功效，順勢而為，促使胞宮規律溢滿并成熟排出，則受孕為必然也[14-15]。現代藥理研究證實[16]，續斷和菟絲子均具有刺激素樣生物活性，能夠調節下丘腦-垂體-卵巢軸以改善性激素水平；紅花、桃仁可改善子宮和卵巢的生理功能，還可改善局部微循環，為受精卵著床及發育創造有利的條件；山藥、當歸可促使卵泡破裂，改善子宮內膜容受性，促進排卵和自然妊娠。由此可知，補腎活血化痰調周中藥可改善PCOS不孕癥（痰濕內蘊證）患者性激素水平和子宮內膜容受性，促進排卵和妊娠。

此外，本研究還發現，中西藥組與西藥組不良反應發生率相近，提示在來曲唑治療的基礎上聯用補腎活血化痰調周中藥并不會增加不良反應的發生風險。綜上，建議在來曲唑治療的同時對PCOS不孕癥（痰濕內蘊證）患者聯用補腎活血化痰調周中藥治療，以便協同發揮中西藥對血清性激素、子宮內膜容受性的改善作用，增強促排卵效果，提升排卵率和自然妊娠率，并且該方案與單獨應用來曲唑治療方案相比較并不會增加不良反應的發生風險，不失為一種行之有效、安全可靠的療法。

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（收稿日期：2018-01-07）