以發熱、腹痛為主要癥狀的脊柱結核一例

譚英征 陳雙華 歐陽靜 龍云鑄

脊柱結核是最常見的肺外結核之一[1]，在骨關節結核中占50%～60%[2-3]。大部分脊柱結核繼發于肺結核，最早最基本的臨床特征之一就是“腰背僵”，也就是局部輕微的持續性腰背部鈍痛[4]，而脊柱結核患者引起腹痛較少見，臨床上易漏診、誤診。現將湖南省株洲市中心醫院2016年底收治的1例以發熱、腹痛為主要表現的患者診治過程總結如下。

臨床資料

患者，女，65歲。于2016年12月因發熱、上腹鉆頂樣痛3個月入住湖南省株洲市中心醫院感染內科。患者于2016年9月無明顯誘因出現發熱，最高體溫39.8 ℃，伴畏寒、寒戰，時有上腹鉆頂樣痛，體位變動時加重。到當地醫院就診，門診行血常規、腹部及子宮附件B超、X線檢查均未見異常，為進一步診治收入中南大學湘雅醫院住院檢查及治療。入院后檢查血常規：白細胞計數6.5×109/L，中性粒細胞0.70，血紅蛋白118 g/L，血小板282×109/L；血需氧及厭氧菌培養均為陰性；肺炎支原體總抗體1∶40；降鈣素原0.04 μg/L；C反應蛋白15 mg/L；血紅細胞沉降率56 mm/1 h；痰抗酸染色檢測3次均陰性；肝腎功能檢查、抗中性粒細胞胞漿抗體(胞質型)、抗中性粒細胞胞漿抗體(核周型)、結核抗體檢測、肥達反應檢測、骨髓穿刺液需氧及厭氧菌培養均未見異常?？垢稍锞C合征A抗體(SSA)弱陽性，抗核抗體 1∶160；肺部CT檢查顯示慢性支氣管炎疾患；全腹部CT掃描顯示脾稍大。入院后給予間苯三酚解痙止痛、布洛芬退熱等處理，未進行抗感染治療，患者體溫恢復正常，腹痛緩解。停藥觀察1周，發熱、腹痛未復發，考慮患者一般情況尚可，抗SSA、抗核抗體檢測有異常，血常規、降鈣素原檢查正常，擬診結締組織病出院。

出院后居家休息，未服用任何藥物，數周后再次發熱，無規律性，體溫最高40 ℃，有畏寒、寒戰，再次出現上腹鉆頂樣痛，向下腹放射，無咳嗽。到株洲市中心醫院普外科就診，行X線腹部平片、胸腰椎正側位片檢查：左輸尿管中段小結石？腰椎退行性病變。就診醫師考慮輸尿管結石引起發熱、腹痛，給予左氧氟沙星(0.4 g/次，1次/d，口服)抗感染、雙氯芬酸鈉(0.1 g/次，1次/d，口服)退熱止痛，治療7 d，患者癥狀反復并逐步加重,遂于2016年12月收入株洲市中心醫院感染科。自患病以來，患者精神、食欲變差，大小便正常；既往有2型糖尿病史5年，長期服用阿卡波糖片控制血糖，血糖波動在8.2～10.6 mmol/L，無高血壓、結核病病史；發病以來體質量無變化。入院檢查：體溫40.5 ℃，急性痛苦面容，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。腹部平軟，無明顯壓痛、反跳痛。雙腎區有叩痛，脊柱無壓痛。血常規：白細胞計數7.8×109/L，中性粒細胞0.72，血紅蛋白113 g/L，血小板365×109/L；降鈣素原0.1 μg/L；C反應蛋白35 mg/L；血紅細胞沉降率68 mm/1 h；痰抗酸染色檢測3次均陰性。肺部CT檢查：顯示右肺中葉感染；纖維支氣管鏡檢查：顯示支氣管炎，支氣管灌洗液抗酸桿菌染色檢測陰性。肝膽脾胰、雙腎、輸尿管B超檢查：顯示左腎小囊腫?；颊吒雇醇觿。共矿w征無異常。經全院會診后認為患者腹痛癥狀與體征不平行，常規止痛效果差，傾向神經病理性疼痛，患者既往無帶狀皰疹，需考慮脊神經病變。行胸、腰椎磁共振檢查(圖1～3)：(1)T8、9椎體、附件病變及周圍軟組織病變，考慮惡性骨腫瘤可能性大，感染性病變待排除？(2)L2、4、5椎體結節灶，考慮椎體惡性腫瘤可能性大。為明確診斷于2017年1月行T9椎體活檢術，術中取出魚肉樣壞死組織送病理檢查。病理檢查報告：胸9椎體送檢組織顯示肉芽腫性炎性病變，結核感染不能除外。考慮胸椎結核可能，給予異煙肼(0.3 g/次，1次/d)、利福平(0.6 g/次，1次/d)、吡嗪酰胺(0.5 g/次，3次/d)、乙胺丁醇(0.75 g/次，1次/d)抗結核藥物治療，同時給予還原型谷光甘肽(1.2 g/次，1次/d)護肝。

抗結核藥物治療1周后患者體溫恢復正常，但腹痛癥狀無改善，并且出現胸椎活動受限?？菇Y核藥物治療1個月后為緩解患者癥狀，于2017年2月行T8、9椎體病灶清除術、椎管探查減壓、釘棒系統內固定術，術中所見：左側T8、9椎弓根均有骨質破壞，T8、9椎間盤破壞，T8、9椎體骨質大部分破壞、炎性肉芽腫大量增生，椎旁可見膿液。術后進行病理檢查(圖4,5)：送檢標為本破碎骨，可見軟骨組織間纖維組織增生明顯，伴多量慢性炎性細胞浸潤，見局灶性凝固性壞死，肉芽組織形成。取膿液行利福平耐藥實時熒光定量核酸擴增(GeneXpert MTB/RIF)檢測：陽性。胸椎結核診斷明確，繼續按前期四聯抗結核藥物治療，患者未發熱，腹痛明顯改善；X線胸部攝影復查，顯示內固定器固定良好(圖6,7)。2個月后患者復診，精神、食欲可，無發熱、腹痛，無不良主訴；胸椎MRI復查，顯示T8、9椎體呈內固定術后改變，無明顯腫塊影(圖8,9)。

圖1～3 患者，女，65歲。胸腰椎磁共振檢查(2017-01-12)，顯示T8、9椎體及附件、周圍軟組織病變，繼發T9椎體壓縮性骨折。L2、4、5椎體可見小類圓形長T1、稍長T2信號

討 論

圖6,7 同一患者X線正側位胸部攝影(2017-03-06)，顯示T8、9椎體骨質密度不均勻，內固定器未見斷裂及松動征像 圖8,9 胸椎MRI復查(2017-05-10)，顯示T7、T10、T11椎體內可見鋼釘偽影，T8、9椎體相互融合，椎體內信號不均勻，T8、9椎體呈內固定術后改變

結核病是一種嚴重危害人類健康的疾病，病變可累及機體幾乎所有器官。結核分枝桿菌通過血行或淋巴系統累及到脊柱，而脊柱具有椎體松質骨含量多，血流緩慢，負重大等特點，造成了脊柱在骨關節結核中的發病率最高[5]。一般情況下，脊柱結核多表現為脊柱疼痛、后突畸形、脊神經壓迫疼痛，只有極少數為腹部疼痛。脊柱結核引起的腹痛在臨床上少見，且臨床上腹痛多為腹腔內炎癥、外傷和腫瘤等原因引起，腹腔外的原因容易被忽略，不被臨床醫師重視，容易被誤診、誤治。

該患者主要表現為發熱、腹痛，無腰背疼痛，無咳嗽、咳痰。第一次住院時，做了一系列的檢查，全腹部CT檢查顯示脾稍大，血常規、降鈣素原、C反應蛋白檢測均無異常，抗SSA弱陽性，抗核抗體 1∶160，對癥處理后癥狀好轉，接診醫師誤認為是非感染性發熱。因此，對發熱患者，首先需對發熱定性，感染性發熱還是非感染性發熱？患者發熱伴畏寒、寒戰，感染性發熱多見，且患者有糖尿病史，糖尿病患者中并發結核病的患病率較非糖尿病患者高2～4倍，甚至3～6倍[6-7]。而且糖尿病并發結核感染多不典型，易出現肺外結核。對發熱的糖尿病患者，臨床醫師須應常規完善胸部、脊柱X線等影像學檢查，警惕結核感染。

脊柱結核的診斷很大程度上依賴影像學檢查，X線攝影對判斷脊柱結核的病灶位置、范圍、有無死骨、有無膿腫及病理性骨折有較大的幫助[8]。但病變早期X線表現為正常，一般情況下，脊柱骨質量要破壞達30%以上，才能在X線攝影時反映低密度破壞區[9]。CT和MRI檢查對骨質量和軟組織變化較X線攝影更為準確，螺旋式CT的三維重建功能可以從冠狀面、矢狀面及橫斷面多方位觀察骨質破壞情況。MRI檢查可以在X線攝影檢測有異常前發現病變。有研究表明，脊柱MRI檢查對多節段脊柱病變的發現率為16.3%～71.4%[10]，對脊柱結核診斷的敏感度和特異度分別為92.54%和87.5%[11]。對懷疑脊柱結核患者應及時進行影像學檢查，以便早期診斷。脊柱結核引起的腹痛為脊柱源性腹痛，因臨床少見而常被忽視。外科急腹癥一般有明顯的壓痛及反跳痛，而脊柱源性腹痛多為持續性的鈍痛，可陣發絞痛，但一般無明顯腹部壓痛；其疼痛與相應的脊髓支配節段相符；腰椎相應節段有壓痛點；解痙治療一般無效[12-13]。當時對患者進行影像學檢查提示有輸尿管結石，而輸尿管結石繼發感染可以引起發熱、腹痛，可以很好解釋患者病情，所以接診醫生誤以為腹痛為結石引起，按結石處理。當治療效果不好時未進一步做MRI、CT檢查，后患者癥狀加重于2016年12月入住我科。在入院檢查時發現雙腎區有叩痛，脊柱無壓痛，但未行脊柱叩診。脊柱結核患者叩擊痛明顯大于壓痛，本例患者雙腎區叩擊痛，形成了間接脊柱叩診，實為脊柱叩擊痛。脊柱檢查是常規體檢的一部分，但在工作中常常被遺忘，醫師忽略脊柱檢查是造成脊柱結核漏診誤診的重要原因。

本例患者的腹痛不尋常，癥狀與體征不平行，常規解痙止痛效果差，符合脊柱源性腹痛表現。對發熱的患者需要尋找感染病灶。T6～L1脊髓神經分布于腹壁及腹膜壁層[14]，任何能夠刺激或壓迫T6～L1間脊神經后根的病變，都可以產生不同程度的腹痛。根據上腹腹壁平面對應的脊神經，考慮感染灶定位為胸椎。行胸腰椎MRI檢查，發現T8、T9椎體及附件有病變。典型脊柱結核受累的椎體通常MRI表現為T1WI低信號，T2WI高信號。椎間盤相對完整，有分隔的椎前和椎旁膿腫，或骨內膿腫在韌帶下延伸并突破到硬膜外腔[15]。本例患者胸椎MRI表現尚不典型；臨床上，脊柱結核、椎體轉移瘤均較為常見，并且具有相同的影像學表現(局部腫塊影、骨質破壞，并且均具有單發或者多發的特點)，所以在診斷上存在有較大難度[16]。為了明確患者脊柱病變性質，對本例患者進行了脊柱穿刺活檢，然而標本病理檢查并未發現明顯的干酪樣壞死；但對術中取膿液進行GeneXpert MTB/RIF檢測，顯示為陽性。提示結核感染的金標準不僅僅是病理，還要依靠病原學檢測，除了臨床表現、影像學、病理檢查外，GeneXpert MTB/RIF檢測可提供強有力的診斷依據。Meta分析顯示，GeneXpert MTB/RIF檢測技術診斷肺外結核的敏感度為77%～83%，特異度為97%～98%[17]。通過采用精準、快速的檢測手段，及時指導了下一步的治療。

脊柱源性腹痛可以在很長時間內僅表現為腹部根性放射性痛[18]，而沒有脊髓壓迫癥狀；但由于內臟神經與脊神經之間有感應性聯系，故腹痛的性質也可為多種多樣，可為放射性疼痛或劇痛，也可為陣發性或持續性隱痛。在今后工作中，對于一些不典型的急腹癥患者診斷不清時，需考慮脊柱病變等腹腔外引起的腹痛。應結合臨床具體分析，全面仔細地進行體格檢查，以便及早發現病變并確定診斷，以免貽誤病情。