基于CT分型方法的兒童肺結核臨床特征分析

王巖 趙順英 于彤 張宏 劉志敏 孫記航 曾津津 彭蕓

結核病是全球第九大死因[1]，尤其在發展中國家更為突出。兒童結核病近幾年有增多趨勢。兒童因為自身免疫防御系統發育不完善，已然成為這種疾病復燃的高危人群之一。2017 年WHO報告的2016年全球結核病新發患者630萬例，其中兒童(15歲以下)占6.9%[1]。兒童感染結核分枝桿菌后，不僅有較高的風險發展為肺結核[2]，而且有肺外播散和死亡的危險[3]。筆者對734例肺結核患兒的臨床資料及CT特征進行分析，旨在探討兒童肺結核的常見類型、發病特點及胸部CT特征，為兒童肺結核的診斷提供依據。

資料和方法

1.資料收集：回顧性分析首都醫科大學附屬北京兒童醫院2006年7月至2014年12月經臨床診斷并確診為肺結核的734例患兒的臨床資料(包括年齡、性別、臨床表現、疫苗接種史、接觸史及實驗室檢查等)。其中，男470例(64.0%)，女264例(36.0%)；年齡最大18歲，最小18 d，中位年齡5.2(四分位數：1.8，10.10)歲。

2.納入標準：(1)臨床診斷或確診為肺結核患兒；(2)具有胸部CT檢查資料。臨床診斷參照《兒童肺結核的臨床診斷標準和治療方案(試行)》[4]。

3.CT掃描：胸部CT掃描使用美國GE公司生產的64排Discovery HDCT 750寶石CT掃描儀及Lightspeed VCT 64排CT掃描儀?；純翰捎醚雠P位，檢查范圍從胸廓入口至肺底層面，對于<5歲及不配合的患兒，掃描前給予口服鎮靜藥，濃度為10%的水合氯醛0.5 ml/kg，待其安靜入睡后掃描。掃描儀參數設置：管電壓120 kV，應用ATCM(自動管電流調節技術)自動調節管電流；根據年齡設置噪聲指數(noise index，NI)，0～12個月預設NI值為11，1～3歲預設NI值為13，4～6歲預設NI值為15，7～17歲預設NI值為17；管電流自動調節范圍為 10～350 mA；轉速為0.8 s，螺距為1.375，矩陣512×512，采集層厚5.0 mm，所得到的原始數據重建為30%自適應迭代重建算法圖像或經濾過反向投影技術重建圖像。

4.圖像分析：由2名資深的兒科放射學醫師和兒童呼吸醫師對研究對象胸部CT掃描圖像采用盲法進行閱片分析，參照《WS 288—2017 肺結核診斷》進行分類總結，包括原發性肺結核，血行播散性肺結核，繼發性肺結核，氣管、支氣管結核，結核性胸膜炎，并逐一和臨床資料進行對照，以確定最終分型。意見不同時，進一步共同閱片以統一意見或請高級醫師協助診斷。

5.統計學處理：應用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計數資料以“率(%)”表示，組間差異采用卡方檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1. 基本情況：734例患兒臨床主要表現為發熱、咳嗽，部分伴有氣促、呼吸困難、胸悶、喘息等；卡介苗接種者574例(78.2%)、未接種者113例(15.4%)、接種不詳者47例(6.4%)；有明確的與活動性結核病患者接觸史者236例(32.2%)、無接觸史者497例(67.7%)、接觸史不詳者1例(0.1%)；病原學檢查陽性者159例(21.7%)，其中實驗室檢查陽性者60例(8.2%)， 包括抗酸染色陽性49例(6.7%)、細菌培養陽性11例(1.5%)；活檢確診99例(13.5%)，其中纖維支氣管鏡病灶活檢確診81例(11.0%)，組織活檢確診18例(2.5%)。

2.肺結核CT類型分布：根據納入患兒年齡將其分為6組進行CT類型的分類總結，分別為<28 d、28～ d、1～歲、3～歲、7～歲、14～18歲組。先天性肺結核患兒7例，包括<28 d組1例、28～ d組6例；單純繼發性肺結核患兒3例，包括7～歲組1例，14～18歲組2例；此二型肺結核患兒例數較少，故單獨描述分析。氣管、支氣管結核與原發性肺結核常并發，故一并統計。724例肺結核患兒各年齡組肺結核類型分布情況見表1，分析顯示，不同年齡組患兒肺結核CT類型分布差異有統計學意義(χ2=163.08，P<0.01)，3歲以下嬰幼兒以原發性肺結核和氣管、支氣管結核多見(189例，26.1%)， 7～14歲青春期兒童以結核性胸膜炎多見(94例，13.0%)。各個年齡段患兒常患有2種及以上類型肺結核，見圖1～6。

3.并發肺外結核情況：734例肺結核患兒中，同時并發肺外結核者316例(43.1%)，各年齡組患兒并發不同肺外結核分布情況差異有統計學意義(χ2=56.96，P<0.01)，見表2。如圖3～6顯示肺內多發類型肺結核同時伴有結核性腦膜腦炎。

表1 肺結核CT類型在不同年齡組患兒中的分布情況

注表中括號外數值為“患兒例數”，括號內數值為“構成比(%)”；a：CT表現包括結核5種分類中的2種及以上類型

圖1，2 患者，男，15個月。發熱咳嗽10 d，確診為原發性肺結核、結核性胸膜炎、支氣管結核。圖1為肺窗，圖2為縱隔窗；可見左肺體積小，其內見不規則團塊狀影伴點條形鈣化，左側肺門淋巴結增大伴鈣化，左側胸腔積液 圖3～6 患者，男，2歲。間斷發熱2個月，抽搐2 d，確診為原發性肺結核、支氣管結核、血行播散性肺結核、結核性胸膜炎、結核性腦膜腦炎。圖3，4分別為CT掃描肺窗及縱隔窗，可見左肺體積小，大片實變影，左肺支氣管迂曲、管腔不規則變窄，右肺多發小粟粒狀影，雙側胸膜不規則增厚，左肺門及縱隔淋巴結腫大，左肺病灶及縱隔淋巴結多發鈣化；圖5，6為MR軸面及矢狀面T1WI增強掃描，顯示雙側大腦半球、基底節、丘腦、腦干及小腦半球多發粟粒狀結節灶及環形強化灶

并發肺外結核種類28～d組1～歲組3～歲組7～歲組14～18歲組合計結核性腦膜炎23(7.3) 37(11.7)21(6.7) 25(7.9)3(0.9)109(34.5)播散累及2個及以上器官或組織29(9.2) 25(7.9) 13(4.1) 31(9.8)5(1.6)103(32.6)腹腔結核3(0.9)7(2.3)8(2.5)29(9.2)8(2.5)55(17.4)骨關節結核0(0.0)13(4.1) 9(2.9)9(2.9)0(0.0)31(9.9)其他a3(0.9)7(2.2)1(0.3)4(1.3)3(0.9)18(5.6)合計58(18.3)89(28.2)52(16.5)98(31.1)19(5.9) 316(100.0)

注表中括號外數值為“患兒例數”，括號內數值為“構成比(%)”；a：包括結核性心包炎、結核性風濕病、腋窩淋巴結結核等

3.并發其他疾病情況：肺結核患兒并發其他疾病或患有基礎疾病者192例(26.2%)，其中，以結核以外的其他感染(68例，9.3%)及心臟疾病(52例，7.1%)最多見，部分為免疫疾病患者(27例，3.7%)及腫瘤血液疾病化療過程中患者(17例，2.3%)；并發過敏和結締組織疾病者9例(1.2%)，并發其他疾病者19例(2.6%)。

討 論

本次研究對象中僅有159例(21.7%)經病原學檢測確診，說明兒童肺結核的確診相對較困難，主要因為兒童原發病灶排菌量少，患兒多無痰或不會咳痰，痰標本收集困難，難以行細菌學檢查[5]。因此，只能依靠臨床診斷對患兒進行抗結核藥物治療，而大多數患兒抗結核藥物治療有效。所以，兒童肺結核發病率高，確診率低，其臨床診斷更應該依靠臨床表現及影像學表現綜合分析。

報道顯示，兒童肺結核進展的風險有年齡特異性，嬰兒(<12個月)風險最高，2歲前的原發感染常在12個月內進展為結核病，5～10歲的進展風險最低，青春期則再次升高[6-8]。本次研究顯示，3歲以下嬰幼兒以原發性肺結核，氣管、支氣管結核多見， 7～14歲青春期兒童以結核性胸膜炎多見，原發性肺結核和氣管、支氣管結核次之，同時具有2種及以上類型結核在各個年齡組發病率也較高，這也是兒童肺結核的一個影像學特點。兒童由于其不同年齡階段的免疫狀況有所差異[9]，導致了不同年齡階段的影像學征象與表現有差異。嬰幼兒自身免疫系統發育不完善，容易受到結核分枝桿菌的侵襲和感染，CT征象與表現也與成年人有很大不同，以原發性肺結核和氣管、支氣管結核最為多見，且2種類型常并發，淋巴結腫大被認為是兒童肺結核的影像學特異征象[8]。本次研究對象診斷為原發性肺結核者中基本均伴有淋巴結腫大。2種以上類型肺結核的多樣化CT特征與表現也是兒童肺結核的一個特點，本次研究對象中具有2種及以上的肺結核類型最常見的為原發性肺結核并發血行播散性肺結核和原發性肺結核并發結核性胸膜炎。

本次研究對象中，單純血行播散性肺結核僅3例，大部分伴有原發性肺結核，以及氣管、支氣管結核或結核性胸膜炎。先天性肺結核為新生兒特有的結核類型，本次研究對象中有7例，CT表現為彌漫性大小不等的粟粒狀結節或結節-斑片狀影，病灶有融合，其表現不同于其他5種類型肺結核，結合新生兒期發病及患兒母親孕期有肺結核病史，應高度懷疑此病。

并發肺外結核為兒童肺結核的另一特點，以結核性腦膜炎(34.5%)和累及2個及以上肺外器官或組織(32.6%)最多見，這與肺結核的血行播散途徑有關。<3歲和7～14歲兩個年齡組并發肺外結核最多見，這兩個年齡組為肺結核高發年齡段，亦是并發肺外結核的高發年齡，亦與嬰幼兒及青春期兒童的免疫系統發育相關。

肺結核患兒部分并發其他疾病或患有基礎疾病，因此，常導致肺結核的CT表現不典型、復雜化及多樣化，其中以心臟疾病及結核以外的感染最多見，部分免疫疾病患兒及腫瘤、血液疾病患兒在化療過程中因免疫力降低亦常并發結核感染病灶。

綜上所述，兒童肺結核病原學檢出率低，必須依靠臨床、影像學等進行多方面的綜合診斷，其CT表現雖然多樣化，但也有其自身年齡分布特點，不同年齡組肺結核患兒的CT表現類型不同，同一年齡段患兒肺結核CT所見的好發類型有所差異，兒童免疫系統發育不完善，常并發肺外結核。所以，掌握兒童肺結核年齡特點及不同年齡組的CT表現特征對提高臨床正確診斷率有很大幫助。