深靜脈血栓要防沉默殺手——肺栓塞

時仲省

67歲已退休的董老師，最近小腿靜脈曲張加重，他以為是前段外出旅游引起的，過幾天就好了。由于小腿腫脹嚴重，晚上老伴就給他按摩。孰料突然出現了胸悶、氣短、面色蒼白等情況，家人急忙送他到醫院診治。經過做影像等檢查，證實董老師患有下肢深靜脈血栓，已引起肺栓塞，隨時有生命危險。于是醫生采用吸氧、抗凝后，很快進行了手術，使董老師轉危為安。

靜脈血栓形成的原因及分類

靜脈血栓是指靜脈回流壓力降低，導致血栓形成。其發生的原因主要有血液黏稠度過高、血流速度遲緩、血管壁損傷等，而外傷、手術、長期臥床、分娩等是其誘發因素。與家族遺傳也有一定關系。久站、久坐職業者、老年人、肥胖者、腫瘤患者等是高發人群。

根據血栓發生部位不同可分為兩大類。一類為淺靜脈血栓形成，常累及大隱靜脈或小隱靜脈或其屬支，主要特征是血栓形成部位疼痛，外表可見淺靜脈有一發紅、低熱的索狀物，有觸痛，周圍紅腫。其栓子不易脫落，一般不會引起肺動脈栓塞。另一類為深靜脈血栓形成，常發生于小腿部深靜脈或髂、股、腘靜脈。由于侵犯主干靜脈，癥狀較重，而且可能發生嚴重的并發癥，當血栓向上擴延至下腔靜脈時，可引起肺動脈栓塞。所以深靜脈血栓應當特別引起警惕，有的需要及時進行手術治療。

靜脈血栓的治療

藥物治療 目的是使病變局限化，消除水腫，預防肺栓塞發生。常用藥物有抗凝劑，如肝素和雙香豆素類藥物等，可防止已形成的血栓繼續增長，而且能阻止其他部位新的血栓形成；溶栓劑在發病3～5天內使用，如人纖溶酶、尿激酶和蝮蛇抗栓酶，能促使血栓溶解；低分子右旋糖酐，為血漿增容劑，可改善微循環，減輕疼痛；非甾體類抗炎劑，可用吲哚美辛（消炎痛）和保泰松等。有的藥物應用時有特殊要求，有的藥物有一定副作用，應由醫生根據病情慎重選擇。

輔助療法 如在急性期需臥床，抬高患肢，應用濕熱敷，待疼痛消失和體溫、脈搏恢復正常后再下床活動。用彈力繃帶纏肢3～6個月，或穿戴彈力襪，可有效地減輕下肢水腫。

病因療法 如患有扁桃體炎等感染病灶，應積極對癥治療；如由腫瘤引起，應采取積極措施治療腫瘤等。

手術療法 傳統的手術方法有靜脈結扎術、血栓摘除術、靜脈剝離術等，有一定作用，但也有其不足之處。目前采用的介入治療，是新興的血管腔內微創技術，具有創傷小、恢復快的特點，既能克服傳統手術遠期血管通暢率低、創傷大、患者術后疼痛、手術切口不愈合等缺點，又能有效地開通閉塞的下肢深靜脈，使患者術后癥狀明顯緩解，是一種安全有效并能保持近期和中期通暢的有效方法，可根據病情需要選擇應用。

手術治療的相關問題

靜脈血栓手術適應癥一般嚴重的急性期患者，需要快速清除血栓，就需要手術。手術的最終目的就是開通堵塞的血管，防止血栓脫落。慢性血栓后期如果血管已經有慢性閉塞，也可以采取手術治療。慢性血栓的手術主要是重建血管。現在做得比較多的是髂靜脈和下腔靜脈（都在軀干部位），至于大腿和小腿靜脈的預后，治療效果尚不能確定，所以開展較少。重建血管的方式一是開刀取栓、架橋手術；二是介入治療，就是把支架放到狹窄或閉塞的血管內，重新開通血管。如果是深靜脈血栓，病情較重，還是早一些手術為好。如果發展到肺動脈栓塞再手術，死亡率很高。

微創手術的優點 微創手術時用一些比較特殊的導管，插到血管的遠端。因為導管很細，不會碰到血栓，到達遠端后導管前端的球囊打開，變得跟血管一樣粗，再把導管拉回，將血栓隨球囊一起取出。還可以在血栓的慢性期通過球囊把狹窄或閉塞的血管擴張開，同時放置支架。這種手術比傳統手術安全度和效果都大有提高。

手術治療前需做哪些檢查 靜脈血栓患者手術前一方面要做常規的抽血化驗、胸片、心電圖等檢查，另外要做血管超聲和CT造影，以判斷患者是否屬于手術的適應證，并根據檢查結果，確定手術方式。

術后需要注意哪些 首先是抗凝。抗凝治療要貫穿在靜脈血栓的整個治療過程中。雖然抗凝治療有引起出血的風險，但手術后醫生會根據患者的情況，結合自己的經驗進行抗凝治療，以減少術后出血的風險。其次要積極活動。手術本身就是靜脈血栓的高危因素之一，患者進行取栓手術可以說增加了血栓復發的概率，所以術后早期患者要積極運動，預防血栓急性復發。三是要進行輔助物理預防和康復。如穿彈力襪，應用壓力驅動泵和足底驅動泵，等。

術后何時開始運動 要根據患者的具體情況而定。通常在麻醉恢復后就可以開始運動。術后可以先在床上活動，下地活動的時間要根據手術創面的大小決定，總的原則就是盡量早。而且不同年齡段的患者情況也不完全相同，如年輕者術后12小時即可下地活動，年老者就要晚一些。

“腔靜脈濾器”起什么作用 腔靜脈濾器是預防致命性肺動脈栓塞發生的一個裝置。它對血栓沒有治療效果，但它可以攔截從下肢流往肺動脈的血栓。但腔靜脈濾器也有缺點，因為它是個異物，也是血栓形成的一個危險因素。所以一般不把濾器作為常規治療，只有當患者由于腦出血等原因，導致不能做抗凝治療時，才考慮放濾器。如果血栓屬于中心型或比較大，也可以考慮放濾器。

手術治療后血栓容易復發嗎 血栓的復發與血栓形成的危險因素有關，與治療方式的選擇沒有太大關系。做過支架或者血管搭橋的患者，由于手術往體內放入了異物，相當于增加了危險因素，所以這類患者復發的機會要大一些。有些因為外傷導致血栓的患者，治療后再次受傷后患血栓的概率也會比原來高。因此，要求這類患者抗凝治療的時間要增加，盡量避免血栓的復發。

術后患者的定期復查或隨訪 所有患者都要進行定期隨訪復查。如果患者用華法林，就需要監測凝血，以防出血。同時也可以檢查治療是否有效，預測復發的概率，看是否需要恢復抗凝治療，等。通常第一次發生血栓的患者，在手術治療后3～6個月需要進行復查，復查的項目主要是出（凝）血功能，必要時還需要查血管彩超。如果不是首次發生血栓，在3～6個月的基礎上，12個月左右還要復查一次。如果是肺動脈栓塞，至少要抗凝治療6個月，這期間要定期復查，根據病情變化調整藥物的劑量。

靜脈血栓如何預防

日常生活中，有不少形成靜脈血栓的危險因素，如不加注意，它們就會乘虛而入，如何預防呢？

1.避免久坐久站：長久處于某一體位，下肢活動減少，就會導致血流緩慢。靜脈血本身由于重力作用，對瓣膜會產生一定的壓力，當靜脈內壓力持續升高時，瓣膜會承受過重的壓力，逐漸松弛、脫垂，使之關閉不全。這都是促進靜脈血栓形成的危險因素。如果因為職業原因，不能避免久坐，可以在工作間隙做一些原地的運動，如原地踏步的小幅度腿部運動；有條件的可以適當把腿抬高，并不時用手拍拍腿部或做簡單的按摩。如果每隔一小時做一次工間操，或起身活動一下，更有利于防止下肢深靜脈血栓。

2.飲食要清淡一些：血液黏稠是靜脈血栓形成的主因。如果飲食太過油膩，高蛋白、高脂肪食物吃得過多，容易增加發生風險。所以，在飲食方面要多吃新鮮果蔬，多食富含維生素、粗纖維及低脂食物，減少肉類、油脂和鹽的攝入。要適當補充水分，使血液不至于太黏稠而影響血液循環。

3.堅持運動，鍛煉身體：要利用業余時間，多到戶外活動，參加適合自己的體育運動，以促進血液循環，使血管更強健。如果長時間（4小時）保持同一個姿勢不動，容易導致下肢血液回流不暢，甚至形成血栓。適宜的體育鍛煉可以減輕體重，降低血脂、血糖、血壓和血黏稠度，對預防各種血栓病具有重要作用。

4.戒煙限酒：研究表明煙草中的尼古丁等有害成分對血管內皮細胞有損害，能促進血栓的形成。因此要遠離煙草，既要本人不吸煙，也要防止被動吸煙。酒精會對血管壁造成損傷。因此最好不飲酒，盡量少飲酒。飲用烈性酒，最多一次不要超過100毫升。

5.勞逸結合，注意休息：長時間站立和負重，是導致靜脈血栓的因素之一。因此，久站和負重后要活動一下四肢，改變一下體位，中間要適當休息。要保持良好的睡眠，不要沉迷于電腦游戲、打麻將等，切忌因此熬夜甚至通宵不眠。

6.長途旅行，注意活動下肢：長時間坐車、坐飛機，容易影響下肢血液循環，造成腿腫，所以要注意改變姿勢，適當活動下肢。在人多擁擠的環境中也應注意活動，如屈伸踝關節、反復下蹲幾次。如果條件允許，可反復用力抬高大腿，屈伸膝關節。在乘坐飛機出國旅行中，更應注意預防下肢深靜脈血栓形成。

7.保持樂觀情緒：精神愉快，心情舒暢，有利血管健康。而自尋煩惱，愁腸百結，會造成心臟壓力加大，血壓升高，血流不暢。因此要凡事想得開，放得下，輕松快樂，笑口常開。

8.發現靜脈血栓苗頭要及時就醫：如出現小腿腫脹、疼痛，腿部靜脈血管出現小蚯蚓狀等，就要及時就醫，以盡早控制其蔓延。