玻璃酸鈉對單側踝關節骨性關節炎的療效及患者本體感覺的影響

陳成帷 潘哲爾 沈翠華 周也立 張超 徐風 周海波 劉彩龍 陳雷

踝關節骨性關節炎是踝關節的退行性病變，能導致關節疼痛和功能障礙，全球大約有1%的成年人受此病長期困擾[1-3]。不同于髖膝關節，踝關節骨性關節炎多為繼發性，最常見病因是踝關節創傷。關節腔內注射玻璃酸鈉是比較常見的一種治療手段。盡管很多研究已報道關節腔內注射玻璃酸鈉能有效治療膝關節骨性關節炎[4-6]，但玻璃酸鈉在踝關節的應用報道很少，國內未見玻璃酸鈉關節腔內注射治療踝關節骨性關節炎對患者本體感覺影響的相關報道。本研究對單側踝關節骨性關節炎患者采用3次間隔1周的踝關節腔內玻璃酸鈉注射治療，觀察其療效、安全性及對患者本體感覺的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 納入2015年6月至2016年12月本院骨科門診確診為單側踝關節骨性關節炎的患者50例。納入標準：（1）年齡≥20歲；（2）單側踝關節疼痛6個月以上，保守治療無效，或無法耐受藥物治療不良反應；（3）Kellgren-Lawrence分級為2級或3級；（4）踝關節骨性關節炎評分（AOS）3～9分；（5）擁有正常的活動水平（非臥床或需使用輪椅，無需外力、器械幫助下能行走30m以上）；（6）同意在本研究過程中停用所有非甾體抗炎藥物或其他止痛藥物治療；（7）研究期間不使用理療或矯形工具。排除標準：（1）妊娠或哺乳期婦女；（2）雙側踝關節骨性關節炎；（3）合并下肢其他部位創傷；（4）有脊柱、髖部、膝部手術史；（5）目前存在踝關節感染的患者；（6）12個月內行踝關節手術者；（7）先前接受過玻璃酸鈉治療者；（8）6個月內接受過封閉治療者；（9）服用抗凝藥物或免疫抑制劑者；（10）類風濕性關節炎病史、痛風病史或者其他炎性關節病患者；（11）蛋白過敏者；（12）既往合并存在其他可能導致本體感覺異常的疾病患者，如前庭和視覺受損患者。采用隨機數字表法分為玻璃酸鈉組33例和0.9%氯化鈉溶液組17例，同時招募性別、年齡、BMI匹配的無下肢疾患的健康者50例作為空白對照組。本研究經醫院倫理委員會批準和患者知情同意。

1.2 方法 第1次注射前回顧所有患者的病史資料，記錄病因及病程，并完成基線評估。所有患者被要求在基線評估前7d停用所有非甾體抗炎藥物和其他止痛藥物。玻璃酸鈉組接受3次間隔1周的踝關節腔內玻璃酸鈉（商品名：施沛特，山東博士倫福瑞達制藥有限公司，批準文號：國藥準字H10960136，規格2ml，20mg/支）注射治療；0.9%氯化鈉溶液組接受3次間隔1周的踝關節腔內0.9%氯化鈉溶液注射治療。踝關節腔內注射采用如下統一標準操作：仰臥位，屈膝，足平放于床面，跖屈踝關節打開踝關節前方間隙，觸摸內踝前緣、脛前肌內緣、距骨所構成的三角間隙，間隙中心為入針點，注射針頭由前內向后外方向，平行距骨上關節面穿入踝關節腔，注射過程嚴格遵循無菌操作。所有注射操作由同一位醫師完成，該醫師不參與臨床評估及數據分析。所有患者在研究期間不得使用抗炎或止痛藥物。

1.3 評價指標 由同一位醫師對每例患者注射前，完成第1次、第2次和第3次注射后1周，即0、1、2、3周共進行4次臨床評估。

1.3.1 本體感覺的評估 本體感覺的評估包括運動覺和位置覺。

1.3.1.1 運動覺的評估 運動覺的評估采用4項臨床平衡測試[7-10]：（1）單腳站立平衡測試（single-leg stance test，SLS）；（2）功能性前伸試驗（functional reach test，FRT）；（3）計時“起立-行走”測試（timed“up-and-go”test，TUG）；（4）Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）。

1.3.1.2 位置覺的評估 位置覺的評估采用目前較為常用且重測信度較好的被動定位被動復位法（passive reproduction of passive positioning，PRPP）[11]：患者仰臥，蒙眼，膝關節微屈5°，踝關節中立位放置于持續被動運動測量機（派克漢尼汾公司，型號605）腳踏上（被動活動范圍跖屈20°～背屈5°）。先將腳踏置于某一測試角度停留5s，然后腳踏從中立位開始以0.25°/s的速度背屈或跖屈踝關節，當被測試者感知到達測試角度時按停止按鈕，儀器自動記錄角度，計算測試角度同患者知覺角度的差值。將活動范圍分為背屈段（0～背屈5°）和跖屈段（0～跖屈20°），背屈段任選1個測試角度，跖屈段任選2個測試角度，測出同受試者重現該角度時的知覺角度間的差值后取平均值。測試角度同受試者感知的知覺角度之差即絕對角誤差值，用于評價踝關節本體感覺的位置覺。

1.3.2 AOS評分 包括9項疼痛分量表和9項傷殘分量表。AOS及其分量表的分值范圍均為0～10分。0分代表無疼痛或無致殘，10分代表最嚴重的疼痛或致殘。

1.3.3 美國足與踝關節協會踝與后足功能評分（AOFAS） 包括疼痛、功能和自主活動、支撐情況、最大步行距離、地面步行、反常步態、前后活動（屈曲和伸展）、后足活動（內翻和外翻）、踝-后足穩定性（前后及內翻-外翻）、足部力線等項目。滿分100分，100分表示沒有疼痛，功能正常，力線正常。

1.3.4 安全性評估 記錄全身或局部不良反應以對安全性進行評估。

1.4 統計學處理 采用SPSS 18.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般資料比較 本研究中1例患者在研究開始前退出，1例患者在第1次注射前感到害怕退出，2例患者在第3次注射前退出（1例移居外地，1例同時發生了非相關的疾病），因此，最終納入患者46例，其中玻璃酸鈉組31例，0.9%氯化鈉溶液組15例。兩組患者性別、年齡、體重、身高、BMI、患側、Kellgren-Lawrence分級和病程等一般資料比較差異均無統計學意義（均P＜0.05），見表 1。2.2 兩組患者本體感覺評估結果比較 患者組治療前本體感覺基線數據較空白對照組均出現減退，差異均有統計學意義（均P＜0.05），提示踝關節骨性關節炎會導致人體本體感覺的損害，見表2。玻璃酸鈉組患者治療后各隨訪時間點上4項臨床平衡測試指標均較0.9%氯化鈉溶液組改善，第3次注射后1周隨訪時絕對角誤差值較0.9%氯化鈉溶液組明顯改善，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 3。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 患者組和空白對照組本體感覺基線數據比較

表3 兩組患者本體感覺評估結果比較

2.3 兩組患者各項評分比較 玻璃酸鈉組患者治療后各隨訪時間點上AOS總分、AOS疼痛評分和AOS傷殘評分均較0.9%氯化鈉溶液組下降，AOFAS評分均較0.9%氯化鈉溶液組升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表 4。

2.4 兩組患者不良反應發生情況比較 兩組患者均未發生嚴重不良反應。玻璃酸鈉組5例患者出現注射后短暫的疼痛，2例患者出現局部瘙癢，72h內均消退。0.9%氯化鈉溶液組2例患者出現注射后短暫的疼痛，72h內均消退。

3 討論

本研究顯示3次間隔1周的踝關節腔內玻璃酸鈉注射治療在短期內對單側踝關節骨性關節炎有效且安全，在本體感覺、疼痛、功能方面均得到有效改善，無嚴重不良反應發生。Grogan等[12]研究結果顯示5次間隔1周的關節腔內玻璃酸鈉液注射治療可以改善踝關節骨性關節炎患者功能，減輕疼痛。Han等[13]研究顯示5次間隔1周的關節腔內玻璃酸鈉注射治療使得AOS評分平均降低2.6分，AOFAS評分平均改善14分。盡管上述研究結果同本研究結果類似，但鑒于玻璃酸鈉的種類不同，骨關節炎嚴重程度不同，注射次數不同很難進行直接比較。

表4 兩組患者各項評分比較（分）

Rivera等[14]報道關節腔內注射玻璃酸鈉針5次/周能有效改善膝關節骨性關節炎患者的疼痛、功能及平衡感覺。Kuru等[15]和Petrella等[16]研究提示膝關節骨性關節炎患者進行平板試驗時姿勢擺動會增加，但他們的研究僅對深感覺的靜態指標進行了評估。而本體感覺的減退及患者的摔倒往往出現在動態過程中。本研究使用客觀和主觀的評估指標同時對受試者的靜態和動態平衡能力進行了評估。文獻報道SLS、FRT、TUG和BBS等4項臨床平衡測試使用簡便、費用低廉、容易操作，可以對患者的動態本體感覺進行評估，可靠度及信度都比較滿意[7-10]。PRPP法是目前臨床上較為常用且重測信度較好的評估方法，重測信度系數ICC=0.94～0.99[11]。本體感覺的控制基于前庭的感覺傳入、視覺、軀體感覺、精準的肌肉控制和協調的神經肌肉反射[17-18]。本研究排除標準中已剔除了前庭和視覺受損患者，因此，本體感覺的減退主要是深感覺損害和神經肌肉控制損害后的結果。Steib等[19]研究指出踝關節骨性關節炎患者同健康人群相比有顯著的機械和感覺運動損害，關節炎所致的疼痛常常導致活動水平的下降、肌肉力量的減弱，從而進一步增加踝關節的不穩定程度，本研究結果與其一致。關節炎所致的肌力下降和深感覺減退會降低運動反射在維持軀體平衡方面的效力。盡管玻璃酸鈉改善本體感覺的機制尚不明確，但筆者認為疼痛改善可能是其中一個比較重要的因素，本體感覺可以間接反映疼痛的程度。此外關節腔注射后關節內液體容積增加可能通過刺激踝關節本體感受器影響本體感覺，但如果本體感覺的改善僅同關節內壓力有關，則理論上注射0.9%氯化鈉溶液也應該有效，但本研究未發現0.9%氯化鈉溶液組有改善本體感覺的證據，故筆者推測玻璃酸鈉的化學性質對本體感覺的改善發揮了關鍵作用。

本研究不足之處在于隨訪時間偏短，無法提供長期的臨床隨訪數據。由于倫理的原因和選擇合適受試人群的困難，本研究中0.9%氯化鈉溶液組患者數量遠少于玻璃酸鈉組。同時本研究未對結果基于發病原因、基線功能或活動水平進行分層分析。今后還需要大樣本研究關節腔內玻璃酸鈉注射治療的預后影響因素、最佳適用人群及多模式綜合治療的療效，以提供踝關節骨性關節炎臨床干預的最佳方案。