Herbert螺釘治療Lisfranc關節損傷的療效觀察

董志遠

跖跗關節損傷（Lisfranc損傷）即跖跗關節骨折脫位，多由騎馬、沖浪、踢球等運動損傷所致。由于該病發病率較低，常易引起漏診和誤診，若治療不當會引起畸形愈合、創傷性扁平足、骨髓炎和行走不便等嚴重并發癥[1]。近年來，隨著交通業、建筑業和工業的迅猛發展，Lisfranc損傷發病率較以往有所增加[2]。Lisfranc損傷診療要點為早診斷、早治療、解剖復位及堅強內固定，亦是預防諸多并發癥的關鍵。Lisfranc損傷傳統治療方法為螺釘固定，然而該方法穩定性較差，骨折不愈合及延遲愈合率較高[3-4]。近年來，微型鈦板和Herbert螺釘逐漸運用于Lisfranc損傷，然而何種治療方法更為優異卻未見報道。本研究對采用微型鈦板和Herbert螺釘治療的26例Lisfranc損傷患者進行回顧性分析，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2012年1月至2016年12月在本院接受手術治療的Lisfranc損傷患者26例，男17例，女9例；年齡 19～42（31.82±5.64）歲；BMI（28.76±2.49）kg/m2。納入標準：（1）年齡＞18歲；（2）X線和CT檢查確診為Lisfranc損傷；（3）隨訪時間≥6 個月。排除標準：（1）合并腦血栓等原因造成肢體活動障礙者；（2）既往罹患脛骨遠端骨折、踝關節骨折等足踝部損傷，造成足部活動障礙者；（3）隨訪時間不足6個月或隨訪資料不全者。采用Herbert螺釘內固定（觀察組）和微型鈦板內固定（對照組）的患者各13例。觀察組男9例，女4例；年齡19～40（32.68±6.18）歲；BMI（27.52±2.24）kg/m2。對照組男8例，女 5 例；年齡 21～42（30.84±4.56）歲；BMI（29.15±2.15）kg/m2。兩組患者性別、年齡、BMI和損傷分型（根據影像學表現將Lisfranc損傷分為A、B、C 3型，A型第1～5跖骨均向外側脫位，B型第1、2跖骨間分離，C型第1跖骨內側脫位、第2～5跖骨外側脫位）等一般情況比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

1.2 手術方式 所有患者入院后常規行患足正、側和斜位X線攝片，CT平掃及三維重建，部分患者行MRI以明確軟組織情況。

1.2.1 觀察組 采用全身麻醉聯合坐股神經阻滯麻醉，患肢上止血帶。患者取平臥位，常規消毒鋪巾。取足背第1、2跖骨間縱行切口，充分顯露相關跖跗關節，牽開踇長伸肌，注意保護足背血管、神經。徹底清除第2跖骨內側緣間隙內的碎骨片和軟組織，直視下復位跖跗關節以克氏針臨時固定。選用1枚Herbert螺釘（美國捷邁公司，3.5mm）縱向固定跖跗關節，再用1枚Herbert螺釘由內側楔骨向第2跖骨基底擰入。若存在其他跖跗關節損傷則利用微型鋼板固定第1跖跗關節、克氏針跨關節固定1、3、4、5跖跗關節，尾部折彎埋入皮下。徹底止血、逐層縫合、無菌敷料包扎。

1.2.2 對照組 采用全身麻醉聯合坐股神經阻滯麻醉，患肢上止血帶。患者取平臥位，常規消毒鋪巾。取足背第1、2跖骨間縱行切口，充分顯露1、2跖跗關節。直視下復位第2跖跗關節，巾鉗夾持第2跖骨基底外側和內側楔骨內側，以維持復位穩定性。沿Lisfranc韌帶平行方向自內側楔骨向第2跖骨基底置入1枚導針。然后于第2跖跗關節導針處擰入Lisfranc韌帶空心螺釘（美國捷邁公司，3.5mm），解剖復位跖骨近端骨折，微型鈦板（美國捷邁公司，3.5mm）跨關節堅強固定。若伴有其他跖跗關節損傷，則按照第1、3、4、5的順序依次復位，克氏針固定。妥善處理克氏針針尾，防止皮膚劃傷。徹底止血、逐層縫合、無菌敷料包扎。

表1 兩組患者一般情況比較

1.3 術后處理 所有患者術后均抬高患肢，給予注射用五水頭孢唑林鈉（深圳九新藥業有限公司，國藥準字H20060600，0.5g）等對癥治療。術后第2天即進行髖、膝、踝關節屈伸鍛煉，防止肌肉萎縮及關節僵硬。術后2～3個月逐步行負重練習，同時根據X線片骨折愈合情況決定康復鍛煉的強度。Herbert螺釘及埋于皮下的克氏針于術后5個月取出，微型鈦板于術后1年取出。

1.4 觀察指標 術中記錄手術時間和失血量。所有患者術后至少隨訪半年，采用美國足與踝關節協會踝與后足功能評分（AOFAS）評估患者步行能力、足踝活動能力等，總分100分，評分越高功能越好。采用視覺模擬評分法（VAS）對疼痛進行評估，滿分10分，評分越高疼痛越劇烈。記錄患者有無鈦板斷裂、感染等并發癥發生情況。

1.5 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

所有患者均獲得隨訪，隨訪時間8～58個月，中位時間27個月。所有患者骨折均獲得解剖復位及固定，術后3個月骨折均骨性愈合。觀察組手術時間和失血量均少于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。末次隨訪時，觀察組AOFAS和VAS評分比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。觀察組無一例內固定松動和斷裂，2例患者行走時中足疼痛明顯；對照組鈦板斷裂1例、切口感染1例、皮膚壞死1例，1例患者行走時中足疼痛明顯。所有患者均未出現神經損傷或激惹現象、無骨筋膜室綜合征。典型病例手術前后影像學資料見圖1-2。

表2 兩組患者手術療效比較

圖1 患者1，女，37歲。右側Lisfranc損傷，接受Herbert螺釘內固定（a：X線片示跖趾關節骨折脫位明顯；b～c：術后3個月X線片示骨折脫位復位良好，內固定無松動，骨折斷端可見少量骨痂生成）

圖2 患者2，男，46歲。右側Lisfranc損傷，接受微型鈦板內固定（a：X線片見跖趾關節骨折脫位明顯；b～c：術后7個月X線片示骨折脫位復位良好，內固定無松動，骨折斷端可見明顯骨痂生成，骨折愈合良好）

3 討論

Lisfranc損傷發病率較低，基層醫師因臨床經驗不足、缺乏對該類損傷的認識和重視，容易出現漏診，從而引起相關并發癥，嚴重影響患者生活質量[5]。按照損傷能量分類，Lisfranc損傷通常分為直接暴力導致的高能量損傷和間接暴力導致的低能量損傷。直接暴力導致的高能量損傷臨床癥狀明顯，易于診斷，包括患肢腫脹疼痛、足部畸形伴有嚴重活動障礙；間接暴力導致的低能量損傷臨床癥狀不明顯，僅依靠X線極易漏診，從而導致患者漸進性足部疼痛、活動障礙[6]。因此，掌握Lisfranc損傷的診斷要點具有重要意義。（1）詳細詢問病史，了解患足屈伸程度。足底韌帶堅強、足背韌帶薄弱，當患足在外力作用下極度跖屈，易發生足背韌帶復合體斷裂，進而出現跖跗關節脫位，若暴力繼續增加可出現跖骨基底骨折甚至Chopart關節損傷。（2）拍攝負重位中足正、側、斜位X線片，若高度懷疑Lisfranc損傷時，應進行CT檢查以排除隱匿性損傷、判斷跖跗關節脫位程度及方向。

Lisfranc損傷傳統治療方式為關節復位克氏針或加壓螺釘內固定，但是經過臨床經驗證實，跨關節普通螺釘固定強度不佳、無法維持良好的解剖復位，不利于患者功能康復。Herbert螺釘針對性地對傳統手術方式進行相應改良，雖改良側重面不同，但改進效果均較為明顯[7]。Herbert螺釘較微型鈦板具有明顯優勢：（1）Herbert螺釘材質為鈦合金，該材質強度高、組織相容性好，使得機體很少由于過敏造成切口滲液等并發癥；微型鈦板為偏心固定，對軟組織具有一定壓迫，加之足背軟組織較薄，故軟組織并發癥可能性較高。（2）Herbert螺釘頭尾均有螺紋，在固定跖跗關節時能夠將釘尾擰入骨質，有效避免了對軟組織的激惹，能夠明顯減少切口并發癥的發生。（3）Herbert螺釘的頭尾螺紋差能夠在固定過程中起到加壓作用，明顯增加了骨折局部穩定性。微型鈦板為足背固定且位于足弓處，應力集中較為明顯，斷釘及斷板可能性較大。（4）Herbert螺釘為空心設計，允許導針進行方向引導，避免了普通螺釘在跨關節固定時出現的釘道錯位和骨折再移位[8-9]。值得注意的是，Herbert螺釘亦存在一定缺陷，例如Herbert螺釘自帶的加壓作用在關節非融合固定手術中，會對關節軟骨造成壓力性不可逆損傷。本研究通過對Herbert螺釘與微型鈦板治療Lisfranc損傷的療效進行比較，發現兩組患者AOFAS及VAS評分比較無明顯差異，說明兩種治療方式均能夠達到解剖復位和牢靠固定。究其原因主要為：（1）兩種治療方式均能夠保證良好的跖跗關節復位固定，有利于Lisfranc損傷患者行早期功能康復，避免了關節攣縮；（2）兩種治療方式對皮膚激惹作用輕微，便于患者早期行功能康復[10]。

綜上所述，微型鈦板及Herbert螺釘治療Lisfranc損傷安全有效，但Herbert螺釘較微型鈦板手術創傷小、穩定性高、療效明顯，具有一定優勢。