嗜酸性粒細胞性胃腸炎1例并文獻復習

陳 佳，彭 鵬（重慶市急救醫療中心/重慶大學附屬中心醫院消化內科400000）

嗜酸性粒細胞性胃腸炎（EG）是胃腸道一種少見的良性炎性疾病，近年來發病率有上升趨勢，但因總體發病率低、臨床醫生認識不足，臨床上較易誤診、漏診。現對重慶市急救醫療中心的1例EG患者報道如下。

1 臨床資料

患者女，31 歲，因“咳嗽、咳痰 10 d，腹痛、腹瀉 4 d”于2017年3月27日入院。入院10 d前，患者受涼后出現咳嗽、咳白色黏液痰，伴喘累不適，于本院門診就診，考慮“肺部感染”，予以抗感染、解痙等治療，咳痰、喘累好轉，現仍有干咳。4 d前，無明顯誘因出現間歇性腹痛，中上腹為主，伴腹瀉，為黃色稀水樣便，4～5次/天，每次量約100 mL，伴里急后重，排便后腹痛有緩解，無惡心、嘔吐。既往史：有“支氣管哮喘”病史，過敏體質，對“花粉、粉塵”過敏。2～3年前有類似感冒受涼后腹痛腹瀉病史，且曾行腹部彩色多普勒超聲提示腹腔積液，胃鏡提示“胃潰瘍”，完善腹部計算機斷層掃描（CT）、腸鏡等檢查未提示腫瘤，對癥治療后腹痛、腹瀉好轉，但腹腔積液仍存在，門診口服藥物（具體不詳）復查彩色多普勒超聲提示腹腔積液消失。2～3年前有“人流”病史。1年余前行“剖宮產”手術（孕期相關檢查未見明顯異常）。月經史、個人史、家族史無特殊，體重無明顯變化。查體：腹軟，中上腹輕壓痛，無反跳痛及肌緊張，移動性濁音陰性，腸鳴音約3～4次/分鐘。輔助檢查：2017年3月27日檢查，血常規：白細胞計數17.98×109L-1、中性粒細胞百分比49.3%、嗜酸性粒細胞5.75×109L-1、嗜酸性粒細胞百分比32%、血小板343×109L-1；超敏C反應蛋白16.35 mg/L；CA125為75 U/mL；大便常規+隱血：隱血陽性。血生化、腎功能、肝功能、降鈣素原、心肌酶譜、血脂、甲功、大便培養、免疫球蛋白+補體、自身免疫抗體譜、T-SPORT未見明顯異常。腹部彩色多普勒超聲：腹腔積液（肝周、右側腸間隙、左側腸間隙均可探及液性暗區，間距分別約為 13、29、55 mm），胸片、心電圖未見異常。入院后予以抑酸、抗感染、補液、止瀉、驅蟲等治療，仍有腹痛，每次進食后均有腹瀉，大便稀糊狀。2017年3月31日檢查，血常規：白細胞計數17.07×109L?1、中性粒細胞百分比32.5%、嗜酸性粒細胞8.21×109L?1、嗜酸性粒細胞百分比48.1%、血小板計數367×109L?1。

因患者本次抗感染等對癥治療效果不佳，故再次行腹部CT、胃腸鏡，請婦產科會診并行陰道后穹隆穿刺。2017年3月31日檢查，全腹CT平掃示：胃、十二指腸及小腸廣泛增厚，水腫伴腹腔積液，系膜淋巴結增多，考慮炎性腸病，見圖1、圖2。腹腔積液生化：腹腔積液蛋白41.6 g/L，腹腔積液糖為7.01 mmol/L，腺苷脫氨酶為13 U/L，乳酸脫氫酶為201 U/L。腹腔積液常規：紅色、渾濁，漿膜黏蛋白定性為+，紅細胞數 536 000×106L?1、有核細胞數 128 580×106L?1、嗜酸性粒細胞百分比92%。結核抗體、腹腔積液抗酸桿菌涂片未見異常。胃鏡：慢性非萎縮性胃炎，病理活檢提示慢性炎性反應，見圖3。腸鏡：全結腸及直腸未見異常。結合患者有間斷腹痛、腹瀉、腹腔積液病史3年，2次發病期間有較長無癥狀期，本次腹腔積液常規提示嗜酸性粒細胞占92%，排除自身免疫性疾病、克羅恩、消化道腫瘤等疾病，診斷考慮為EG。2017年4月1日，停用抗菌藥物，予以每日潑尼松15 mg、每晚酮替芬1 mg治療。2017年4月6日檢查，血常規：白細胞計數 11.47×109L?1、中性粒細胞百分比 46.2%、嗜酸性粒細胞數 2.17×109L?1、嗜酸性粒細胞百分比18.9%、血紅蛋白 124 g/L、血小板計數362×109L?1。超敏 C 反應蛋白 5.08 mg/L。2017 年 4 月 7日腹部彩色多普勒超聲：未見明確腹腔積液。患者腹痛、腹瀉癥狀均好轉。該患者因服用酮替芬有嗜睡表現，出院時停用酮替芬，使用激素2周后逐漸減量直至停藥。截至目前，患者無腹痛、腹瀉、腹腔積液，復查血常規嗜酸性粒細胞正常。

圖2 盆腔積液

圖3 胃鏡情況

2 討 論

EG是一種少見疾病，典型的EG以胃腸道嗜酸性粒細胞浸潤、胃腸道水腫增厚為特點，通常累及胃竇和近端空腸，也可累及食管、肝及膽管系統。EG發病率為（1～30）/100 000[1]。EG 易在成人中發病，而又以 40～50歲居多。除漿膜型外，男性患病率高于女性，男女患病比例約為3∶2。該病更易發生于白種人群[2]。大于70%的患者有個人或家族過敏史。最常見的過敏源為食物[3]。EG的病因學及病理學均不清楚。對食物遲發型的過敏反應是可能的潛在致病機制，外周血嗜酸性細胞增多、血清IgE水平升高、病理活檢嗜酸性粒細胞增多、對激素有效等，均可支持這一假說[1]。

分型及臨床表現[4]。黏膜型是最常見的亞型。患者有非特異性癥狀，如惡心、嘔吐、腹痛、貧血、吸收不良。肌層型是第二常見的亞型，以腸道梗阻最常見，其次為腸壁增厚，最常見的是空腸梗阻。漿膜型最少見，但在女性患者中最常見。臨床上一般以腹腔積液為首發表現，有時存在腸梗阻表現。腹腔積液以嗜酸性粒細胞明顯增多為特征。較之其他類型，漿膜型對激素治療敏感。EG的類型和預后有相關性。漿膜型一般不會呈持續性的慢性過程，但會突然發病，中間會有較長的無病期。黏膜型的特征則為持續性癥狀，而肌層型呈現出緩解-復發的特性。如果懷疑患者有EG，必須進行血常規檢測。實際上，80%的患者均為外周血嗜酸性粒細胞增多，這種情況在EG的漿膜型中更為常見，但其水平高低與疾病的活動無關，也無法用于治療中及治療后的隨訪。

學者Talley提出的診斷標準包括：（1）存在胃腸道癥狀。（2）活檢病理顯示從食管到結腸的胃腸道有一個或一個以上部位的嗜酸性粒細胞浸潤，或有放射學結腸異常伴周圍嗜酸性粒細胞增多。（3）排除寄生蟲感染和胃腸道外嗜酸性粒細胞增多的疾病，如結締組織疾病、嗜酸性粒細胞增多癥、Crohn病、淋巴瘤、原發性淀粉樣變性等。

飲食療法：（1）要素飲食。治療期間患者只能進食含基本氨基酸的食物。該方案在ARIAS等[5]的meta分析中有效率達到90%，但它將影響患者的生命質量，且配方昂貴。（2）針對IgE的飲食。治療期間患者需排除其過敏的食物。（3）患者必須排除6種過敏可能性高的食物，包括奶制品、雞蛋、小麥、大豆、堅果/花生、海鮮（魚/貝類）。有效性大約70%[5]。藥物治療：糖皮質激素對80%的患者有效，但目前尚無EG治療的臨床隨機對照試驗。藥物治療的首選方案是全身激素，如潑尼松15～40 mg/d，臨床癥狀及體征改善后逐漸減量。其他的方案如布地奈德、硫唑嘌呤、孟魯司特、色甘酸鈉、酮替芬、英夫利昔單抗等均在個案中應用有效，手術通常用于有并發癥如腸梗阻的患者。

EG在臨床上較為少見，故容易引起誤診及漏診。該患者主訴癥狀為腹痛、腹瀉，輔助檢查提示有腹腔積液，故對腹痛、腹瀉、腹腔積液的鑒別診斷，臨床醫生需考慮到少見疾病的存在。