某三甲醫院6637株醫院感染病原菌分布及耐藥性分析

初瑞雪　劉信成　孟衛東

[摘要] 目的 探討醫院感染病原菌的分布及耐藥情況，為臨床合理用藥提供依據。 方法 收集本院2016年1月～2017年9月分離的6637株病原菌，對標本來源、病原菌分布和耐藥性進行分析。采用WHONET5.4軟件對數據進行統計分析。 結果 病原菌分離陽性率高的標本是痰液（62.80%）；6637株病原菌中，革蘭陰性菌4230株，占63.73%；革蘭陽性菌2166株，占32.64%；真菌241株，占3.63%；前5位病原菌依次為：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎鏈球菌。革蘭陰性菌對碳青霉烯類及哌拉西林/他唑巴坦敏感性較高（>80%），對其他藥物表現出強耐藥、多耐藥、泛耐藥；革蘭陽性菌未發現耐萬古霉素、利奈唑胺和替加環素的菌株；真菌對氟胞嘧啶敏感，對其他藥物存在耐藥，未發現高耐藥菌株。 結論 該院呼吸道標本是病原菌分離的主要標本；革蘭陰性菌為主要致病菌，大腸埃希菌是醫院感染優勢菌株；各病原菌存在不同程度耐藥，甚至強耐藥、多耐藥、泛耐藥，臨床應重視細菌耐藥檢測，根據藥敏試驗結果合理用藥，控制耐藥菌發展，防止醫院感染發生。

[關鍵詞] 醫院感染；病原菌；分布；耐藥性

[中圖分類號] R446.5 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）12-0116-04

Distribution and drug resistance analysis of 6637 strains of nosocomial infection in a three class A hospital

CHU Ruixue1 LIU Xincheng2 MENG Weidong1 ZHANG Shiying3 ZHANG Yunping4

1.Clinical Laboratory， Liaocheng Peoples Hospital in Shangdong Province， Liaocheng 252000， China； 2.Clinical Laboratory， Liaocheng Jiangbei Shuicheng Tourist Resort Lake West Street Office Community Health Service Center in Shangdong Province， Liaocheng 252000， China； 3.Institute for Communicable Disease Control and Prevention Center for Disease Control and Prevention of Liaocheng in Shangdong Province， Liaocheng 252000， China； 4.Department of Dermatology， Liaocheng People's Hospital in Shangdong Province， Liaocheng 252000， China

[Abstract] Objective To investigate the distribution and drug resistance characteristics of pathogenic bacteria in nosocomial infection cases so as to provide the basis for clinical rational drug use. Methods 6637 strains of pathogenic bacteria isolated from January 2016 to September 2017 were collected， and the source of the specimens， distribution of pathogenic bacteria and drug resistance were analyzed. WHONET5.4 software was used to analyze the data. Results The specimen with high positive rate of isolation of pathogenic bacteria was sputum（62.80%）. Among 6637 strains of pathogenic bacteria， there were 4230 strains of Gram-negative bacteria， accounting for 63.73%， 2166 strains of Gram-positive bacteria， accounting for 32.64%， and 241 strains of fungus， accounting for 3.63%. The top 5 pathogens were Escherichia coli， Staphylococcus aureus， Pseudomonas aeruginosa， Acinetobacter Bauman and Streptococcus pneumonia successively. Gram-negative bacteria were highly sensitive to carbapenems and piperacillin/tazobactam（>80%）， and showed strong resistance， multidrug resistance or pan resistance to other drugs. No strain of gram-positive cocci was found resistant to vancomycin， linezolid， and tetracycline. Fungi were sensitive to fluorine cytosine， and resistant to other drugs， and no high drug resistant strain was found. Conclusion The respiratory specimens in the hospital are the main specimens after the isolation of pathogenic bacteria. Gram-negative bacteria are the main pathogenic bacteria， and Escherichia coli is the dominant strain of nosocomial infection. The pathogenic bacteria are resistant to different degrees， and even show strong resistance， multidrug resistance or pan-drug resistance. Clinical attention should be paid to the detection of bacterial resistance， to the rational use of drug according to the results of drug sensitivity test， to the control of the development of drug-resistant bacteria and to the prevention of the occurrence of nosocomial infection.

[Key words] Nosocomial infection； Pathogenic bacteria； Distribution； Drug resistance

醫院感染是患者、醫護及陪護人員在醫療單位內因感染病原菌獲得的感染性疾病，是臨床醫學面臨的一個難題，日益受到重視的公共衛生問題[1]，大量抗菌藥物的臨床應用，造成病原菌的多藥耐藥，給醫院感染的治療方法和控制原則帶來新的困難和挑戰，越發受到醫院的高度重視[2，3]。及時準確地掌握本院病原菌的分布及耐藥情況，有利于指導臨床合理使用抗菌藥物，有效減少耐藥菌及多藥耐藥菌的出現，防止醫院感染的發生。本文回顧性收集本院2016年1月～2017年9月分離的6637株病原菌分布、耐藥性及標本種類進行統計分析，為臨床合理用藥、防止醫院感染提供依據，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料來源

收集2016年1月～2017年9月本院分離的所有病原菌，剔除重復菌株，獲取病原菌6637株。

1.2 方法

血瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板、巧克力瓊脂平板、水解酪蛋白瓊脂平板均購自廣州迪景科技有限公司。細菌培養、分離和鑒定嚴格按全國臨床檢驗操作規程（第2版）操作，采用法國生物梅里埃公司VITEK-2 Compact細菌鑒定與藥敏系統進行細菌鑒定和藥敏試驗，依照2011年美國臨床實驗室標準化協會（CLSL）標準判斷結果。

1.3 質控菌株

大腸埃希菌ATCC25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、金黃色葡萄球菌ATCC25923、銅綠假單胞菌ATCC27853、肺炎鏈球菌ATCC49619，質控菌株均購自美國標準生物品收藏中心。

1.4 統計學處理

采用WHONET5.4軟件進行統計分析，以SPSS 17.0軟件分析菌株的臨床分布和耐藥性，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 分離病原菌標本構成

病原菌主要來源于痰液，其次為分泌物及引流液、血培養，見表1。

2.2 病原菌分布

分離病原菌以革蘭陰性菌為主要病原菌（63.73%），革蘭陽性菌為32.64%，真菌為3.63%。見表2。

2.3 革蘭陰性菌耐藥情況

革蘭陰性菌對碳青霉烯類藥物及哌拉西林/他唑巴坦保持高度敏感性（>80%），對其他抗菌藥物存在不同程度耐藥，特別是青霉素類（>99%）強耐藥。見表3。

2.4 革蘭陽性菌耐藥情況

未發現耐萬古霉素、利奈唑胺和替加環素的菌株。見表4。

2.5 真菌耐藥情況

對氟胞嘧啶敏感，對其他藥物存在耐藥，未發現高耐藥菌株。見表5。

3 討論

本院分離6637株病原菌，革蘭陰性菌4230株（63.73%），革蘭陽性菌2166株（32.64%），真菌241株（3.63%）。革蘭陰性菌為本院主要條件致病菌，與國內相關報道[4-10]一致。大腸埃希菌為優勢菌株，同文獻[4-7，10]報道一致，與文獻[8，9]有所差異。分離前5位的病原菌依次為：大腸埃希菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎鏈球菌，與文獻[4-10]報道存在差異，說明病原菌存在地區差異性。醫院感染病原菌的種類隨著抗菌藥物的種類、治療方法、診斷技術的發展而變化[9]。近幾年，醫院感染病原菌中真菌分離率的報道不盡相同[6-10]，我院真菌分離率為3.63%，與尹光昕等[8]報道的2.5%基本一致，遠低于李顯彬等[9]報道的30.40%。真菌是人體正常寄生菌，大多引起內源性感染，抗菌藥物的大量應用、機體免疫功能或防御能力下降，致其大量繁殖，改變生長形式，侵入細胞引起真菌感染[6，11]。病原菌分離陽性標本以痰液為主，其次為分泌物及引流液、血培養、尿液，與文獻[4-7]報道基本一致。痰液標本達62.80%，說明本院患者呼吸道感染情況嚴重，需要加強管理，控制醫院感染的發生。我院為綜合性醫院，重癥監護、感染、燒傷、腫瘤、血液等科室的患者免疫力低下，容易被感染。有創檢查及侵襲性操作、抗生素的濫用，引起醫院感染的發生，導致分泌物及引流液、血培養、尿液陽性標本增加。

醫院感染的主要病原菌多為條件致病菌，由于抗菌藥物的不斷更新、大量使用甚至濫用，導致人體正常寄生菌產生耐藥，引起疾病。病原菌耐藥主要通過：產生滅活酶或鈍化酶破壞抗菌藥物活性；影響細胞膜通透性，阻礙抗菌藥物進入；加快細菌主動外排作用，排出菌體內抗菌藥物；改變抗菌藥物作用靶點[4]等途徑實現。本調查研究顯示大腸埃希菌對碳青霉烯類藥物、哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦保持較高敏感性（>88%），與文獻[5，7]報道相近，對青霉素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、頭孢類、磺胺類藥物存在不同程度耐藥且多藥耐藥，特別是青霉素類幾乎全耐藥（>99%），與文獻[5，7]報道一致。非發酵革蘭陰性菌是醫院感染的主要條件致病菌，對常用抗菌藥物表現為較強耐藥、多耐藥、泛耐藥甚至全耐藥[12]。本院分離的非發酵菌為銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌。銅綠假單胞菌耐藥性高于大腸埃希菌，對碳青霉烯類、哌拉西林/他唑巴坦和和頭孢哌酮/舒巴坦有較高敏感性（>81%），對青霉素類、頭孢曲松、磺胺類及氨芐西林/舒巴坦高度耐藥（>98%）。鮑曼不動桿菌是一種廣泛分布于醫院環境中，易定植于患者皮膚、口腔、結膜、呼吸道、胃腸道及泌尿生殖道的條件致病菌，本研究顯示鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類及哌拉西林/他唑巴坦較敏感（>80%），對其他類抗菌藥物表現出強耐藥、多耐藥、泛耐藥特性，同文獻[5，7，8，10]報道一致。鮑曼不動桿菌耐藥機制復雜，給臨床治療帶來難題，有“超級細菌”之稱的鮑曼不動桿菌產生耐藥菌株的腸桿菌科已經成為日益嚴重的公共衛生危機[13，14]。革蘭陽性菌以金黃色葡萄球菌（10.67%）和肺炎鏈球菌（10.32%）為主，肺炎鏈球菌首次進入主要致病菌前5位，與文獻[4-7，10，15-20]報道存在差異，與各地用藥習慣及環境差異有重要關系。表4顯示，金黃色葡萄球菌對青霉素、紅霉素嚴重耐藥（>83%），對萬古霉素、利奈唑胺和替加環素敏感。該菌易引起呼吸道及傷口感染，可通過空氣傳播[15]，其對青霉素耐藥主要是改變青霉素結合蛋白，誘發該菌對β-內酰胺類藥物耐藥[16]。肺炎鏈球菌是呼吸道主要致病菌之一，對環丙沙星、莫西沙星、左氧氟沙星和氨芐西林/舒巴坦較敏感，未發現對萬古霉素、利奈唑胺和替加環素耐藥菌株，與文獻[5，7，10，16]報道一致，國內已有對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的報道[17]。臨床應加強管理，合理使用萬古霉素、利奈唑胺和替加環素，不能將其作為預防和常規治療葡萄球菌屬細菌感染的首選藥物，避免耐藥菌株出現。真菌對氟胞嘧啶敏感，對其他抗菌藥物存在耐藥，未發現強耐藥菌株。真菌耐藥主要是由于抗菌藥物的不合理使用，加上我院腫瘤、血液病和自身免疫性疾病患者較多，很多重癥患者年齡大，基礎疾病多，糖皮質激素大量使用，使患者免疫功能紊亂，抵抗力降低，增加了真菌感染機會。真菌耐藥的發生使得真菌感染情況愈發嚴峻，臨床醫生應高度重視。

病原菌耐藥性的產生與其存在諸多耐藥基因及抗菌藥物的廣泛使用密切相關，新藥的研發總是滯后于抗生素耐藥的產生，臨床醫生應根據藥敏試驗結果合理選用抗生素，以免耐藥菌通過轉化、傳導、結合、轉移等方式傳遞，造成耐藥菌株流行[18，19]，引發醫院感染。病原菌的分離、培養和藥敏試驗有利于臨床醫生及時了解醫院感染病原菌分布特點和耐藥性狀況，有助于醫院感染的控制和抗菌藥物的合理使用[20]，在感染治療過程中嚴格規范合理使用抗菌藥物，是避免細菌耐藥、提高療效的重要因素[4]。預防細菌耐藥、控制醫院感染還需要各社會團體、政府機構的共同參與，嚴格執行消毒隔離及手衛生制度，控制交叉感染，預防醫院感染暴發。

[參考文獻]

[1] Kurutkan MN，Kara O，Eraslan IH. An implementation on the social cost hospital acquired infections[J].Int J Clin Exp Med，2015，8（3）：4433-4445.

[2] Fussen R，Lemmen S，Prevention of transmission of multidrug-resistant bacteria[J].Internist（Berl），2015，56（11）：1246-1254.

[3] Bassetti M，De Waele JJ，Eggimann P，et al.Preventive and therapeutic strategies in eritically ill patients with highly resistant bacteria[J].Intensive Care Med，2015，41（5）：776-795.

[4] 韓穎，王雅妹，張新穎，等. 某三甲醫院2014年～2016年主要致病菌耐藥趨勢分析與預防控制研究[J].中華醫院感染學雜志，2017，27（15）：3419-3422.

[5] 程然，靖杰，伍勇，等. 2015年湘雅三醫院臨床分離病原菌分布的特點及耐藥性分析[J].實用預防醫學，2017， 24（1）：109-113.

[6] 潘紅平，儲從家，陳麗紅，等. 某綜合醫院醫院感染病原菌臨床分布及耐藥情況[J]. 中國感染控制雜志，2017， 16（3）：225-228.

[7] 劉智勇，張波，吳昊，等. 2014年某院主要病原菌分布及耐藥監測分析[J]. 檢驗醫學與臨床，2016，13（9）：1233-1236.

[8] 尹光昕，曹子晶，舒東嬌，等. 2016年哈爾濱市醫院感染病原菌菌群特點及構成分析[J].中華醫院感染學雜志，2017，27（23）：5285-5304.

[9] 李顯彬，李春香，孟令玉，等. 某院2011～2015年醫院感染病原菌分布及耐藥性[J].中國感染控制雜志，2017， 16（1）：66-99.

[10] 張偉，商安全，孫莉，等. 2014～2015年焦作市某醫院1286株常見病原菌分布及耐藥分析[J]. 現代預防醫學，2017，44（2）：366-369.

[11] 黃倩倩，朱小東，王萍，等. 2012～2014年醫院感染主要病原菌耐藥趨勢分析[J]. 中華醫院感染學雜志，2015， 25（21）：4834-4837.

[12] 佘鵬飛，陳麗華，鄒雅如，等. 2013年長沙湘雅三醫院病原菌分布特點及耐藥性分析[J]. 中國抗生素雜志，2015，40（6）：445-450.

[13] Asahara T，Takahashi A，Yuki N，et al. Protective effect of a synbiotic against multidrug-resistant Acinetobacter baumannii in a murine infection model[J]. Antimicrob Agents Chemother，2016，60（5）：3041-3050.

[14] Mathers AJ，Peirano G，Pitout JD. The role of epidemic resistance plasmids and internationan high-risk clones in the spread of multidrug-resistant Enterobacteriaceae[J]. Clin Mi-Crobiol Rew，2015，28（3）：565-591.

[15] 王磊，宋立強，徐修禮，等. 綜合性醫院ICU常見病原菌的分布及耐藥性分析[J]. 中華醫院感染學雜志，2013， 23（9）：2194-2196.

[16] 黃梅，袁云華，馬莉，等. 某院2011～2015年病原菌分布及耐藥趨勢分析[J]. 西部醫學，2017，29（11）：1594-1598.

[17] 胡付品，朱德妹，汪復，等. 2013年中國CHINET 細菌耐藥性監測[J]. 中國感染與化療雜志，2014，14（5）：364-374.

[18] De Bus L，Coessens G，Boelens J，et al. Microbial etiology and antimirobial resistance in health care-associated versus community-acquired and hospital-acquired bloodstream infection in a tertiary care hospital[J]. Diagn Microbiol Infect Dis，2013，77（4）：341-345.

[19] Bhatt P，Tandel K，Singh A，et al. Species distribution and antimicrobial resistance pattern of coagulase-negative staphylococci at a tertiary care centre[J]. Med J Armed Forces India，2016，72（1）：71-74.

[20] 朱潔品，降凡境. 2013～2015年徐州市第一人民醫院病原菌的分布和耐藥性分析[J]. 現代藥物與臨床，2016， 31（12）：2052-2056.

（收稿日期：2018-01-30）