越是開放之初越不能降低門檻

從“中國移動醫(yī)療政策元年”到首家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院落地浙江烏鎮(zhèn)，用了大約一年的時間。一年后，就在各路資本摩拳擦掌之際，關(guān)于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是否應(yīng)當(dāng)依托實體醫(yī)院的辯論，給備受追捧的“輕資產(chǎn)”純線上醫(yī)院服務(wù)下了一劑醒腦湯。又是一年之后的2018年4月，國務(wù)院《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》一錘定音，依托實體醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院終成主流模式。

拆除醫(yī)院信息“圍墻”

以經(jīng)濟(jì)學(xué)眼光審視醫(yī)患關(guān)系，實質(zhì)就是“委托-代理”關(guān)系。新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)認(rèn)為：委托-代理結(jié)構(gòu)之所以形成，主要有3個方面的原因：信息的不對稱性，這種不對稱既使患者在選擇醫(yī)院和醫(yī)生過程中具有一定盲目性，比如無法獲得治愈率、手術(shù)成功率等專業(yè)技術(shù)數(shù)據(jù)只能退而求助于醫(yī)院級別、醫(yī)生職稱、年資等間接信息作出判斷；又使醫(yī)生在醫(yī)患關(guān)系中處于單向主導(dǎo)地位，存在受私利驅(qū)動過度醫(yī)療、誘導(dǎo)醫(yī)療的可能。

結(jié)果的不確定性，這種不確定性使診療效果不僅受醫(yī)生技術(shù)水平和努力程度影響，也取決于一些不可控的隨機(jī)因素，患者常常無法根據(jù)可觀測的產(chǎn)出來判斷醫(yī)生的技術(shù)和努力。

契約的不完備性，由于醫(yī)療過程復(fù)雜，醫(yī)患雙方不可能將所有情況下的權(quán)力、責(zé)任事先界定清楚，沒有界定的那部分權(quán)責(zé)配置必然會影響代理人行為。比如相同名稱的“單病種”在不同地區(qū)、醫(yī)院所采用的診療技術(shù)、流程甚至療效判斷標(biāo)準(zhǔn)存有差異的前提下，即使進(jìn)行“限價”也缺乏可比性，患者對服務(wù)質(zhì)量縮水的顧慮難以打消。現(xiàn)實中也確有醫(yī)院為追求“低價”，將術(shù)前檢查放在門診進(jìn)行，而“限價”從住院開始計算，或故意減少術(shù)后觀察時間、降低出院標(biāo)準(zhǔn)等。

拆除醫(yī)院信息“圍墻”的區(qū)域性醫(yī)療大數(shù)據(jù)，可以較好克服“委托-代理”關(guān)系的缺陷。比如，醫(yī)生基于統(tǒng)一的臨床路徑實施診療，能夠約束隨意行為，減少偏差失誤，一定程度上解決了結(jié)果不確定問題；科學(xué)的臨床路徑本身就是一份內(nèi)容相對完備并且不斷完善的契約，既利于引導(dǎo)患者在知情同意前提下配合治療，也會激勵醫(yī)院沿著循證軌道對標(biāo)先進(jìn)，提高科學(xué)管理水平。

不是醫(yī)院信息化的簡單升級

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的價值絕不止于優(yōu)化服務(wù)流程、提升服務(wù)效率、匹配醫(yī)患需求等初級層面，而是能夠在重構(gòu)雙向良性互動的新型醫(yī)患關(guān)系和醫(yī)療健康服務(wù)模式方面走得更遠(yuǎn)。從這個意義上講，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院雖然依托實體醫(yī)院建立，但不能只在現(xiàn)階段醫(yī)院信息化的基礎(chǔ)上簡單升級，不能再延續(xù)劃地為牢的數(shù)據(jù)“孤島”局面。

未來的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院不僅要整合單體醫(yī)院內(nèi)的各種數(shù)據(jù)，更要以地域為單位整合轄區(qū)內(nèi)所有醫(yī)療健康服務(wù)數(shù)據(jù)，通過統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)、接口和平臺，逐步匯入全國互聯(lián)互通的醫(yī)療健康數(shù)據(jù)“大陸”，通過云計算、人工智能對海量數(shù)據(jù)分析處理，提煉出有價值的信息，為政府決策和公共管理提供支撐，同時借助各類便捷可及的終端向監(jiān)管部門和患者開放。

比如將合理診療、臨床路徑、費用控制等標(biāo)準(zhǔn)嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)，通過限權(quán)對醫(yī)生不合理的診療行為進(jìn)行監(jiān)測或即時干預(yù)，將不良后果控制在未然狀態(tài)，而不是待事實形成再追加處罰。再如患者現(xiàn)在已經(jīng)可以在統(tǒng)一的電子注冊信息庫中查詢?nèi)珖嗅t(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)生和護(hù)士的電子信息，如果這些信息貫穿醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)生涯，不僅包括執(zhí)業(yè)資質(zhì)等可信性數(shù)據(jù)，還可以進(jìn)一步涵蓋患者和第三方對醫(yī)生的服務(wù)評價、投訴糾紛、不良記錄等誠信性數(shù)據(jù)，“瑜”、“瑕”均清晰呈現(xiàn)，患者就會更加理性地“用腳投票”，醫(yī)生也自然會更加珍惜職業(yè)信譽(yù)，不會輕易被短期誘惑所綁架。當(dāng)然，要達(dá)到這些預(yù)期，不能完全寄望于醫(yī)生個體和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自律，必須依靠堅定的國家意志和完善的頂層設(shè)計進(jìn)行宏觀把控。

此外，醫(yī)療健康大數(shù)據(jù)不僅應(yīng)包括醫(yī)生的可信數(shù)據(jù)和誠信數(shù)據(jù)，也應(yīng)當(dāng)納入患者誠信數(shù)據(jù)。如果把診療過程形成的患者誠信數(shù)據(jù)與公民征信系統(tǒng)實現(xiàn)共享，惡意欠費逃費的代價由道德成本加大為道德成本+經(jīng)濟(jì)損失+法律懲戒，將會約束心存僥幸者不敢輕易實施投機(jī)行為。

別按下看病難的葫蘆浮起看病貴的瓢

在現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)科技條件下，不論是醫(yī)院、醫(yī)生可信數(shù)字身份，還是醫(yī)療服務(wù)數(shù)據(jù)全程留痕、追溯、查詢，包括數(shù)據(jù)信息的安全保護(hù)，都不構(gòu)成太大的技術(shù)障礙。面對醫(yī)藥費用較快增長、醫(yī)患之間互信不足的現(xiàn)實，我們有理由期待IT巨頭加持、資本市場看好、醫(yī)院有積極性、患者樂于嘗試的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，能夠在合理配置資源、促進(jìn)優(yōu)勝劣汰、遏制過度醫(yī)療、和諧醫(yī)患關(guān)系方面發(fā)揮更大效用。

需要保持冷靜思考的是，即使有實體依托的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，也應(yīng)當(dāng)充分考慮醫(yī)療健康服務(wù)的特殊性和風(fēng)險性，按照法定條件、標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格準(zhǔn)入。畢竟，互聯(lián)網(wǎng)的便捷使大醫(yī)院對基層病人的“虹吸”如虎添翼，線上擴(kuò)張更使大醫(yī)院獲得應(yīng)對醫(yī)改政策限制規(guī)模增長的“隱形翅膀”，有可能掏空基層首診的根系。而互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)主辦醫(yī)院的重要目的之一是以高出線下的勞動報酬吸引優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源實現(xiàn)企業(yè)盈利，有可能推高醫(yī)療服務(wù)價格平均水平，按下看病難的葫蘆卻浮起看病貴的瓢。

因此，越是在準(zhǔn)入放開之初，就越不能因為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院是新生事物就過度降低門檻，然后希望市場大浪淘沙完成自凈。對蓬勃生長的新興業(yè)態(tài)來說，成長是必經(jīng)之路，但是對那些被無辜傷害的患者而言，個體遭遇的幾率再低，也往往是難以承受之重。