子宮類似卵巢性索樣腫瘤1例

趙盼 周虹 徐如君

作者單位：310006 杭州市第一人民醫院病理科

子宮類似卵巢性索樣腫瘤（uterine tumor resembling ovarian sex cord tumor，UTROSCT）是一種罕見的子宮體腫瘤，國內外文獻報道較少，且形態學多樣，極易與內膜樣腺癌、子宮內膜間質腫瘤等混淆。本院2016年2月收到1例子宮內膜診斷性刮宮（診刮）會診患者的標本，當地醫院診斷為內膜樣腺癌，經本院重新切片，結合免疫組化結果考慮為UTROSCT，現報道如下。

患者女，64歲。絕經10年，半年前無明顯誘因下出現間斷性陰道出血，量不多，色淡，伴有陰道流液，量少，色黃。遂至當地醫院就診。B超提示：宮腔內異常團塊回聲，子宮內膜癌？子宮肌瘤。MRI提示：子宮體部腔內軟組織團塊影，考慮子宮內膜癌，子宮左側壁子宮肌瘤。予以子宮內膜診刮，病理結果符合內膜樣腺癌。現為進一步手術治療來本院會診。診刮標本鏡下見腫瘤細胞排列成索狀、網狀，細胞形態規則、一致，核漿比例大，核分裂象少見。本院會診意見：UTROSCT首先考慮。臨床遂行全子宮及雙側附件切除。

巨檢：子宮體大小7cm×6cm×3cm，子宮腔內宮體后壁見一隆起型腫塊，3.5cm×2cm×1cm，腫塊浸潤至淺肌層，切面灰紅色，質中。肌壁間見結節2枚，灰白，花紋狀，質韌，最大徑0.7～1.2cm。

鏡檢：手術切除標本與診刮標本鏡下形態相似，腫瘤排列成條索狀、網狀、假腺樣及實性巢狀，排列結構規則（圖1）。腫瘤細胞大小形態較一致，異型性不大，胞質少，嗜伊紅染色，細胞核圓形或卵圓形，核分裂象少見，可見小核仁，核溝不明顯。腫瘤間質成分少，僅見少量血管及部分間質透明變性，未見壞死（圖2）。腫瘤細胞部分浸潤至淺肌層（圖3）。

圖1 腫瘤細胞排列成網狀，間質少（HE染色，×100）

圖2 腫瘤細胞大小一致，胞質少，嗜伊紅色，核分裂象罕見（HE染色，×200）

圖3 腫瘤細胞浸潤至淺肌層（HE染色，×100）

免疫組化及特殊染色結果：診刮標本與手術切除標本結果一致，腫瘤細胞表達細胞角蛋白（CK）、波形蛋白、CD56（圖4）、抑制素 ɑ（inhibin ɑ）、結蛋白（Desmin）（圖 5）、鈣視網膜蛋白（Calretinin）（圖 6）、雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、黑色素-A（Melan-A），鈣結合蛋白（Caldesmon），WT-1、CD10 局灶弱表達，Ki-67陽性指數＜5%；不表達黑色素瘤（HMB45），網狀纖維染色顯示細胞巢團周圍及細胞條索間大量網狀纖維。

病理診斷：UTROSCT，浸潤至淺肌層。子宮肌壁間結節為平滑肌瘤。盆腔淋巴結未見腫瘤轉移。

討論 1976年Clement和Scully第一次里程碑式地報道了14例UTROSCT，并將其分為兩型，Ⅰ型為子宮內膜間質腫瘤伴局灶性索樣分化，Ⅱ型則全部或大部分由性索樣成分組成[1]。Irving等[2]報道 5例UTROSCT，其中性索樣成分占70%以上，并建議性索樣成分占50%以上是UTROSCT的組織學診斷必備條件。2003年WHO女性生殖道腫瘤分類中將Ⅱ型列為雜類腫瘤，本文所介紹的UTROSCT即是Ⅱ型，而Ⅰ型為傳統的子宮內膜間質腫瘤伴性索樣分化。

UTROSCT多發生于生育期或絕經期婦女，平均年齡52.2歲[3]，40歲以下患者僅占30.2%，常見的臨床表現有絕經后出血，月經異常，平均腫瘤直徑6.2cm，主要位于子宮內膜或肌壁間，UTROSCT組織學結構多樣，可以排列成條索狀、網狀、實性巢狀、梁狀、緞帶狀、小管樣甚至腎小球樣構型[4]，腫瘤細胞的異型性不大，可呈上皮樣，也有報道腫瘤細胞部分或大部分為泡沫樣細胞，可能是腫瘤細胞黃素化的表現。腫瘤細胞形態大小較一致，圓形或卵圓形，胞質嗜伊紅色或透明，核分裂象罕見，核仁小或不見，核溝少見，無壞死，間質少，可為透明變性或少量炎性細胞浸潤，無均勻分布的螺旋小動脈。

圖4 腫瘤細胞CD56陽性（免疫組化染色，×100）

圖5 腫瘤細胞Desmin陽性（免疫組化染色，×100）

圖6 腫瘤細胞Calretinin陽性（免疫組化染色，×100）

免疫組化結果顯示該腫瘤共同表達上皮源性標記、肌源性標記、性索標記及激素受體標記，也從免疫組化角度支持了多數學者關于細胞起源的假想，UTROSCT起源于多潛能間質細胞伴多向分化。腫瘤細胞 CK、Desmin、inhibin ɑ、CD56、Calretinin、ER、PR、Melan-A、WT-1、Caldesmon和CD99陽性表達。卵巢的性索間質腫瘤常常陽性表達CD56，因此UTROSCT表達CD56也是支持性索分化的依據。同時HMB45、上皮膜抗原、CD10及嗜鉻素A陰性，可以排除血管周上皮樣腫瘤和子宮內膜間質腫瘤等，然而在UTROSCT典型的索狀、梁狀區域也可出現灶性CD10陽性[5]。本例其他免疫組化表達均符合UTROSCT，且無子宮內膜間質腫瘤中特征性的螺旋小動脈，故CD10有灶性弱陽性也不考慮子宮內膜間質腫瘤。多數腫瘤細胞Ki-67低，本例Ki-67陽性指數＜5%。分子檢測方面Staats等[6]報道1例子宮內膜間質腫瘤發現JAZF1-SUZ12基因融合，而24例 UTROSCT均未發現。Umeda等[5]報道的2例UTROSCT也未發現JAZF1-SUZ12基因融合。

UTROSCT是一種非常少見的子宮體腫瘤，形態多樣，容易與其他腫瘤混淆，尤其在診刮標本時，需要與多種腫瘤鑒別。（1）子宮內膜樣腺癌：伴性索分化的內膜樣腺癌難與UTROSCT鑒別，但內膜樣腺癌細胞異型性大，背景多有纖維間質反應，而且免疫組化不表達Desmin、CD10、inhibin ɑ。（2）伴少量性索成分的低度惡性子宮內膜間質腫瘤：內膜間質腫瘤性索成分少，只表達一種性索標志，且會出現特征性的螺旋小動脈。總之，多取材，正確合理選擇一組抗體是避免誤診的有效方法。

大多數UTROSCT不會復發和轉移，然而，也有極少數文獻報道轉移或腫瘤播散病例[7-8]。O'Meara等[8]報道1例患者在子宮切除3年后，腫瘤轉移至皮下組織、淋巴結、大網膜等部位，所以此類腫瘤應視為潛在惡性或低度惡性，應結合腫瘤大小、生長范圍、腫瘤異型程度綜合考慮。由于UTROSCT非常少見，尚沒有標準的治療方案，大多數婦產科醫師選擇子宮全切除，對于有生育要求的患者則保留子宮并密切隨訪。