對于干針和針灸之爭的思考

馬彥韜,黃強民,李麗輝,趙佳敏,劉慶廣,劉琳

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對于干針和針灸之爭的思考

馬彥韜,黃強民,李麗輝,趙佳敏,劉慶廣,劉琳

(上海體育學院,上海 200438)

由于干針療法應用廣泛,干針和針灸之間產生了激烈的爭論。該文從干針和針灸的起源、定位、針法針感、臨床治療范圍及當前的基礎研究方面進行總結,以期更系統全面地理解干針與針灸之爭的根源所在,為今后中西醫之科學研究提供更明晰的思路。

針灸療法;干針;觸發點;經絡;疼痛,牽涉

近年來干針療法發展迅速,在世界范圍內得到了廣泛應用,截至2018年1月1日,已有350篇“dry needling”相關文章收入Pubmed數據庫,其中近五年有250篇,占71%。然而作為比干針早兩千多年的傳統中醫針灸和基于現代醫學基礎所產生的干針技術產生了碰撞。尤其是美國的中醫針灸人和干針操作者之間,關于干針的立法之爭以及干針屬西還是屬中的歸屬之爭引起了激烈的討論和廣泛的關注。然而發文者的關注點均圍繞著產權、器物層面進行討論,如干針的歸屬、名詞、工具、操作方法等方面,往往掩蓋和忽略了二者爭論的本質是理論之爭。鑒于此,本文將從干針和針灸的起源、定位、針法針感、臨床治療范圍及當前的基礎研究等方面展開敘述。

1 起源

中醫針灸是兩千多年臨床實踐和經驗的總結,古人在當時解剖和基礎醫學不發達的背景下,通過思辨及借鑒陰陽五行、藏象等哲學理論,根據臨床中所見的體表和體表的聯系,體表與內臟的聯系,創立了經絡理論,總結和歸納出了針刺穴位,至清代完成相對穩定和公認的361個經穴、48個經外奇穴等常用穴位和針刺方法以及治療各種軀體、內臟疾病的適應證、禁忌證[1]。

干針技術源于西方的觸發點理論,主要貢獻者Travell J等[2]于1942年總結了當時所發現的牽涉痛規律,此規律有些是根據臨床中肌筋膜痛患者的主訴部位[3],有些是實驗人員通過注射高濃度生理鹽水,根據注射后患者所指出牽涉痛的部位記錄下來[4-5],并提出了通過濕針針刺肌筋膜觸發點可治療這些近處和遠處的牽涉痛。由此引發了肌筋膜觸發點理論和臨床的研究,起初針刺觸發點的針并不是干針,而是帶有麻醉藥物的注射針,被稱為濕針。隨著70年代中國針灸傳入歐美[6],Lewit K[7]發現即使不用注射任何藥物的注射針,只利用針灸針,準確針刺到觸發點,同樣會產生良好的治療效果。針灸針更安全,出血少,瘀血少,因此相對于濕針“wet needling”,利用針灸針針刺觸發點稱為干針療法“dry needling”。雖然西方利用干針最早可以追溯到1941年[8],但是觸發點理論的出現才使得干針療法有了理論依據,逐漸被廣泛接受。

2 定位

早期的穴位定位均“以痛為腧”,如《靈樞·背腧》所言的“欲得而驗之,按其處,應在中而痛解,乃其腧也”。疼痛部位即針灸處。此后人們又發現在內臟或深部組織有病痛時,體表出現壓痛點,在壓痛點刺灸。在尋找壓痛點的反復實踐過程中,逐漸發現各體表壓痛點同軀體或內臟病痛有特定聯系,后來根據這些經驗,形成今天所應用的經穴和經外奇穴。但是今天若只按照固定的已標定的位置進行刺灸,往往治療效果欠佳。一方面是由于有些內臟疾患屬于臟器本身的疾患,針刺效果不佳,另一方面是單純分寸法取穴的不精確,因此近年催生了敏化穴位的概念,更加注重穴位的本態,腧穴的本質是一種敏化態,而不是部位[9]。敏化穴位在理論上說明了提高臨床精確取穴的必要性[10]。

觸發點的定位,根據目前被臨床廣泛接受的Simons三原則,①明確的肌肉壓痛點、肌肉疼痛點處可觸及緊張帶或收縮性結節;②每個肌的痛點(觸發點)伴有它特征性的牽涉痛。深壓可引發牽涉痛。不同的肌肉常有幾個不同的固定疼痛點,每一個疼痛點都有固定的牽涉痛區域;③快速觸壓和針刺觸發點可引發局部抽搐反應[11]。有學者認為觸發點和阿是穴類似[12],因為阿是穴以痛為腧的取穴和定位方式和觸發點類似,其實不然,因為觸發點不只按之有痛,而且必須有按壓指端下的結節和緊繃肌帶,筆者認為觸發點更應該和經穴相似,因為二者都有規律性。Hong CZ等[13]比較255個MTrP和747個經穴及經外奇穴的符合程度。將激痛點和針灸穴位相距在2 cm以內,而且位于同一塊肌肉,稱之為對應點,并比較了這些對應點的臨床疼痛主治,以及相對應的激痛點的疼痛感傳路線與相應的針灸穴位所在的經絡分布。結果發現92%的MTrP與針灸穴位在解剖上相對應[14]。在這些對應的針灸穴位中有79.5%的穴位所主治的局部疼痛與其對應的MTrP相似[15]。不僅解剖位置和臨床癥狀的近似,經絡的走形和牽涉痛區域的分布相似,Dosher PT又在之前研究的基礎上比較激痛點的牽涉痛和經絡的關系,結果顯示和12經所對應的觸發點的牽涉痛區域,準確地對應了12經絡,尤其是在四肢部[16]。

古人對于經絡的“循經傳導”的現象和今人對于牽涉痛的認識是一致的,最初古人將血管當做經絡,作為針刺的部位。但是針刺血管,尤其是動脈,往往因為出血過多,危及安全,但是在血管周圍針刺,卻會產生“循經性疼痛”[17],且隨著冶煉技術的提高,微針的出現,針刺的“循經傳感”現象更多被引出,以及某些疾病會沿一定路線出現灼熱、寒冷、抽搐、皮疹、脫毛和紅腫、疼痛等經絡現象被記錄下來[18],形成經絡理論的基礎,這與觸發點牽涉痛的本質是一致的。

有關針刺的解剖結構,彭增福等[19]認為中醫針刺的部位包括皮膚、肌肉、肌腱、神經、血管等刺激部位,而干針則局限于肌肉、肌腱組織。通過穴位的體表解剖學可知[20],361個經穴和48個經外奇穴中,有15個如少商、商陽等在指尖的穴位,以及齦交、素髎、耳尖3個存在于黏膜、軟骨處,39個存在于韌帶、關節囊、肌腱處,其余352個穴位均存在于肌肉處或肌腱鄰近區域,比例占到了86%。觸發點雖然不刺激神經、血管部位,但是已知的臨床和實驗發現,觸發點存在自發電活動[21],而肌肉的持續性自發電活動能反復興奮通過肌肉周圍的神經[22],攣縮的肌肉結節會造成筋膜皺縮,壓迫通過肌肉和筋膜的血管,造成血管流動異常。這可能就可以解釋為什么刺激神經和血管周圍組織可以治療很多失眠、皮炎、濕疹等被其他科室診斷為內分泌紊亂的疾患,且取得良好的治療效果。

3 針法、針感

針灸的針具經歷了石砭—青銅砭針—鐵針的變革,至《黃帝內經》中的九針仍是手工打磨出來的直徑較粗的針,但是隨著現代科技的進步,冶煉和鍛造技術的提高,現在臨床應用的不銹鋼材質的毫針變得更細,韌度更好,也更鋒利[23],觸發點干針和中醫針灸的使用的針具是完全相同的,Lewit K作為最早利用針灸針針刺觸發點的使用者也認同[7]。

中醫針灸講究“得氣”,操作手法眾多,包括提插、捻轉、飛法、彈法、循法等,并強調“氣至而有效”,如明代徐鳳所著的《金針賦》中的飛經走氣四法,同時,不同手法刺激又可以產生不同的效應,如治病八法中的燒山火、透天涼,分別產生補、瀉的效果[24]。關于觸發點的操作,更多的作者主張快進快出、扇形扎法,可以更有效的滅活觸發點,這種針法和中醫的蒼龜探穴方式相同[25],等同于中醫的瀉法,但是是否扎到,不同于中醫相對抽象的、非量化的“得氣”,而是要有肌纖維的抽搐反應,強烈的酸脹痛亦是精準扎到觸發點的表現。決定治療效果的,不是快進快出,而是抽搐反應,抽搐反應是一種脊髓的多突觸反射[26],即緊繃肌帶的形成造成了肌肉內肌梭的敏感性增加,針刺或按壓緊繃肌帶時,造成肌纖維長度的改變,激活肌梭放電,Ⅰ類纖維傳入增加,興奮脊髓前角a運動神經元,形成抽搐反應。

作為針灸的針感,包括患者對針刺的感覺以及醫者的手下感。“針刺者可在得氣時感到針下沉緊等感覺,而被刺者則能體會到酸、麻、脹等各種不同的感受”[27]。和中醫針刺相同,針刺觸發點同樣會出現酸麻脹的感受,且同循經傳導現象相同的是,患者會感受到遠部的牽涉痛,中醫針刺后患者感受到的發冷、發熱現象在觸發點中同樣存在,這是一種交感神經反應[28],如Skorupska E等[29]在治療臀小肌觸發點后,可通過熱敏圖像觀察到血管舒張反應。

4 臨床治療范圍

以往的很多觀點都認為相對于干針針刺,中醫針灸不僅可以治痛,而且可以治療各種內臟疾病(功能紊亂),而觸發點主要是治療各種肌筋膜痛癥[30-31],但是從近年臨床所發表的文獻趨勢可知,觸發點不僅可以治痛,同樣可以有效治療各種內臟疾患,如近三年在Pubmed所收錄的文獻可知,干針可用于治療咽喉炎[32]、中風、偏癱[33-34]、癌痛[35]、前列腺炎、慢性盆腔炎[36]子宮內膜異位癥[37]、顳下頜關節紊亂病[38]、口吃[39]、過敏性鼻炎、偏頭痛[40]、痛經[41]、耳鳴[42]、中風痙攣肌的放松[43]、間歇性心絞痛[44]、心臟壓塞[45]、痤瘡[46]等。

在治療這些非痛癥的內臟疾患或雜癥時,針刺和治療的對象為非活化的觸發點,即隱性觸發點,雖然并未活化,表現出疼痛的癥狀,但是當這些纖維持續的攣縮,必然壓迫周圍的血管,影響局部血液循環,如下肢存在靜脈曲張的血管周圍可以按壓到觸發點的攣縮結節,針刺這些觸發點使被擠壓的靜脈血管平順,由此推斷可有效改善缺血缺氧狀態而誘發的系列病癥。觸發點的自發性電活動,會持續地產生50 mV的自發性電活動,如果通過此區域的神經受到刺激,必然會影響神經的電傳導和軸流傳導,肌肉放電會導致神經的繼發性興奮[47]。如失眠的患者,若頭頸部存在肌肉的持續性的放電刺激,患者入睡易醒[48],因此Travel以往關于隱性觸發點的認識,以痛和不痛來區分觸發點的活化與否,已經不能滿足當前的臨床進展,需要進一步完善:隱性觸發點可以作為治療內臟功能紊亂以及各種雜病的基礎理論。由于觸發點發展較晚,臨床應用還有很多領域處于空白。同樣,從中醫主治的發展史可以看出,早期針灸主要的治療范疇也是疼痛,從《足臂十一脈灸經》《陰陽陰陽十一脈灸經》到《靈樞·經脈》《靈樞·經筋》,其主治病癥中軀體痹痛始終占半數以上,而且,越是早期經脈,其主治軀體痛癥的比例就越高,然后隨著臨床治療的發展,逐漸出現了治療各種內臟功能紊亂疾病[49],這也符合人們對于疾病認識過程的由易到難,由淺入深的規律。

5 本質、形態學

在穴位的基礎研究方面,尤其是生理狀態下穴區的解剖層次、組織形態、三維立體結構等方面研究較深入。從早期對于穴位解剖方面的研究可知,穴位多發生在神經和血管周圍,如胡佩儒等[50]比較了手少陽三焦經的穴位與周圍神經的局部解剖關系,三焦經上大部分穴位都有細小神經分支,34%位于大神經干上,90%處于神經干周圍;上海中醫學院研究了309個經穴與動、靜脈的關系,發現有286穴正當動脈干,或旁有動、靜脈干,占91.6%[51]。而后研究的重點轉移到了大范圍穴位理化特性及常用特定穴物質基礎,然而關于穴位的結構和形態學方面的研究仍無實質性進展,僅提出穴位是“神經血管以及多種組織參與的復合立體結構”的觀點[52]。

雖然在生理狀態下不具有特異性,但是病理狀態下則具有特異性,眾多實驗研究證實,穴位在病理(敏化)和生理(靜息)狀態下的功能是不同的,當內臟沒有疾患時,相對應的穴位處于靜息狀態,與非穴位無異, 但當內臟有疾,會體現在體表的穴位的敏化或“循經傳導”的牽涉痛,通過治療體表穴位可以有效治療內臟的功能紊亂[53]。

目前對于內臟牽涉痛的機制方面的研究主要包括會聚學說、易化學說以及軸突分支學說[54],三種學說分別從脊髓下水平、脊髓水平、脊髓上水平證實了牽涉痛存在的機制,持續病理性的感覺輸入,中樞必然做出反饋,即針對于內臟交感神經異常的輸出,括約肌發生痙攣,內臟缺血,造成內臟功能的紊亂,以及對于體壁肌的控制異常,造成體壁肌痙攣(皮下條索帶或肌肉硬結),敏化了穴位,產生局部和循經傳導痛[55]。準確刺激敏化穴位,一方面可以治療因為肌肉本身的疾患,或內臟疾患導致的肌肉痙攣性疼痛。還可以通過中樞對于內臟和體壁的雙重支配調節內臟器官的功能。

Ruiz-Sáez M等[56]結合大量的臨床和基礎研究推測,觸發點是一個復合體(見圖1),即肌腹上的觸發點結節,稱為中央觸發點,長期中央觸發點的存在,導致肌纖維張力增高、拉應力的長期存在,繼發出現作用于肌肉肌腱聯合處以及肌腱的骨端附著處的增厚現象,稱為附著點觸發點。

圖1 觸發點

觸發點內存在高頻的自發電活動[57],這種自發電活動與終板處的乙酰膽堿持續性的漏出有關,乙酰膽堿的持續性漏出,肌節持續性收縮,一方面肌纖維持續的收縮對于能量的需求增加,另一方面,肌纖維的收縮壓迫周圍的血管、神經,導致局部缺血缺氧,形成了局部的能量代謝危機,繼而局部5-羥色胺、緩激肽、P物質等致敏物質的釋放,刺激傷害性感受器,造成局部和遠處的牽涉痛,并且刺激周圍的交感神經產生局部交感癥狀[58]。

趙貞妍等[59-60]通過動物造模發現與Ruiz-Sáez M等[56]假設的觸發點形態一致的觸發點結節,表現為一堆頭尾相接,集聚在一起的串珠樣肌纖維攣縮結節,通過HE染色的切片,橫截面可見大而深染色的圓形細胞,縱向可見串珠樣的肌纖維攣縮結節,肌纖維粗細不同,形成梭狀改變。而正常肌纖維卻是縱向柱狀和橫截多邊形。詳見圖2。

隨著紅外熱成像技術[61]、磁共振彈性成像(MRE)[62],可視化超聲[63]在觸發點研究中的應用,觸發點的解剖學和形態學越發清晰,超聲下可見,觸發點的結節為梭狀結節,且存在筋膜的增厚現象[64],針刺觸發點結節時,超聲下可見清晰的肌纖維抽搐反應,針刺后梭狀的結節呈現扁平化,且結節周圍的筋膜增厚現象改善(見圖3)。

對比中西醫的基礎理論研究,可以發現,二者描述的是同樣的穴位(觸發點),二者都發生在血管、神經周圍,當觸發點壓迫周圍的血管和神經時,造成被壓迫神經血管支配區域的功能紊亂,觸發點的自發放電還會造成局部通過的神經電刺激,影響神經的傳導。而對于經絡現象的研究,中醫的在病病理狀態下證明了體表與內臟相互聯系的機制。而觸發點在形態學方面的研究成果則表明,由于內臟或肌肉自身的敏化造成的穴位(觸發點)是真實存在的,且同中醫的敏化一致的是,觸發點也具有激活態和靜息態。

6 討論

干針的操作者反對干針是中醫針灸的一部分,是由于觸發點理論并非建立在中醫理論基礎上[65],而是建立在現代生理解剖基礎上的循證醫學的產物,以往中醫反對干針,主要批判在于整脊、物理治療師等沒有經過系統中醫基礎理論的學習,只有短期培訓就可以取得針刺的資格[66-67]。然而不得不承認的是干針在臨床應用中的確有其優勢,即觸發點理論指導下的干針將古人抽象的經絡理論和疾病的診斷方法、治療方法等簡化、具體化、標準化。就治療疼痛而言,只需將疼痛的區域當做牽涉痛,按照觸發點引起疼痛區域定位觸發點位置,針刺則只需引出抽搐即可。雖然針刀、銀質針、浮針、耳針、腹針等各種現代針刺方法不斷涌現[68-74],但是干針的出現,挑戰了中醫針灸的地位,然而很多學者沒有意識到干針和針灸之爭的核心矛盾,并不在產權、器物(名詞、針具、等)[75],而是理論之爭。

注:A圖為正常肌纖維,橫切面形態大小相同、形狀呈多邊形,排列整齊有序,肌間隙較規則。B圖為觸發點造模組的橫截面,顯示多個較大的、聚集的致密圓形肌纖維(實心箭頭所示),為收縮結節中間膨大的結構,和一些異常變小的圓形肌纖維(空心箭頭所示),為收縮結節兩端變細的肌纖維。C圖為正常肌肉組織縱截面圖,肌纖維排列規則有序,肌絲粗細均勻,未見結節樣改變。D圖為大鼠病變肌肉組織縱截面圖,可見粗細不均勻的肌纖維排列,“實心箭頭”所指處增粗變寬的病變組織為收縮結節,“虛線箭頭”所指處的病變組織為收縮結節兩端變細的肌纖維

圖3 胸大肌觸發點超聲下針刺前后的改變

古人和今人對于臨床現象的認識是一致的,只是由于當時的科學水平不足以讓古人解釋當時的臨床現象,因此古人不得不采取“思外揣內”“由表知里”的方法,建立了抽象的經絡理論,而作為同樣觀察到的牽涉痛等臨床現象,今人在現代科學的驗證和研究下,發展出了觸發點理論,其實質是同樣的東西,而從當前中醫現代科學的研究水平,可大膽推測,觸發點的細胞學改變有可能就是中醫病理狀態下的敏化穴位形態學依據。觸發點目前在內臟疾病的基礎和臨床研究仍不充分[76],但是在結構學方面的研究,可以很好地為中醫針灸所借鑒,實現中醫針灸理論的現代化。

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Reflection on the Argument Between Dry Acupuncture and Acupuncture-moxibustion

-,-,-,-,-,.

,200438,

Due to the popularization of dry acupuncture therapy, there occurs an intense argument between dry acupuncture and acupuncture-moxibustion. This article made a summary from the origination, location, needling method and sensation, range of indication and the current basic research of the two therapies, with a hope to systematically and thoroughly comprehend the source of the argument between dry acupuncture and acupuncture- moxibustion, and to highlight the scientific research of both Chinese and Western medicines in the future.

Acupuncture-moxibustion; Dry acupuncture; Trigger points; Meridian and collateral; Pain, referred

1005-0957(2018)09-1076-08

R245

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.09.1076

2018-02-07

國家自然科學基金面上項目(81470105);上海市人體運動能力開發與保障重點實驗室(上海體育學院) (11DZ2261100)

馬彥韜(1989—),男,康復治療師,碩士,Email:mayantao1102@163.com

黃強民(1956—),男,主任醫師,教授,博士生導師,Email:huaqia404@aliyun.com