醫保：零關稅后的機遇和挑戰

高成本帶來高負擔

抗腫瘤藥物前期高昂的研發投入、市場的獨占性以及自身的創新性，使得大部分抗腫瘤藥物價格昂貴，給我國患者帶來巨大的經濟負擔。近年來，我國將調整藥品進口關稅作為促進藥品價格合理化改革的重要舉措之一。

事實上，除抗癌藥實施零關稅進口外，國家衛生健康委員會還提出對已納入醫保的抗癌藥物實施政府集中價格談判和采購。在2016年和2017年通過醫保價格談判的39種藥物中，抗腫瘤藥物共20種，占比超過一半，經過談判的藥品價格平均降幅在40%以上，一定程度上緩解了腫瘤患者的經濟壓力。然而隨著癌癥發病率及死亡率的不斷提高，2016年我國抗腫瘤藥物的總費用約為1110億元，并仍以10%以上的增速持續上漲，其中，談判成功的藥品在我國的銷售規模僅為100億元，我國癌癥患者經濟負擔仍然很大。

對抗癌藥物進行價格談判并將其納入醫保目錄、落實集中采購等一系列措施，將改善我國癌癥患者看病難、看病貴的現狀。隨之，參與醫保價格談判藥物的遴選、醫保基金的籌資及分配以及經過談判后抗癌藥物相關政策的落地執行、藥物可及性等問題將成為我國今后醫保工作改革的重點。

提高可及性是核心

目前，我國進行專利藥物談判的主要環節包括藥物遴選、藥品價值評估、藥品技術審評、藥品價格談判及談判結果的落實。由于市場上針對不同癌癥的抗癌藥物種類繁多，藥品的價值及價格存在一定的差異。在進行參與價格談判的藥物遴選過程中，我國尚無完善的醫保基金預算體系與藥物遴選標準，可能導致遴選藥物與醫保基金承受能力、實際臨床需求脫節的現象。

因此，對抗癌藥物進行藥品價格談判并將其納入醫保目錄中，首先要面對的問題即為對談判藥物進行科學合理的遴選——在確保納入的藥品能切實提高國民健康收益的同時，更要使藥品費用預算在醫保基金承受范圍內，確保醫保基金的可持續性，使有限衛生資源效用最大化。

由于抗癌藥物高昂的價格及我國癌癥患者較大的人口基數，若將抗癌藥物納入醫保目錄，即使在零關稅和價格談判后，醫保基金仍面臨較大壓力。近年來，我國各省份醫保基金壓力不斷增大，少部分地區出現醫保基金當期收不抵支，尤其我國人口老齡化現象使我國醫保基金的隱性負債壓力較重，若要使醫保基金長期處于均衡穩定的收支狀態，“開源”與“節流”并行的醫保基金籌資與分配模式將成為今后醫保基金管理改革的重點。此外，對于超過醫保基金承受能力部分的分擔機制也是抗癌藥物納入醫保目錄后對后續基金管理提出的新要求。

為惠及患者健康，提高抗癌藥物的可及性是醫保工作的重中之重。抗癌藥物談判結果與醫保政策以及采購制度之間銜接的斷層，將導致部分通過價格談判的藥品不能及時進入各省市的醫保目錄，或未能通過集中采購進入醫院等銷售終端，使得抗癌藥物未能得到有效支付，進而降低抗癌藥物的可獲性，最終無法提高抗癌藥物可及性。此外，由于我國對醫院的藥占比有較為嚴格的規定，而抗癌藥物即使經過藥品價格談判后價格仍遠超其他普通藥品的價格，部分醫院為了控制藥占比可能存在降低或不銷售抗癌藥品的現象，一定程度上限制了抗癌藥物的使用。

“開源”和“節流”是首要舉措

在各類抗癌藥物參與遴選的過程中，需要充分結合臨床需求，注重各類腫瘤疾病遴選的公平性；進行談判和納入醫保的抗癌藥物既要在醫保基金預算范圍之內，又要兼顧人民健康狀況的有效改善。這就需要建立科學合理的抗癌藥物參與談判遴選標準并規范遴選流程，充分了解臨床需求，避免在此過程中因道德風險等造成醫保基金的使用未能達到預期效果的現象。此外，由于我國藥品價格談判起步較晚，繼續完善醫保價格談判的相關流程，實施高效科學的藥品技術審評，推進并規范藥物經濟學評價等，將成為今后我國醫保制度改革的重要內容之一。

“開源”和“節流”是醫保基金承擔多種高昂的抗癌藥物進入醫保目錄的首要舉措。“開源”過程中應逐步完善不同醫療保險模式的籌資方式，尤其是大部分抗癌藥物主要應用于重大疾病，因此需進一步完善重大疾病保障模式的籌資方式。在“節流”方面，應進一步深化醫保支付方式改革，推行臨床路徑管理，完善協議管理體制，在減輕患者經濟負擔的同時，合理分配有限的衛生資源，控制藥品費用的不合理增長。此外，為保證醫保基金的可持續性，將抗癌藥物納入醫保目錄之后，應更加注重醫保基金的精細化管理，針對基金不同層次的籌資、預算估計、使用范圍、監管及風險估計等方面均要采取有效措施，建立談判藥品超支費用的合理補償機制。同時，進一步實施財政稅收優惠政策，積極開拓商業健康保險市場，完善對抗癌藥物的補充性保障機制。

在后續醫保工作中，建議完善談判藥品與醫保政策之間的銜接，各省根據實際情況確定進入醫保目錄的抗癌藥物適用的醫保類型，并制定談判藥品的支付標準，確保通過價格談判的抗癌藥物能夠通過醫保制度真正降低患者支付比例。同時，協調談判與支付主體之間的關系，將抗癌藥物集中采購與醫保政策有效銜接，統一制定指導各地區對抗癌藥品的集中采購方針，提高患者對抗癌藥物的可獲得性。此外，就醫院關于藥占比的考核指標，提出合理的配套補充政策，推進定點社會專業藥房的建立與發展，加強對談判藥物后續的使用管理。