基于問題管理模式的ICU輸血安全管理效果探討

楊寶義 汪蓉 鄧春艷 馬小芳 郭學(xué)珍 李亞玲

[摘要] 目的 探討問題管理模式在ICU輸血安全管理中的應(yīng)用效果。 方法 選取2016年7月～2017年6月在十堰市太和醫(yī)院ICU住院且需輸血治療的378例患者作為研究對(duì)象。其中2016年7～12月的182例患者作為問題管理（MBP）實(shí)施前組，采用傳統(tǒng)的方式進(jìn)行輸血安全管理。2017年1～6月的196例患者作為MBP實(shí)施后組，采用問題管理模式進(jìn)行輸血安全管理。比較兩組輸血安全管理的達(dá)標(biāo)率和患者對(duì)護(hù)理工作滿意度。 結(jié)果 將問題管理模式引入到患者的輸血安全管理之中后，ICU輸血安全管理的達(dá)標(biāo)率（59/60例，98.3%）高于實(shí)施前（55/60例，91.67%）（P < 0.05）。MBP實(shí)施后患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度為97.96%，高于實(shí)施前的92.31%（P < 0.05）。 結(jié)論 MBP模式可以有效提高患者輸血安全管理的護(hù)理質(zhì)量和患者對(duì)護(hù)理工作滿意度，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 問題管理；輸血；護(hù)理安全

[中圖分類號(hào)] R457.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2018）08（b）-0156-04

[Abstract] Objective To explore the application effect of management by problem in safety management of ICU blood transfusion. Methods From July 2016 to June 2017， a total of 378 patients who were hospitalized in the ICU at Taihe Hospital of Shiyan City and required blood transfusion were selected as study subjects. A total of 182 patients from July to December 2016 were served as a before MBP group and traditional methods were used for blood transfusion safety management， while 196 patients from January to June 2017 were treated as after MBP group， and the problem management model was used to management by problem for blood transfusion safety. The standard rate of blood transfusion safety management and the satisfaction of patients to nursing work were compared between two groups. Results After the problem management model was introduced into the patient′s blood transfusion safety management， the compliance rate of ICU blood transfusion safety management （59/60 cases， 98.3%） was higher than that before the implementation （55/60 cases， 91.67 %） （P < 0.05）. After the implementation of MBP， the patient′s satisfaction was 97.96%， which was higher than the 92.31% before implementation （P < 0.05）. Conclusion MBP model can improve the nursing quality of blood transfusion safety management and the satisfaction of patients to nursing work， and it is worth popularizing and applying in clinic.

[Key words] Management by problem； Blood transfusion； Nursing safety

輸血作為一項(xiàng)能夠挽救患者生命的治療措施，在現(xiàn)代醫(yī)療中占有非常重要的地位[1-2]。特別是在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU），由于患者大多病情比較危重、并發(fā)癥多，很多都需要接受輸血治療。然而，由于輸血本身可能會(huì)并發(fā)多種不良反應(yīng)，加之輸血過程復(fù)雜、關(guān)鍵環(huán)節(jié)相對(duì)較多，潛在的安全隱患相對(duì)較多，嚴(yán)重威脅到患者的生命安全。因此，輸血的安全管理受到管理者越來越多的關(guān)注[3]。護(hù)士作為臨床輸血過程中的評(píng)估者、核對(duì)者、執(zhí)行者和反饋者，在患者安全輸血過程中扮演著重要的角色[4-5]，護(hù)士主動(dòng)參與到患者輸血管理過程之中對(duì)提高臨床輸血護(hù)理的質(zhì)量有著非常重要作用[6]。問題管理（management by problem，MBP）模式是一種新的思維和管理方法，該模式以解決問題為導(dǎo)向，以挖掘問題、表達(dá)問題、歸結(jié)問題、處理問題為切入點(diǎn)，借助問題進(jìn)行管理[7-8]。十堰市太和醫(yī)院（以下簡稱“我院”）重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）自2017年初將MBP引入到患者的輸血安全管理之中，取得了良好的效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年7月～2017年6月在我院ICU住院且需輸血治療的378例患者作為研究對(duì)象。納入患者為胸外傷、腹部外傷、失血性休克、腦外傷、腦出血、消化道大出血、先心病術(shù)后、瓣膜置換術(shù)后、冠脈搭橋術(shù)后等疾病。其中2016年7～12月的182例患者作為MBP實(shí)施前組，男102例，女80例；年齡18～72歲，平均（42.86±12.45）歲；文化程度：初中及以下89例，初中以上93例。APACHEⅡ評(píng)分20～36分，平均（25.86±6.71）分。2017年1～6月的196例患者作為MBP實(shí)施后組，男127例，女69例；年齡19～81歲，平均（46.21±15.36）歲；文化程度：初中及以下95例，初中以上101例。APACHEⅡ評(píng)分21～35分，平均（24.72±5.96）分。兩組患者在病種、性別、年齡、文化程度、病情程度等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。本次研究經(jīng)過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有納入研究對(duì)象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

兩組患者均由醫(yī)生遵循科學(xué)合理用血的原則、嚴(yán)格按照輸血適應(yīng)證評(píng)估后給予輸血，輸血前醫(yī)生充分告知患者或其代理人輸血目的及相關(guān)注意事項(xiàng)、不良反應(yīng)、并發(fā)癥等，獲得患者或其代理人的知情同意并簽署《輸血知情同意書》。

MBP實(shí)施前組采用傳統(tǒng)的方式進(jìn)行輸血，大致流程為醫(yī)生開具輸血醫(yī)囑后護(hù)士打印輸血條形碼粘貼于備血試管上——床頭核對(duì)無誤后采血——送備血于輸血科——輸血科配好血后通知病房——病房取血，核對(duì)無誤后輸血——輸血完畢后填寫不良反應(yīng)報(bào)告單，連同血袋送回輸血科。

MBP實(shí)施后組將MBP引入到患者的輸血安全管理之中，按發(fā)現(xiàn)問題——分析問題——解決問題——績效改進(jìn)的過程進(jìn)行實(shí)施，具體方法如下：

1.2.1 成立MBP管理小組

成立ICU輸血安全 MBP管理小組，由護(hù)士長任組長，主要負(fù)責(zé)患者輸血的質(zhì)量控制；3名副護(hù)士長為副組長，分別負(fù)責(zé)輸血及MBP相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)、日常輸血過程的監(jiān)控以及輸血質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)；全體護(hù)士作為小組成員，負(fù)責(zé)按要求落實(shí)患者的輸血治療。

1.2.2 評(píng)估輸血過程中存在的問題

2017年1月，針對(duì)輸血的安全管理，結(jié)合護(hù)理部制訂的輸血安全管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)38人次的輸血全過程進(jìn)行詳盡的評(píng)估和檢查，共發(fā)現(xiàn)存在問題3項(xiàng)5處。輸血前：①個(gè)別護(hù)士取血時(shí)取血箱內(nèi)未放置冰塊；②個(gè)別患者大量輸血時(shí)取回的血液放置在病房內(nèi)，溫度偏高；輸血中：①個(gè)別護(hù)士輸血時(shí)未使用移動(dòng)護(hù)理終端（PDA）掃描血袋標(biāo)簽條碼；②部分護(hù)士輸血過程中未懸掛血型牌；相關(guān)記錄：輸血護(hù)理記錄雙人核對(duì)后簽名不及時(shí)。

1.2.3 解決方法

1.2.3.1 組織全科護(hù)理人員加強(qiáng)相關(guān)法律法規(guī)以及規(guī)章制度、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí) 根據(jù)檢查過程中暴露的問題，組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)用血管理辦法》《緊急搶救配合性輸血管理制度》《控制輸血嚴(yán)重危害預(yù)案》以及護(hù)理部下發(fā)的《輸血安全管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)》等內(nèi)容，并結(jié)合日常工作實(shí)際、組織安全警示教育、進(jìn)行輸血不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案演練等方式不斷強(qiáng)化全體護(hù)理人員的安全意識(shí)。

1.2.3.2 引入信息化技術(shù)，實(shí)行閉環(huán)管理 科室嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理部要求，將信息化技術(shù)引入到輸血全過程中，護(hù)理部和輸血科不定時(shí)抽查整個(gè)輸血過程的落實(shí)情況，對(duì)于抽查過程中發(fā)現(xiàn)的問題質(zhì)控到相關(guān)科室。①護(hù)士接到輸血醫(yī)囑后雙人核對(duì)無誤后打印條形碼交由責(zé)任護(hù)士，責(zé)任護(hù)士持輸血申請(qǐng)單和貼好條碼的試管到患者床旁，雙人核對(duì)患者床號(hào)、姓名、性別、年齡、住院號(hào)等相關(guān)信息后，再用PDA掃描患者手腕帶和血標(biāo)本條形碼，核對(duì)無誤后方可采集血標(biāo)本；②輸血科接到血標(biāo)本后通過掃描輸血申請(qǐng)單上的條形碼獲取患者輸血相關(guān)信息，并依據(jù)條形碼上的信息準(zhǔn)備血制品；③血液取回后，在輸血前除再次由2名有資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員共同執(zhí)行輸血的“三查八對(duì)”之外，還要核對(duì)輸血醫(yī)囑、血型單、發(fā)血單、血帶標(biāo)簽、患者信息標(biāo)簽等內(nèi)容，輸注前再次使用PDA掃描每一袋血制品上面的條形碼標(biāo)簽和患者手腕帶，確認(rèn)無誤后方可輸注；④每一袋血制品輸注完畢之后，再次由不同的護(hù)士使用PDA掃描血制品上面的條形碼標(biāo)簽，確認(rèn)輸血結(jié)束；⑤空血袋送回輸血科后，輸血科再次掃描血制品上面的條形碼標(biāo)簽和患者信息標(biāo)簽，確認(rèn)血袋回收。

1.2.3.3 加大輸血過程的巡查力度，確保同質(zhì)化管理 白天工作時(shí)間，分管輸血過程監(jiān)控的護(hù)士長重點(diǎn)關(guān)注需要輸血的患者，從血標(biāo)本采集、血制品取回、輸血前核對(duì)、輸血過程中的記錄、不良反應(yīng)的觀察以及血袋的及時(shí)送回等環(huán)節(jié)進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)控和督導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)指正。同時(shí)將發(fā)現(xiàn)的問題反饋給當(dāng)班護(hù)理組長，由組長在組內(nèi)微信群內(nèi)再次進(jìn)行提醒。年輕護(hù)士在執(zhí)行輸血醫(yī)囑時(shí)，高年資護(hù)士也會(huì)主動(dòng)予以幫助和指導(dǎo)，最大限度地降低輸血不良事件的發(fā)生。夜班時(shí)間或是護(hù)士長不在科室時(shí)由當(dāng)班護(hù)理組長代為履行這一職責(zé)，確保對(duì)輸血做到無縫隙監(jiān)控和同質(zhì)化管理。

1.2.3.4 注重細(xì)節(jié)管理 針對(duì)之前檢查中暴露出來的問題，科室護(hù)理管理團(tuán)隊(duì)也積極進(jìn)行整改，從細(xì)節(jié)做起，盡可能保證患者輸血安全。分管輸血持續(xù)改進(jìn)的護(hù)士長每天上、下午上班時(shí)間以及下午下班時(shí)主動(dòng)將病房取血箱內(nèi)的冰塊進(jìn)行更換，確保病房取血箱內(nèi)的溫度達(dá)標(biāo)。同時(shí)將血型牌集中放置在病房，方便護(hù)士在輸血時(shí)取用。大量輸血時(shí)盡量分批次取血，確保病房內(nèi)無過多血制品儲(chǔ)放。輸血開始后及時(shí)書寫護(hù)理記錄，并要求核對(duì)雙方在護(hù)理記錄單上簽名。輸血結(jié)束后在血袋上標(biāo)注結(jié)束時(shí)間，分管護(hù)士長或護(hù)理組長及時(shí)督促空血袋的送回。

1.2.4 績效改進(jìn)

科室分管輸血護(hù)理安全的質(zhì)控員嚴(yán)格對(duì)照護(hù)理部下發(fā)的輸血安全管理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)每周不定時(shí)檢查輸血安全管理的達(dá)標(biāo)情況，對(duì)檢查中仍然存在的問題會(huì)同分管持續(xù)改進(jìn)的護(hù)士長一起，按照計(jì)劃——實(shí)施——檢查——改進(jìn)（PDCA）循環(huán)方式對(duì)相關(guān)問題實(shí)施管理，再次分析相關(guān)原因，提出改進(jìn)措施并積極在科內(nèi)進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)，確保不放過任何一個(gè)問題。對(duì)于改進(jìn)后新出現(xiàn)的問題則進(jìn)入下一個(gè)循環(huán)進(jìn)行再次改進(jìn)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 輸血安全管理的達(dá)標(biāo)率

護(hù)理部每月依據(jù)輸血安全管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)對(duì)科室輸血質(zhì)量進(jìn)行1次考核，每次隨機(jī)抽取2份輸血病歷進(jìn)行檢查。輸血安全管理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)總分50分，每個(gè)檢查指標(biāo)均對(duì)應(yīng)一定的分值，一處不達(dá)標(biāo)扣除相對(duì)應(yīng)的分?jǐn)?shù)，最終即為實(shí)得分。達(dá)標(biāo)率=實(shí)得分÷總分×100%。

1.3.2 患者滿意度

采用我院自制的護(hù)理滿意度調(diào)查表調(diào)查兩組患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度。該量表包括10個(gè)條目，內(nèi)容涵蓋患者或家屬對(duì)ICU病區(qū)環(huán)境、護(hù)士操作技能、服務(wù)意識(shí)、服務(wù)態(tài)度等方面。該調(diào)查表整體Cronbach′s α系數(shù)為0.878，內(nèi)容效度為0.891。數(shù)據(jù)處理時(shí)基本滿意、滿意以及非常滿意均為滿意，不滿意和非常不滿意均為不滿意。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施MBP前后患者輸血安全管理達(dá)標(biāo)率比較

MBP實(shí)施前半年，共抽查輸血病例12人次，共扣分38分，輸血安全管理的達(dá)標(biāo)率為（50×12-38）÷（50×12）×100%=93.67%。MBP實(shí)施后半年，共抽查輸血病例12人次，共扣分6分，輸血安全管理的達(dá)標(biāo)率為（50×12-6）÷（50×12）×100%=99.00%。實(shí)施MBP管理模式后，輸血安全管理質(zhì)量較前明顯提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.2 實(shí)施MBP前后兩組患者對(duì)護(hù)理工作滿意度比較

實(shí)施MBP后（MBP實(shí)施后組）患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度為97.96%，高于實(shí)施前（MBP實(shí)施前組）的92.31%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P = 0.010）。見表1。

3 討論

3.1 MBP有效提高了輸血安全管理的達(dá)標(biāo)率

本研究結(jié)果顯示，在輸血安全管理過程中導(dǎo)入MBP模式，有效地促進(jìn)了輸血安全的動(dòng)態(tài)管理和持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，最終有效提高了輸血安全的達(dá)標(biāo)率。究其原因，可能是因?yàn)镸BP管理模式要求每名護(hù)士都能夠從發(fā)現(xiàn)問題入手，把發(fā)現(xiàn)問題、解決問題、持續(xù)改進(jìn)貫穿于護(hù)理質(zhì)量管理的全過程[9-10]。本研究中，通過MBP和輸血相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，使得大家對(duì)MBP管理方法和輸血標(biāo)準(zhǔn)流程有了清晰的認(rèn)識(shí)，人人都能參與到輸血護(hù)理安全管理的質(zhì)量控制過程中來，人人都時(shí)刻接受周圍同事的監(jiān)督和質(zhì)控，形成了濃厚的安全管理氛圍[11-12]。在這個(gè)大環(huán)境下，之前不被重視或是未被發(fā)現(xiàn)的細(xì)節(jié)問題就都暴露在所有人面前，然后管理者通過對(duì)相關(guān)環(huán)節(jié)、流程的改進(jìn)、信息技術(shù)的應(yīng)用以及細(xì)節(jié)的關(guān)注，做到對(duì)輸血過程的閉環(huán)管理，管理者可以在后臺(tái)完成對(duì)護(hù)士輸血流程的質(zhì)量控制，也在一定程度上對(duì)一線臨床護(hù)士起到警示的作用。此外，通過MBP的實(shí)施，建立起了輸血安全管理的預(yù)警干預(yù)——檢查——反饋——整改機(jī)制，發(fā)動(dòng)全體護(hù)理人員人人參與質(zhì)控，從細(xì)小問題著手，及時(shí)改進(jìn)工作過程中的潛在隱患，最大限度控制問題可能帶來的不良影響[13-14]。

3.2 MBP有效提高了患者的滿意度

本研究結(jié)果表明，導(dǎo)入MBP管理模式，可以有效提高患者對(duì)護(hù)理工作的滿意度，這與之前的研究相一致[15]。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展以及優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的持續(xù)推進(jìn)，護(hù)理質(zhì)量安全管理已成為醫(yī)院護(hù)理管理的重要課題。通過導(dǎo)入MBP管理模式，科內(nèi)形成了“要我安全”到“我要安全”，再到“我會(huì)安全”的安全理念[16-17]。全體護(hù)士積極參與到輸血安全管理，主動(dòng)查找日常輸血過程中存在的安全隱患，對(duì)查出的問題從根本上進(jìn)行原因分析并積極尋求解決問題的有效方法， 然后通過持續(xù)改進(jìn)，從而提高輸血安全管理的達(dá)標(biāo)率[18-19]。護(hù)理質(zhì)量的高低在一定程度上會(huì)影響護(hù)理服務(wù)的質(zhì)量和患者的安全[20]，輸血安全管理達(dá)標(biāo)率的提升在一定程度上為患者創(chuàng)造了一個(gè)更加安全的就醫(yī)環(huán)境，輸注過程中的閉環(huán)管理讓患者切實(shí)體會(huì)到醫(yī)務(wù)人員在為患者的安全著想，細(xì)節(jié)管理更能凸顯護(hù)士對(duì)患者安全的重視，所有這些改變都能讓患者輸血過程中真真正正感受到安全，最終提高其對(duì)護(hù)理工作的滿意度。

3.3 小結(jié)

MBP倡導(dǎo)全員參與，通過對(duì)日常問題的發(fā)掘、控制、化解和持續(xù)改進(jìn)，使問題消除在萌芽狀態(tài)，大大提高了護(hù)理管理的實(shí)效性和預(yù)見性，值得進(jìn)行推廣應(yīng)用。本研究只是將MBP引入輸血安全管理進(jìn)行了一些實(shí)踐，還需要不斷探索、完善，并逐步使護(hù)理問題管理走向系統(tǒng)化和日常化。

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（收稿日期：2018-03-27 本文編輯：關(guān) 婧）