妊娠合并輸卵管扭轉7例臨床分析

肖冬 王志華

輸卵管扭轉是指輸卵管以其自身軸線完全或部分性旋轉的一種罕見疾病，其發病率僅為1/1 500 000。在懷孕期間，輸卵管扭轉更加罕見，大約12%的輸卵管扭轉患者發生于妊娠期[1-2]。因輸卵管扭轉發病率低，缺乏特異性臨床癥狀和客觀指標，故常被延誤診斷，甚至誤診。若處理不及時，會出現輸卵管缺血壞死，嚴重者可致腹膜炎，從而危及母嬰安全，造成嚴重后果[3]。本研究回顧性分析本院2011年1月至2017年12月收治的7例妊娠期輸卵管扭轉患者的臨床診治資料，并結合國內外文獻探討妊娠期輸卵管扭轉的臨床特點、診斷及治療方法，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者7例，年齡19～25（21.14±2.19）歲，孕周 19～35（28±6.27）周，均為初產婦。所有患者均有腹痛，時間最短8h，最長7d；伴惡心、嘔吐4例。體征主要為持續性下腹壓痛，壓痛固定，近宮旁壓痛最明顯。反跳痛5例。血常規檢查：WBC升高6例，C反應蛋白（CRP）升高5例。超聲檢查提示5例患側附件囊性包塊或囊實性包塊，包塊形態呈橢圓形，平均直徑（4.52±0.57）cm，平均橫徑（3.52±0.32）cm，其中包塊平均直徑＜5cm者3例。胎兒符合孕周大小，可見胎心搏動。術前誤診為闌尾炎4例，誤診為卵巢囊腫蒂扭轉3例，無一例患者于術前確診為輸卵管扭轉，誤診率達100.0%。患者突發腹痛至手術時間為8～168h，其中＞48h者4例，24～48h者2例，＜24h者1例。

1.2 治療與結果 腹腔鏡手術采用全身麻醉，剖腹探查手術采用腰麻或腰硬聯合麻醉。7例患者中行腹腔鏡手術者1例，行剖腹探查手術者6例。術中見右側輸卵管扭轉6例，左側輸卵管扭轉1例。7例患者均行患側輸卵管切除術，其中1例同時行剖宮產術；3例術中探查發現闌尾腫大，遂同時行闌尾切除術。1例剖宮產終止妊娠，其余6例術后予抑制宮縮保胎治療均繼續妊娠。術后病理結果顯示4例輸卵管組織出血，3例輸卵管組織出血伴梗死，見表1。

表1 7例妊娠期輸卵管扭轉手術方式及結果

2 討論

輸卵管扭轉是引起育齡期婦女下腹痛罕見但值得注意的原因。因其發病率低，臨床表現不典型，故誤診率極高，褚春芳等[4]報道誤診率可達100%。而本研究顯示7例患者均出現誤診，無一例術前考慮輸卵管扭轉，與文獻報道一致。發生輸卵管扭轉后必須通過手術才能治療，而妊娠是一個特殊時期，手術探查可能導致流產、早產的發生，因此準確的診斷非常重要。

2.1 妊娠期輸卵管扭轉的臨床特點及病因考慮 本研究顯示7例妊娠期輸卵管扭轉患者的發病年齡為19～25（21.14±2.19）歲，均為育齡期女性，這與文獻報道的輸卵管扭轉多發生于月經來潮后的青春期女性及育齡期女性一致[5]。本組7例患者均為初產婦，故筆者猜測孕產次可能也是導致輸卵管扭轉的病因之一，可能與初產婦輸卵管活動度相對較大，易發生扭轉有關，但尚需大樣本調查研究證實。本組85.7%（6/7）的患者輸卵管扭轉發生于右側，與文獻報道輸卵管扭轉多發生于右側一致[6]。這可能是由于左側乙狀結腸的存在，使得左側輸卵管位置相對固定，也可能是由于右側靜脈血流緩慢，導致右側輸卵管易充血[7]。輸卵管扭轉的病因目前尚未清楚，可能的病因包括：輸卵管積血和輸卵管積水導致的輸卵管解剖位置異常、腸蠕動導致的生理異常、輸卵管系膜中的靜脈充血導致輸卵管血液動力學異常、突然改變的身體位置變化、既往手術或疾病史（如輸卵管結扎和盆腔炎）[8-9]。而妊娠本身也是輸卵管扭轉的高危因素之一。妊娠期增大的子宮使得輸卵管位置隨之升高，進而使得輸卵管曲度變直；孕婦雌孕激素的改變可以導致輸卵管肌細胞肥大、血供增加及組織水腫；隨著孕周的增加，闊韌帶及輸卵管系膜隨著子宮的增大而變長，輸卵管的活動度增加。本組7例患者均無明顯誘因下出現輸卵管扭轉，首先考慮由妊娠引起。而其中有3例患者合并有闌尾炎，同時病理報告提示這3例均為輸卵管梗死，術中闌尾均腫大，未見穿孔、化膿等表現，所以輸卵管扭轉可能會并發周圍其他組織炎癥。

2.2 妊娠期輸卵管扭轉的診斷及鑒別診斷 （1）臨床表現和體征：下腹部疼痛是輸卵管扭轉最常見的癥狀，往往表現為持續性絞痛或急性下腹部墜痛，偶可觸診捫及因扭轉而增大的附件。可能伴有惡心、嘔吐，腸道和膀胱癥狀，偶有發熱。但這些癥狀和體征都是非特異性的，可發生于妊娠任何時期，經常被誤診為闌尾炎、卵巢囊腫蒂扭轉、腎盂腎炎等。因此，輸卵管扭轉也是妊娠腹痛鑒別診斷的一個重要組成部分。（2）實驗室檢查：WBC正常或輕度升高，但考慮到妊娠期孕婦WBC可以生理性升高，所以筆者認為缺乏特異性。而CRP升高相比較更有意義，且這類患者的輸卵管更易發展為組織壞死。筆者認為CRP升高可能是壞死組織產生劇烈的炎癥反應所致。（3）影像學檢查：超聲是評估妊娠期腹痛的首選檢查，超聲檢查可見囊性、實性或混合型包塊，伴或不伴盆腔積液，多普勒血流分析可顯示受累附件血流缺失。尤其是腹部超聲聯合陰道超聲在婦產科急腹癥的臨床診斷中取得了較好的效果，使得臨床診斷的準確率也有所提高[10]。MRI檢查已被用作診斷妊娠期輸卵管扭轉的輔助檢查。作為一種無創性檢查方法，MRI檢查可結合特定的影像學表現及彩色多普勒超聲檢查，更加有助于醫生早期診斷。盡管沒有MRI檢查導致胎兒畸形的報道，但安全起見，仍推薦在妊娠中晚期進行MRI檢查[11-13]。而電子計算機X射線斷層掃描由于有輻射作用，一般不在孕期采用。本組7例患者均有下腹部疼痛，5例患者有CRP升高，5例患者B超檢查提示患側附件區有低回聲團塊表現。所有這些特征均符合文獻回顧中該病的臨床特征。因此，當臨床中遇到孕婦合并有下腹痛、惡心、嘔吐等問題時應予以密切關注，考慮輸卵管扭轉的可能性。上述癥狀在妊娠期間相對較為特殊，所以術前可能會誤診。可能的誤診通常包括闌尾炎、分娩發動、胎盤早剝、卵巢囊腫蒂扭轉或破裂及尿路感染。事實上，有時上述兩個問題可能發生在同一例患者中。而本研究中7例患者有3例合并有闌尾炎。鑒于上述發現，懷孕期間明確診斷輸卵管扭轉較為困難。最終診斷通常需通過手術探查才能明確。

2.3 妊娠期輸卵管扭轉的治療方法 妊娠期輸卵管扭轉一旦確診，需盡早手術治療。若不及時治療易導致腹膜炎和輸卵管不可逆損害，嚴重危害母兒生命安全。剖腹探查術是常見的手術方式，是目前診斷和治療最有效的手段。腹腔鏡檢查也是診斷和治療輸卵管扭轉的有效方法，鏡下可明確病灶及扭轉程度，同時可鑒別產科急腹癥如卵巢囊腫蒂扭轉、闌尾炎等。目前國內外已有多位學者報道妊娠期腹腔鏡下輸卵管切除術具有有效性和安全性，可減少患者住院時間，減少術后傷口感染、早產、流產等并發癥發生率[14-16]。本組7例患者均為中晚期孕婦，均有保胎要求，7例術中均行輸卵管切除術，1例因近足月同時行剖宮產術。因手術及時，均未引起廣泛性腹膜炎及早產。

2.4 妊娠期輸卵管扭轉妊娠結局 目前輸卵管扭轉孕婦剖腹探查或腹腔鏡手術后胎兒的存活率并不確定，但國內外病例報告顯示兩種手術方式對母兒結局均無不良影響[17-18]。本組7例患者除1例因近足月行剖宮產終止妊娠，其余6例術后經抗炎、抑制宮縮治療，均繼續妊娠至足月。因此妊娠合并輸卵管扭轉的患者經過積極處理，往往預后良好。

綜上所述，妊娠期輸卵管扭轉罕見，且鑒別診斷困難，故誤診率極高。所以當孕婦有臨床癥狀時即應高度警惕，結合超聲及多普勒血流檢測可提高診斷準確性。早期診斷和治療對母兒預后至關重要，剖腹探查和腹腔鏡檢查都是診斷和治療輸卵管扭轉的可靠方式。