支付方式改革：支點與杠桿

本期嘉賓：

人力資源和社會保障部醫療保險司管理處處長 黃心宇

湖北省人力資源和社會保障廳總會計師、黨組成員 高忻河北省人力資源和社會保障廳醫療保險處處長 張均

湖北省醫保局局長 戴偉

湖南省醫保局副局長 李慧萍

廣州市醫保局局長 李程

近年來，作為醫療保險管理的重點工作，支付方式改革一直是熱門話題。在深化醫改的多項舉措中，醫保支付方式改革也被寄予厚望，出臺了多個重量級文件。為什么醫保支付方式改革日益重要，相關的改革路徑有哪些，下一步的推進重點又在哪里？在近日武漢大學全球健康研究中心舉辦的“新時代藥品供應保障與醫保支付方式改革論壇”上，與會專家和政策制定者暢談了自己的思考。

提高醫保質量的手段

黃心宇：

當下，從國家主管部門、到各地執行機構、再到基層工作人員，都十分關注基本醫保支付方式改革。那么，基本醫保支付方式改革意義何在？

首先，是適應醫療領域主要矛盾的變化。目前，全民醫保已經基本實現，老百姓參保的問題基本解決。但是，老百姓對于醫保的訴求也發生了一些變化，他們希望得到質量更好的、更加方便、保障水平更高的醫保。醫保的發展階段已經從最初的建制度、擴面轉移到提質量的階段，在這個時代背景下，醫保支付方式改革是提高醫保質量的一個重要體現。

其次，是提高基本醫保管理水平的必然。基本醫保支付指的是醫保基金對于購買的醫療服務進行支付。它不同于其他直接補償類保險，除了要考慮“大數法則”外，還需要提供更好的服務。這就要求醫保在醫療服務市場上要代表參保人，與醫療服務提供方進行博弈，從而獲得最優的價格或者在相同價格下獲得最優的服務。可見，利用醫保支付方式更好地實現其保障目標，是醫療保險的一個重點工作。從1998年醫保制度建立以來，其管理能力、管理隊伍、覆蓋網絡、數據信息等都有了很大的提升，在一定程度上具備了干預或者引導醫療行為的能力，這也是醫保支付方式發揮更大作用的基礎。

同時，也是深化醫藥衛生體制改革的要求。諸如公立醫院改革、分級診療制度建設等一直都是醫改的重點和難點。在這些工作中，各方都希望醫療保險的經濟杠桿作用能夠更多地發揮，所以對于醫保支付方式提出了一些要求。醫保部門需要做好醫保支付方式改革來配合深化醫改目標的實現。當然，醫保發揮作用更多情況下是間接的作用，經濟引導是有效的但不是絕對有效的，尤其決定于被引導的對象是不是看重經濟利益。比如，為什么有的地方基本醫保對基層的報銷比例在90%以上，甚至在95%以上，但很多人還是不去基層看病，很大程度上是不信任基層的診療能力。

根據上述要求，基本醫保支付方式改革應實現3個目標：

實現以價值為導向的醫保購買機制。伴隨著醫療的高速發展，醫療費用也快速增長，為了給老百姓提供好的服務和更高的保障水平、適當控制支出，必須提高醫保基金的使用績效，建立以價值為導向的購買機制，購買最有需要、最合適的服務來提供給參保人。

實現總量控制下的“騰籠換鳥”。當前醫保基金面臨很多問題，比如一些地方醫療服務供給不足、保障不足和另一些地方泛福利化的情況并存；一些好的藥品難以進入醫保，但參保人購買藥品中又存在一些“神藥”等。醫保作為參保人總的代表，需要發揮博弈能力，去引導醫生行為，從而實現總額控制下的“騰籠換鳥”，就是說現在的醫保基金還是這么多錢，但是要把結構進行調整，讓其整體效益提升。

兼顧質量、公平、效率。醫保要在保證參保人得到好的服務的同時提高公平性和效率。在公平性方面，要考慮向貧困人口、低收入人口、大病人口傾斜政策。在效率方面，要考慮如何利用相對低成本的服務平臺，比如發揮基層醫療衛生機構的作用，發揮藥店在藥品供給上的作用，支持質量好、服務好的醫療機構發展，支持社會辦醫療機構的發展等。

打包付費是方向

黃心宇：

2017年，國務院辦公廳發布《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》提出，進一步加強醫保基金預算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式。

普通門診費用額度一般不大，但是筆數很多，所以國際上通用的也是門診按人頭或按項目付費。對于門診特病、門診大病以及日間手術這些病種比較明確、清晰的推薦按病種付費。對于住院服務，根據疾病類型不同，采取不同的支付方式。一般住院可以按病種付費或者按DRGs付費；重大疾病可以保留按項目付費方式，避免按病種或按DRGs付費可能造成的服務供給不足；精神疾病、醫療康復、安寧療護這類每天治療方法差不多、但住院時間長的疾病，可以按床日付費，這種方法比較簡單直觀。

由此可見，基本醫保支付方式改革的核心是走打包付費的方式。我們常說的各種支付概念，包括項目、病種、DRG、人頭、床日等都是付費單元，不同支付方式的主要區別就是付費單元不同。項目是最小的單元，是最清楚、最直觀、最基本的，但是按項目付費會刺激供給。在現有的管理條件下，還無法對多個項目進行完善的監管。基本醫保支付方式改革的核心就是把原來按項目付費變成打包付費，比如按病種打包、按DRG打包、按床日打包等。把支付單元從項目擴大到類似于包干制的做法，讓醫院、醫生自我調節行為。

在確定付費單元，或者說在確定怎么打包的時候，要把握好3個原則。第一，付費單元的邊界要清晰，要確保每位病人都能準確入組，避免入組的隨意性。第二，組內差異較小或呈正態分布。醫保是基于較多病例進行的一個平均數付費，比如在一個病種組內，病人有輕有重，但是總的付費要接近于一個平均值，從而保證包內差異較小或者是正態分布，用病人數量的增加來抵消病情的嚴重程度或者費用高低的差異。第三，服務數量質量要可以考核。醫療服務的質量和績效很難評判，尤其對病人個體來說更難判斷。在進行支付方式改革的時候，要從單純的費用控制轉向費用-質量雙控制，尤其是對服務的數量和質量要可以考核。

另外，在醫保支付方式改革中，探索談判、協議、契約成為主要的管理手段。一方面，政府的整體決策或者很習慣使用的行政手段雖然簡單、有效、直接，但并不是長久機制，往往帶來“人走政息”的問題。市場是一個分散性的決策機制，每個市場的經濟人都會選擇自己的行為，每一家醫院、每一個診所、每一個藥店、每一名醫務人員都會進行分散性決策，從而避免政府整體決策失效的風險。另一方面，醫保基金本身是一個經濟資源，與之更匹配的是市場手段。在這種前提下，建議引入一些市場化的手段，讓相關利益方共同參與，把利益訴求或者分歧暴露、化解在決策之前。具體而言，應建立談判機制，讓醫保方與醫療機構進行平等談判，內容包括支付標準、服務成本和項目、服務范圍和水平等。當談判有結果時，用合同或者契約的形式固化下來，醫保方和醫療機構方都要認真履行契約，醫療機構要提供合理的服務、合理的診療，遵守醫保管理各項規定；醫保方要進行相應的監督檢查，按時付費。

高忻：

醫保支付是醫療保障管理的核心。盡管目前關于醫保支付方式改革的路徑、效能評估等方面還沒有統一的解決方法，但是有些共性的規律可以遵循，我總結了幾個“訣”。

“包”字訣：醫保支付要從按比例支付逐步過渡到更多的運用打包付費的方式。當然，這里面有個辯證的關系，盡管相對于傳統的按比例支付，打包付費的好處很多，但也不是萬能的。

“場”字訣：在醫保支付方式改革中，要注重發揮市場經濟的作用。市場經濟最本質的表現是無處不在、無時不在，像空氣和水一樣滲透到各種工作中。醫療保險是經濟范疇的東西，如果忽略這一點就做不好醫保工作。

“管”字訣：要把一切問題變成專業的問題，是醫保工作者的本質也是核心，醫保最大的優勢就是管理。

“算”字訣：有的地方醫保結余較多，前提是有著科學的管理體系和嚴格的預算手段。政策效應的實現在于建立一種正確的機制，只有正確的機制才會帶來合理的應用。

“專”字訣：從事醫保管理要依靠專家，但不能依賴專家。要借用專家的專業知識作為行政決策的基礎，但不能簡單地直接把專家觀點拿過來用。

李程：

醫保支付方式改革既是重點又是難點，目前還沒有全國統一執行的方式。國家給了一個總的方向，各地朝著這個方向去考慮、去思考。我認為，醫保支付方式改革只有起點、沒有終點，支付方式沒有好壞、只有合適或者不合適，不論是各個國家還是中國的各個地方都是這種情況。

2018年1月，廣東省統一實行醫保按病種分值付費。目前已經做了大量的病種、數據整理工作，下一步將確定每個病種對應的分值和系數。這一做法的前提是總額控制，即醫保基金支出總量不變，具體每個分值對應多少錢到年底再計算。同時，保障每年的醫保支出預算都比去年總量有所增長。

張均：

醫保基金是有限的，怎樣把這有限的資金在不同的情況下用得更合適，是醫保管理的核心。國家頂層設計出臺后，河北省研究印發了具體的實施意見，從單病種付費到按病種分值付費、再到DRGs和C-DRGs，都有試點。從總體來看，按病種分值付費比較適合地級市及以下的醫療機構；DRGs比較復雜，醫保借鑒起來還需要過程。

醫院利益與醫保利益應趨向一致

黃心宇：

經過一段時間的發展，我國的醫療資源已經達到一個較高水平，下一步醫療機構之間會面臨競爭。在競爭的過程中，需要培養一個好的機制，讓“良幣驅逐劣幣”，讓好的醫療機構在競爭中占據優勢。這是醫保支付方式改革的一個目標，即實現醫院利益與醫保利益的趨向一致，讓效率高、管理好、服務優的醫療機構在競爭中脫穎而出，取得更大的市場份額或者占據更有利的市場地位。

醫保部門不僅是醫院的客戶，也是醫院重要的合作伙伴。醫保可以通過大數據、政策調整等幫助醫院提高效率，醫院也可以利用醫保政策來管理醫生行為。把醫保利益和醫院利益統一到一個方向，對于實現醫改的宏偉目標，就又進了一步。

戴偉：

湖北省在2015年全面實施醫保總額控制、打包付費，當時一些醫療機構提出“這對醫院發展是一種阻礙，總額控制是一種粗放式的管理方式”。但實施以后的這幾年，不僅醫保基金結余好轉了，醫保跟醫院的結算方式也發生了更精細、更科學的改變。

支付方式不只是醫保的事，對于醫院來說也是降低成本的手段。DRGs有助于分析醫院的盈余部分，單病種付費可以分清楚治療過程中哪些手段是必須的、哪些是沒有必要重復的。通過精細化管理治療過程，可以把過多的診斷、治療踢出來，從而降低成本。

有人講“醫院和醫保是一種博弈關系”，其實醫保所有的政策都是靠醫院去實施，醫保基金大部分也將流向醫院，醫保和醫院是一家人，因此要商量怎么花好錢。醫保在醫療資源配置中要起一定的作用，醫院要站在醫保的角度精打細算地花錢。只有這樣，醫保事業才有可持續性。

李慧萍：

在實踐過程中，打包付費和協商談判是手段，醫院和醫保的利益趨向一致是真正的目標，所有的支付方式都應該朝著這個目標實現。

如何與醫聯體結合

李慧萍：

醫保支付方式改革對于醫保監管的專業性提出了更高的要求。同時，醫保方也應考慮從具體的、專業的事務中脫離出來。通過整體打包的方式，把內容和對象盡可能大的打包給一個統籌區域或者一個醫聯體，通過整體打包讓醫療機構內部調動自己的積極性，合理有序調動醫療資源分配，提高醫療服務效益。醫保方就可以致力于研究和制定醫療保障領域的各項科學指標，包括健康指標、醫療指標等，提出具體的考核評價評估方式。目前，醫聯體建設是醫改的重頭戲，但醫療服務方是主導，醫保（服務購買方）的參與度并不夠。

張均：

在實踐過程中，如何把醫保支付方式改革和醫聯體改革結合好，還值得探討。醫聯體建設中有“結余留用，超支合理分擔”的說法，但是如何具體操作，以達到既體現醫保特點又能更好地控制費用的目標，還是個難題。

戴偉：

很多人講，分級診療制度成功的關鍵在于醫保支付方式能不能起到杠桿作用。所謂杠桿作用，就是說醫保對不同的醫院有差異化的支付比例，通過經濟的調節來引導病人在不同的醫院就醫。出發點是好的，但是當醫療質量和錢放在一起比較的時候，很多人更看重醫療質量。所以，不要過分強調支付方式改革在其他方面的作用，只有各方面條件都達到時，杠桿作用才能發揮到最大。