低分子肝素鈣治療不穩定型心絞痛致皮膚淤斑的療效及護理對策

李錦岑

(天津市天津醫院，天津 300211)

低分子肝素(LH)是由普通肝素經分解以及純化等步驟而制成，與普通肝素比較，LH具有快速、持續抗血栓等方面的效果[1]。近年來，LH已開始取代普通肝素而廣泛應用于心絞痛、心肌梗死等心腦血管疾病的臨床治療之中。但是，皮下注射低分子肝素鈣，仍然會出現出血、皮膚淤斑等方面的不良反應[2]。本研究選擇2013年4月～2017年4月期間入住我院的80例接受低分子肝素鈣注射治療的不穩定心絞痛患者作為研究對象，對比分析了常規注射方法與改良注射方法在預防皮膚淤斑等不良反應方面的效果，并提出具體的護理對策，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：收集2014年4月～2017年4月期間入住我院的80例接受低分子肝素鈣注射治療的不穩定心絞痛患者的臨床資料，均符合美國心臟病學會/美國心臟協會(ACC/AHA)關于不穩定心絞痛的臨床診斷標準。排除標準：①3個月內曾患有嚴重的出血性疾病以及消化性潰瘍等疾病；②血常規檢查結果表明PLT減少在100×109/L以下；③惡性腫瘤、嚴重的肝腎功能受損者；④年齡在80歲以上。將其按照隨機數字表法分為常規注射組與改良注射組，各為40例。常規注射組：男∶女為22∶18；年齡49～75歲，平均(62.29±10.21)歲；疾病類型：初發型、勞力型及混合型例數分別為14例、15例及11例。改良注射組：男∶女為23∶17；年齡47～76歲，平均(62.34±10.38)歲；疾病類型：初發型、勞力型及混合型例數分別為13例、17例及10例。兩組患者一般資料差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：兩組患者均給予6 000 U低分子肝素鈣(生產廠家：天津紅日藥業股份有限公司生產，批準文號：國藥準字H20020470)，每隔12 h皮下注射1次，共治療10 d。同時，兩組患者均于早餐后給予拜阿司匹林(拜耳醫藥保健有限公司生產，批準文號：國藥準字J20130078號)治療，口服，0.1 g/次，1次/d。常規注射組采用垂直進針的方法勻速將藥物注入，推注時間約為10 s，按壓時間約為5 min。改良注射組的進針及藥物注射方式均與常規注射組相同，但是刺入速度要稍緩，同時使用右手中指及無名指來對注射器進行固定，拇指及食指回抽針栓。無回血后再使用拇指將針栓進行推動，緩緩注入藥物，拔針方向保持垂直，并放松皮褶。在實際注射過程中，注意規避腕部用力過猛，推注時間約為0.5 min，按壓時間約20 min。

1.3觀察指標：觀察對比兩組治療后相關指標水平：①包括心絞痛發作持續時間、心絞痛發作次數以及ST段下移距離等指標。②皮下淤斑情況：皮下出血直徑≥5 mm為淤斑，其中輕度表示直徑<10 mm，中度表示直徑在10～20 mm范圍內，重度表示直徑在20 mm以上[3]。③生活質量評分方法：采用生活質量評價量表(CIVIQ)：包括社會活動、精神心理、體能以及疼痛4個方面的評分維度，共計20個分項，每個項目分值從1～5分取整評分，總分為100分，分值越高，患者生活質量越佳[4]。④比較兩組治療前后疼痛程度以及患者心理情緒評分，前者采用VAS評分方法進行評價，分值從0～10分范圍內變化，VAS評分越高，表明患者疼痛程度越大；患者心理情緒采用ES評分方法進行評價，分值也是從0～10分范圍內變化，ES評分越高，表明患者心理情緒反應越差。⑤其他指標：對兩組治療前后在平道上盡最大力量行走6MWD進行觀察；使用超聲心動圖儀對左室射血分數(LVEF)進行測定。

2 結果

2.1兩組患者治療后相關指標水平對比：改良組患者心絞痛發作持續時間、心絞痛發作次數均分別顯著小于常規組(P<0.05)，兩組患者ST段下移距離差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.2兩組皮膚淤斑發生情況對比：改良組皮膚淤斑發生情況顯著優于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

組別例數心絞痛發作持續時間(min)心絞痛發作次數(次)ST段下移距離(mm)常規組403.87±0.783.68±0.731.22±0.45改良組402.45±0.372.25±0.291.10±0.40t值4.5955.1090.782P值0.0290.0260.318

表2兩組皮膚淤斑發生情況比較[例(%)]

組別例數輕度中度重度常規組403(7.50)5(12.50)4(10.00)改良組402(5.00)3(7.50)2(5.00)

注：與常規組比較，采用U檢驗，P=0.033，U=4.120

2.3兩組患者護理前后CIVIQ量表評分對比：兩組患者護理后CIVIQ量表各維度(社會活動、精神心理、體能以及疼痛)及總得分均分別顯著高于護理前(P<0.05～0.01)，且改良組患者護理前后上述各維度評分變化程度顯著大于常規組(P<0.05)。見表3。

組別例數時間社會活動精神心理體能疼痛總得分常規組40護理前13.66±5.4512.09±3.3212.37±3.4011.38±3.0256.69±6.78護理后19.38±6.77①17.89±4.55①19.09±5.11①18.78±5.02①79.30±10.09①改良組40護理前13.54±5.0212.23±3.5412.43±3.4511.44±3.1257.70±6.79護理后24.34±7.78①③22.87±6.56①③24.03±7.67②③23.78±8.03②③95.45±12.12①③

注：與組內護理前比較，①P<0.05，②P<0.01；③與常規組護理后比較，P<0.05

2.4兩組患者護理前后VAS、ES評分對比：改良組患者護理后ES及VAS評分均分別顯著小于護理前及常規組護理后，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表4。

組別例數時間VAS評分ES評分常規組40護理前7.30±1.915.80±1.32護理后3.72±1.20①3.00±1.09①改良組40護理前7.22±1.875.78±1.28護理后2.46±0.92②③1.64±0.59②③

注：與組內護理前比較，①P<0.05，②P<0.01；與常規組護理后，③P<0.05

2.5兩組患者護理前后LVEF值及6MWD對比：改良組患者治療后LVEF值及6MWD均分別顯著高于常規組患者治療后，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表5。

組別例數時間LVEF(%)6MWD(m)常規組40護理前33.92±6.68309.22±46.06護理后44.49±7.37①369.11±52.28①改良組40護理前34.59±5.42311.35±45.59護理后53.12±7.38①②427.33±58.18①②

注：與組內護理前比較，①P<0.05；與常規組護理后比較，②P<0.05

3 討論

低分子肝素鈣是臨床上一種全新的抗凝血酶Ⅲ(AT Ⅲ)依賴性抗血栓形成類藥物。由于該藥物對體內外以及動靜脈血栓等的形成路徑具有抑制效果，因此被廣泛地用于不穩定性心絞痛、血液透析抗凝、急性缺血性腦卒中等血栓性疾病的防治之中[5]。臨床上，一般選用腹壁皮下注射途徑給藥，然而注射方法受到多方面因素的影響，往往會在注射過程中出現皮下出血、皮膚淤斑等不良反應，嚴重者還會引發皮下血腫以及內臟出血的風險，使得患者出現各種不良的負性心理情緒反應，治療依從性較差，對疾病的早日康復產生極大的影響。

3.1低分子肝素鈣治療不穩定心絞痛致皮膚淤斑的原因分析：①注射速度過快：因注射壓力而使得組織受損，另外注射部位藥物濃度水平較高，藥液無法充分地擴散，從而誘發皮膚淤斑的產生，甚至還會誘發硬結的產生，進而對藥物的充分吸收產生影響。②藥物殘留：低分子肝素鈣對機體的刺激作用較大，排氣后針頭位置存在藥物殘留，針頭拔除時也存在藥液殘留，極易對神經產生刺激性作用，滲入到毛細血管中，加劇了疼痛癥狀，并產生皮膚淤斑。③按壓時間及力度：低分子肝素鈣雖然抗凝效果較弱，然而與拜阿司匹林等藥物聯合使用之后，會對血小板的聚集產生一定影響，導致皮膚淤斑的產生。此外按壓時間短與按壓力度掌握不準確或不合適，也極易誘發皮膚淤斑的產生。

3.2護理對策

3.2.1注射護理：運用多部位以及輪流間隔注射方法，兩次注射點間隔距離>2 cm。當注射藥物時，左手拇指及食指捏起皮膚，形成褶皺。于褶皺皮膚頂端垂直方向進針，注射深度約為1 cm，從而有效規避針刺深度過大，對肌肉組織之中的血管產生損傷。如果注射器在吸入藥液以及注射前排氣不恰當，藥液會黏附于針頭表面位置處，藥液注射時帶入針眼，使得針眼位置的血管滲血，從而引起皮膚淤斑的發生。對于將針頭上黏附的藥液擦去的方法，本研究觀點如下：使用干棉簽擦拭與無菌操作原則不相符，因此在實際過程中我們采取如下措施：注射之前使用棉簽沾少的濃度為75%的乙醇將針頭進行擦拭，擦干完畢之后再注射藥液。將藥液緩緩進行推注，以緩解疼痛癥狀，促進藥物被充分吸收。臨床研究表明：低分子肝素鈣注射時間超過半分鐘會顯著地使得皮膚淤斑的發生風險大大降低，說明放緩藥物注射速度，能夠有效地減小因壓力而引起的組織受損。當藥物注射結束之后，停留6～7 s，目的在于使得注射的藥物能夠完全被滴入皮下，并且選擇在垂直方向拔針，皮褶放松，很好地規避了皮膚淤斑的產生。

3.2.2按壓護理：相關文獻報道稱[6-8]：注射后無菌棉簽壓迫穿刺點的時間應在10 min以上，所以藥物注射結束拔針之后，一般取無菌棉球按壓針眼7～10 min，按壓力度以皮膚向下陷1 cm為最佳。注意避免因反復揉搓而引起局部毛細血管發生破裂出血的現象。

3.2.3健康教育：在實際注射過程中，患者往往存在焦慮及恐慌等不良心理反應，對此應注意向患者及其家屬解釋清楚注射的目的、方式方法等，以消除患者不良的心理情緒。藥物注射結束之后，應告知患者及其家屬避免熱敷、按摩注射部位，對是否存在出血傾向進行嚴密觀察[9-10]。與此同時，護理工作人員還應注意強化病房巡視，一旦發現問題，應采取措施及時進行處理。

綜上所述，改良的低分子肝素鈣注射方法，能夠有效預防不穩定型心絞痛皮膚淤斑的產生，附以必要的護理對策，能夠有效改善患者的預后狀況。