我國商業健康險發展歷程

夏興榮

商業健康保險（以下簡稱健康保險）是社會保障體系的重要組成部分，對于豐富和完善醫療保障體系，促進和諧社會的構建具有重要作用。近年來，隨著我國社會醫療保險體制不斷深入居民收入水平不斷提高，商業健康保險保持良好的發展勢頭，逐漸走上了專業化發展道路，增強了有效供給能力和滿足社會需求的能力，躍上了新的發展平臺。

萌芽階段（1994年以前）

1982年國內恢復保險業務后，經上海市人民政府批準，“上海市合作社職工醫療保險”于1983年1月起實施，這是國內恢復保險業務后第一筆健康保險業務。后續國內市場又出現了母嬰安康保險、人工流產安康保險、分娩節育保險、農民醫療保險、合資企業職工健康保險、中小學生和幼兒園兒童住院醫療保險等產品。

萌芽階段健康保險的主要特點有以下幾點：

（1）從需求來看，這一時期人民生活水平和收入雖然得到一定程度的提高，但普遍缺乏保險意識，同時在城鎮地區，國家實行公費和勞保醫療制度，基本上由國家、企業包攬職工醫療費用；在廣大農村地區，舊的農村合作醫療制度依然能夠發揮一定的作用，農民的收入水平較低，農民購買商業健康保險的能力有限。因此總體而言，社會大眾對商業健康保險的需求不大。

（2）從供給來看，這一時期的保險市場以財產保險為主，產壽險混業經營，健康保險只是作為一種附屬品來經營。保險公司經營比較粗放，商業健康保險的有效供給能力非常有限。

（3）從產品來看，保險公司由于經驗和數據匱乏、產品開發技術不成熟、風險控制經驗欠缺，提供的健康保險大多是費用型醫療保險產品，保險人根據被保險人實際發生的醫療費用進行一定補償，責任比較簡單，保障水平有限，且只局限于在局部地區為團體提供醫療保障，業務量很小。

初步發展階段（1994—1998年）

進入20世紀90年代，國家開始逐步推行社會主義市場經濟改革，國民經濟繼續保持高速增長的態勢，人民生活水平不斷提高，收入大幅增加。在解決了基本的溫飽問題后，社會大眾開始追求生活質量，越來越關注身體健康問題。

從社會醫療保障制度改革來看，公費和勞保醫療制度的弊端日益突出，醫療費用持續大幅上漲，國家和企業已不堪重負。為了控制醫療費用的不合理增長，減輕國家和企業的負擔，各地開始探索并逐步試行新的醫療保障制度。1994年，鎮江市和九江市被國務院確定為職工醫療保障制度改革的試點城市，推行社會統籌和個人賬戶相結合的社會醫療保險模式，1996年，試點擴大到近40個城市。傳統的公費、勞保醫療制度被打破，新的社會醫療保險制度正在探索之中，這為商業健康保險的發展騰出較大的空間。

初步發展階段，健康保險有以下主要特征。

（1）從需求方面來看，居民的收入不斷提高，購買保險的能力隨之得到提高。經濟成分多元化，舊的社會醫療保險體系處于改革之中，國家在政策上意識到商業保險在社會保障中的補充作用，如黨的十四屆三中全會通過的《中共中央關于建立社會主義市場經濟體制若干問題的決定》中指出：“建立多層次的社會保障體系……發展商業性保險業，作為社會保險的補充。”居民對健康保險的有效需求得到提高。

（2）從供給方面來看，健康保險核保、理賠技術相對較弱。在這個時期，雖然各家保險公司都或多或少地經營著健康保險業務，但在健康保險的專業化經營方面仍然是一片空白，健康保險的核保、理賠基本上沿用壽險的方法。

（3）從產品方面來看，出現了重大疾病保險產品，并獲得很快的發展。在重大疾病保險的銷售初期，各保險公司都比較謹慎，承保額度較低，核保政策嚴苛。但是重大疾病保險的獨特保障內容很快得到市場的認同，銷售量直線上升，各公司也全面升級產品，擴大病種范圍，變附加險為主險，將定期保障延長至終身。隨著個人營銷模式的推廣，購買健康保險的客戶不再局限于機關、企事業單位團體，重大疾病保險的出現使得更多的個人能夠獲得健康保險所提供的保障。

快速發展階段（1998—2004年）

1998年11月26日，全國城鎮職工醫療保險制度改革會議在北京召開。當年12月25日，國務院頒發了《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號），全面推行社會基本醫療保險制度的改革，這標志著在我國實行了40多年的公費、勞保醫療保障制度即將被新的社會醫療保險制度所取代。

2002年，第九屆全國人大常委會第三十次會議通過了關于修改《中華人民共和國保險法》的決定，規定財險公司經監管機構核定，可經營意外傷害險和短期健康險業務。根據修改后的《中華人民共和國保險法》，從2003年開始，財產保險公司也可以經營短期健康保險。

2003年上半年，原保監會頒布了《人身保險新型產品精算規定》，其主要目的是統一人身保險新型產品的技術標準。《人身保險新型產品精算規定》規定，“分紅保險可以采取終身壽險、兩全保險或年金保險的形式。保險公司不得將其他產品形式設計為分紅保險。”根據這一規定，分紅健康保險必須退出市場，取而代之的是非分紅的健康保險。快速發展階段健康保險有以下主要特征。

（1）與萌芽階段和初級發展階段相比，快速發展階段健康保險業務增長迅速，健康保險產品更為豐富，無論是主險還是附加險、個人險還是團體險、短期險還是長期險，均得到不同程度的發展，保障更充分，形成了以壽險公司為主的健康保險市場格局。

（2）商業醫療保險開始進入農村市場，并且進行了一些探索和試點，在部分領域有一定的突破，比如管理農村基本醫療保險業務。

出現了與基本醫療保險制度銜接的補充醫療保險產品，并很快在各地得以推廣。在這一階段，分紅型健康保險被要求停售，健康保險逐步回歸于健康保障的功能上來。

（3）社會大眾對健康保險需求很大，但保險公司的有效供給不足。

專業化經營階段（2004年至今）

2003年年底，原保監會頒布《關于加快健康保險發展的指導意見》，以正式文件形式鼓勵保險公司推進健康保險專業化經營，并繼續主辦第二屆商業健康保險發展論壇，研討專業化經營的具體問題，深化對專業化經營理念的認識。

2006年6月，國務院下發的《國務院關于保險業改革的若干意見》（國發〔2006〕23號）中明確提出，“統籌發展城鄉商業養老保險和健康保險，完善多層次社會保障體系。大力推動健康保險發展，支持相關保險機構投資醫療機構，積極探索保險機構參與新型農村合作醫療管理的有效方式，推動新型農村合作醫療的健康發展。”該文件明確指出，商業保險是社會保障體系的重要組成部分，并要求加強對專業健康保險公司等專業公司的扶持力度，促進商業健康保險的發展。

2006年8月，中國保監會頒布《健康保險管理辦法》，這是健康保險第一部專門化監管規章，該辦法統一財險公司、壽險公司、專業健康保險公司在健康保險業務經營上的監管標準，為多種主體的公平競爭提供制度保障；明確了健康保險在經營管理、產品管理、銷售管理、負債管理方面的基本監管要求，規范健康保險市場，維護投保人的合法權益，促進健康保險可持續發展。同時，《健康保險管理辦法》貫穿了推進健康保險專業化經營的基本思想，設定了經營健康保險的專業化條件、明確支持保險公司加強與醫療機構深層次合作、管控醫療服務質量、強化健康管理服務等發展方向。快速發展階段健康保險的主要特征有以下4個方面。

（1）與快速發展階段相比，專業化經營階段健康保險業務的增長速度有所回落，但業務質量相對得到提高，公司更加注重產品的內含價值。健康保險產品更為豐富，無論是主險還是附加險、個人險還是團體險、短期險還是長期險，均得到不同程度的發展，保障更充分。

（2）從供給方面來看，形成了壽險公司、財產險公司及專業健康保險公司等多種形式經營主體共同經營健康保險的格局，但專業健康保險公司剛剛起步，市場依然以壽險公司為主，壽險公司經營的健康保險業務占全部健康保險業務的90%以上。

（3）對于商業保險的定位，國務院有關文件給予了明確的規定，商業健康保險與基本醫療保險同屬于醫療保障體系的重要組成部分。商業保險積極發揮其精算、風險管理、核保核賠等方面的行業優勢，發揮其社會管理職能，積極參與醫療保障不同層次的試點，為醫療保障體系的建設和社會主義和諧社會的構建貢獻力量。

（4）社會大眾對健康保險需求很大，關鍵的問題還是在于保險公司的有效供給能力不足。商業保險對于醫療費用風險的控制能力與手段依然落后，這在一定程度上制約了經營主體的產品開發能力與服務能力，進而制約了市場的持續健康發展。