手部動力支具在多區肌腱損傷修復術后的應用*

羅樺杰 詹曉歡,2 高峻青# 張家盛 胡陶

（1廣東省佛山市中醫院 佛山 528000；2廣州中醫藥大學 廣東廣州 510405）

隨著社會的進步和工業的發展，手部肌腱損傷成為手外科較常見的疾病之一。肌腱修復術后常需石膏制動，較長時間的制動常使損傷肌腱出現粘連，影響術后手功能的恢復。因而如何在肌腱損傷修復術后采取有效的措施避免出現粘連是現階段手外科醫師研究的熱點之一。國外文獻報道稱，肌腱修復術后早期進行功能鍛煉可以增強肌腱的內源性愈合，減輕肌腱粘連，還可以起到增加肌腱強度，改善肌腱愈合后塑形的效果[1～2]。目前，越來越多的學者意識到，應用手部動力支具在肌腱修復術后功能康復過程中的重要性[3]。本研究探討了手部動力支具在多區肌腱修復術后的臨床應用效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年6月～2018年2月我院收治的81例肌腱損傷患者作為研究對象，均為急診手外傷，有切割傷、電鋸傷等，采用隨機數字表法分為支具組45例和對照組36例。支具組中男28例，女 17例；年齡 16～47歲，平均年齡（31.5±2.5）歲；參照《手外科學》[4]指屈、伸肌腱分區標準分組：屈指肌腱支具治療組共28例，其中鞘管區（Ⅰ、Ⅱ區）10例26指，非鞘管區（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區）18例48指；伸指肌腱支具治療組17例，其中鞘管區（Ⅳ區）5例13指，非鞘管區（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ區）12例29指。對照組36例，2例失訪，剩余患者中男22例，女12例；年齡 28～50歲，平均年齡（31.9±2.8）歲；參照《手外科學》指屈、伸肌腱分區標準分組：屈指肌腱對照組共18例，其中鞘管區（Ⅰ、Ⅱ區）6例14指，非鞘管區（Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區）12例29指；伸指肌腱對照組16例，鞘管區（Ⅳ區）5例14指，非鞘管區（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ區）11例26指。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。本研究經我院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標準 急診手部屈、伸肌腱損傷患者；年齡15～50歲者；傷后未至外院治療，受傷至手術時間＜8 h者；肌腱損傷經修復治療后未出現缺損、斷裂現象者。

1.3 排除標準 同一指的屈、伸指肌腱同時損傷或同一指的屈、伸指肌腱的鞘管區及非鞘管區同時損傷者；合并手部骨折、關節脫位、肌腱缺損或重要神經血管損傷者；伴有嚴重肝腎功能不全、心腦血管疾病或內分泌系統疾病者；合并神經系統疾病，意識模糊者；中藥熏洗后出現皮膚過敏等不良反應，不適宜繼續接受試驗者。

1.4 治療方法

1.4.1 手術治療 采用臂叢麻醉，創面常規嚴格清創，進行傷情判斷，確定手術切口方案，肌腱吻合采用4-0肌腱縫線kessler縫合技術，術后兩組均用石膏托固定患手于被修復組織松弛位，4周后拆除石膏托。

1.4.2 支具組 采用我院自主設計的手動支具組裝后使用。在應用支具的過程中，早期用較小的牽引力，觀察關節的活動度及肌腱愈合程度變化并動態記錄，結合每個患者的個體差異適當調整支具牽引力，這個過程中注意科學調整角度和作用力，可以垂直角度作用于活動節段長軸，使支具的應用更加符合人體力學平衡，進而緩解關節壓力[5～6]。每天間斷佩戴，至少牽引8 h，配合中藥熏洗進行功能鍛煉。中藥熏洗組方采用我院治劑中心提供的自擬中藥舒筋洗藥制劑，煎煮取汁，每天分早晚2次熏洗，每次持續30min。（1）動態背側伸展支具：以背側功能位手部支具為基礎結構，腕關節維持伸展位15°～25°，將皮質材料的指環套套在中節指骨，通過牽引力輔助掌指及指間關節背伸；此時，患者可進行掌指及指間關節主動屈曲運動，支具牽引行被動伸展；該支具可用于屈肌腱粘連的康復治療。（2）動態掌側支具：以掌側功能位手支具為基礎結構，功能架構與背側支具相同；支具遠端邊緣在掌橫紋內，不影響掌指關節的屈曲，該支具應用于伸指肌腱粘連的康復治療；支具的牽拉力朝向手舟骨，并保持與作用節段垂直以獲得較大的牽伸力，同時，使被牽拉部位受力均勻，掌指及指間關節可主動背伸運動，并輔以牽引力下的被動屈曲運動。支具結構見圖1。

圖1 手部動力支具結構圖

1.4.2 對照組 術后1個月，遵醫囑指導患者開展常規骨關節訓練，并配合中藥熏洗進行主被動鍛煉。

1.5 觀察指標及評定標準 肌腱修復術后12周，用總主動活動度測定法（TAM）評定兩組患者的患指肌腱修復后的功能。具體操作方法：MP（掌指關節）＋DIP（遠位指間關節）＋PIP（近位指間關節）主動屈曲度相加之和，減去MP、DIP和PIP主動伸直受限度之和，所得數據即為TAM。測量時以關節伸直0°為準。優：經支具固定后患處有正常的活動范圍；良：TAM＞健側75%；可：健側75%≥TAM≥健側50%；差：上述標準均未達到。

1.6 統計學處理 數據處理采用SPSS18.0統計學軟件，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療12周后的手功能恢復評定結果比較 81例患者術后79例獲得隨訪；支具組通過門診隨訪25例，電話及網絡隨訪20例；對照組通過門診隨訪15例，電話及網絡隨訪19例，失訪2例。支具組的綜合優良率為87.9%，高于對照組的63.9%，差異有統計學意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組患者治療12周后的手功能恢復評定結果比較[指（%）]

2.2 兩組治療12周后手各區功能恢復評定結果比較 屈指肌腱損傷在Ⅰ、Ⅱ區（鞘管區）者：支具組的優良率是76.9%，優于對照組的42.9%，差異有統計學意義，χ2=4.641，P=0.031＜0.05；損傷在Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區（非鞘管區）者：支具組優良率是89.6%，優于對照組的 58.6%，差異有統計學意義，χ2=10.047，P=0.002＜0.05；伸指肌腱損傷在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ區者：支具組的優良率是96.6%，優于對照組的76.9%，差異有統計學意義，χ2=4.755，P=0.029＜0.05；損傷在Ⅳ區（鞘管區）者：支具組的優良率是84.6%，優于對照組的 71.4%，差異有統計學意義，χ2=4.869，P=0.047＜0.05。

表2 兩組治療12周后手各區功能恢復評定結果比較[指（%）]

2.3 兩組二次松解手術發生率比較 支具組中需行二次肌腱松解手術的患者有2例2指，分別占支具組總指數和總例數的1.7%、4.4%；對照組中需行二次肌腱松解手術的患者有6例10指，分別占總指數和總例數的12.0%、17.6%；支具組的二次松解手術發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義，χ2=3.854，P＝0.048＜0.05。支具使用過程中加強了動態病情檢測，兩組患者均未出現、肌腱斷裂和關節脫位等不良反應。

3 討論

肌腱損傷在手外傷中較為常見，術后肌腱粘連易導致手部功能恢復不理想。肌腱損傷修復過程中均會產生粘連，而在肌腱修復過程中，第4～12周為肌腱塑形期，未經分化的間充質細胞逐步分化為腱膜外細胞和固有肌腱細胞，前者不斷裂化、增殖，從而促進肌腱逐步愈合，但是這種愈合方式并不科學，會造成膠原纖維紊亂，難以適應肌腱生理活動的需求，是造成粘連的主要病因[7]。

有研究發現，損傷肌腱愈合過程中外源性粘連會產生一定的干擾，外周粘連后肉芽組織會在愈合中長入肌腱斷端，而此時成纖維細胞并未成熟，在膠原成分不足、腱性組織聯合不牢固的情況下，過早展開牽引治療容易造成肌腱二次斷裂。因此，在術后4周時患者肌腱愈合穩定基礎上展開合理的牽引治療，并配合醫護人員的指導加強屈伸功能鍛煉，有助于抑制肌腱修復部位組織與周圍肉芽粘連，從而減少從腱鞘向肌腱生長的外源性愈合[8]。另外有研究報道，肌腱愈合也是膠原纖維逐步趨于成熟的過程，期間隨著含量的上升開始規律排列，會增加對周圍粘連組織中膠原的吸收量，避免肌腱過于光滑，為支具的使用創造了有利條件[9～10]。另一方面，膠原纖維中結締組織會取代肉芽組織向纖維細胞轉化，對于肌腱愈合具有積極的促進作用。因而采用手部動力支具進行康復治療很有必要且有價值[11～12]。

手部動力支具治療肌腱斷裂術后肌腱粘連安全性高。本研究采用的組合式可調節手部多功能牽引支具改進了傳統橡皮筋牽引支具的不足，以彈力牽引弓和牽引彈簧作為支具的動力，產生的彈力更為穩定，且更易調節和控制[13]。另外，為了保證研究的可行性，研究成員對不同型號的牽引支具及連接組合成的彈力系統進行了全面測定，力學檢測結果顯示，所有型號的支具力量變化區間在170～1180 g之間，均處于合理的力學范圍內，實踐中可根據患者的個體情況和各個牽引部件的力學檢測結果適當調整牽引力度。有學者在研究中對手指肌腱損傷術后的手指壓力進行了模擬測定，結果顯示最大載荷為1 781 g[10]，由此可見，在防治肌腱粘連中采用手動支具，患者遵醫囑進行患處康復訓練時不會產生顯著應激，相較于傳統支具安全可靠。且本研究支具使用過程中加強了動態病情檢測，患者并未出現、肌腱斷裂和關節脫位等不良反應，說明安全性高，能夠提高患者的治療依從性。

手部損傷之后由于經絡不通、積血瘀滯，會造成陽氣難以貫通至肢體部位，長期若得不到治療會導致寒氣凝滯，造成手指難以快速、正常屈伸。古言有云“跌打損傷凡是疼痛，皆瘀血凝滯之故也。”本研究中采用的熏洗方劑是結合臨床經驗整合的經驗方，經實踐證實能夠有效舒筋活絡、行氣活血。而采用熏洗給藥的形式，能夠避免口服對肝腎造成的損害，同時，藥物可以直接作用于病灶部位使寒凝散去，有利于血液循環、軟化瘢痕，同時還可起到消炎抗菌的作用，有效降低粘連的發生風險。

本研究結果還顯示，術后支具康復鍛煉的治療效果與屈伸肌腱的損傷部位及損傷程度有關。支具應用于治療伸肌腱粘連的療效要優于治療屈肌腱的療效；非鞘管區肌腱粘連，經佩戴手部動力支具康復治療后，手功能恢復優于鞘管區，經分析主要與非鞘管區肌腱周圍組織較疏松存在相關性，患者該區域組織疏松且血液供應良好，愈合更偏向于內源性愈合，因而非鞘管區肌腱極少發生粘連或粘連程度較輕，臨床恢復效果更好[14]。治療損傷在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅴ區的伸肌腱療效明顯，手功能恢復優良率達到96.6%；經治療5～6周后，手功能恢復優良，可停止使用手部支具。損傷在Ⅳ區的伸肌腱，治療3個月后的手功能與對照組比較，差異有統計學意義，P＜0.05，手功能恢復優良率為84.6%。損傷在Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ區的屈肌腱，療效明顯在治療3個月后，手功能的恢復優良率達到89.6%，且隨著治療時間的延長，治療效果越來越好；損傷在Ⅰ、Ⅱ區（鞘管區）的屈指肌腱，治療3個月后手功能恢復優良率僅為76.9%，但高于對照組，差異有統計學意義，P＜0.05，且患者關節活動度得到了改善。屈肌腱Ⅰ、Ⅱ區者支具組中有2例患者需再次開展手術以改善手指屈伸的功能。屈肌腱Ⅰ、Ⅱ區處于鞘管內，多數伴有滑車覆蓋、指淺屈肌腱有分叉等，再加上鞘管腔相對狹窄，內深、淺肌腱相對缺血，進行修復術后，多數患者仍會出現粘連且更為嚴重，故屈肌腱鞘管區功能恢復較差。

肌腱修復術后用石膏進行外固定，可以減輕腫脹，術后第4周時，在肌腱愈合穩定的基礎上，手部動力支具通過適當的持續外在作用力，可以盡早消除水腫，預防肌腱粘連，促進肌腱愈合，避免關節攣縮僵硬，對恢復關節活動度具有促進作用[15～16]。另外手功能的恢復是一個長期的過程，由于費用、時間等原因，大多數患者只能短期接受院內的康復綜合治療[17～18]。臨床醫師應向患者說明需要長期牽引的重要性，并對出院患者給予正確的指導并進行定期隨訪，使他們在住院期間及出院后能堅持使用手部動力支具，主動配合完成家庭訓練計劃，達到手部功能的最大恢復。