電針聯合挑罐治療膝關節骨性關節炎30例臨床觀察

陳康藝 胡子衡

【摘 要】 目的：觀察電針聯合挑罐治療膝關節骨性關節炎的臨床療效。方法：選取60例膝關節骨性關節炎患者隨機分為對照組（電針組）和治療組（電針加挑罐組）各30例，觀察治療前后兩組的疼痛視覺模擬量表（VAS）、Lequesne指數評分，評定臨床療效并隨訪追蹤。結果：治療組總有效率96.67%，對照組總有效率90.00%，兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05）。兩組治療后的VAS評分、Lequesne指數評分均較前降低，其中治療組治療后的優良率高于對照組（P<0.05）。結論：電針結合挑罐法治療膝痹病臨床療效明顯，其治療效果優于單純電針組，在療效持久性方面更具有優勢，值得運用推廣。

【關鍵詞】 膝關節骨性關節炎；挑罐法；經筋

【中圖分類號】R684 【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2018）02-0110-05

Abstract：Objective Observe the clinical effect of knee osteoarthritis treated with pricking and cupping acupuncture combined with electropuncture.Second，try to elaborate the mechanism of pricking and cupping acupuncture on the theory of muscles along the regular meridians. Methods Sixty cases were randomly assigned into a combination group and an electroacupuncture group，30 cases in each other.The indices were observed before and after treatment including VAS score and Lequesne index score. Results After treatment the total effective rate of the combination grous was 96.67%，which was better than 90.00% of the electroacupuncture group（P<0.05）.The VAS score and the Lequesne index score show that the combination group took a better clinical effect than the electroacupuncture group（P<0.05）.Conclusion The treatment of pricking and cupping is a superior technique in curing knee osteoarthritis.

Keywords：Knee Osteoarthritis； Pricking and Cupping Acupuncture； the Theory of Muscles along the Regular Meridians

膝關節是骨關節炎發病的常見部位之一，由于膝關節具有承重、活動頻率高的特點，過度的負重、勞累必然加重膝關節的退化從而誘發炎癥，故膝關節骨性關節炎是臨床多見病、常見病[1]。膝關節骨性關節炎好發于中老年人，尤其是女性發病率較高，這與女性患者內分泌系統、體內激素水平的變化有較密切的關系，而隨著社會的發展，工作、生活壓力的增大，人體常處于超負荷的狀態，因此膝關節炎其發病趨勢逐漸呈年輕化[2]。筆者選取30例患者，觀察電針結合挑罐法治療膝關節骨性關節炎的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2015年1月至2017年8月針灸科膝關節骨性關節炎患者共60例，年齡范圍在30～70歲，病程時間范圍在1天至10年，以年為基本單位，病程以月計算則根據十進制四舍五入以年為單位，不足1月按1月估算。隨機分為對照組和治療組各30例，對照組年齡34～83歲；病程6個月至4年；治療組年齡32～81歲；病程5個月至5年；兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

1.2 診斷標準 西醫診斷標準參照美國風濕病協會（ACR）1995制定的膝關節炎診斷標準[3]：①X線片示關節邊緣骨贅形成；②關節液檢查復合骨性關節炎；③年齡大于40歲；④晨僵小于0 min；⑤關節活動時有響聲。符合1、2條或1、3、5條或1、4、5條即可診斷為膝關節骨性關節炎。

中醫診斷標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》標準[4]：初起膝關節隱隱作痛，屈伸不利，輕微活動稍緩解，氣候變化加重，反復纏綿不愈；起病隱襲，發病緩慢，多常見中老年人；膝部可輕度腫脹，活動時關節常有咔嚓聲和摩擦聲；X線檢查可見骨質疏松，關節間隙變窄，軟骨下骨質硬化，邊緣唇樣改變，骨贅形成。

1.3 納入與排除標準

1.3.1 納入標準 符合膝關節骨性關節炎中西醫疾病診斷標準的患者；年齡30～70歲，病程在10年以內；依從性較好，且愿意接受本研究并嚴格遵循我科治療方案的患者；基礎情況較好，且無針灸禁忌癥的患者。

1.3.2 排除標準 膝關節結核或化膿性關節炎者；孕婦或哺乳期的女性患者；年齡大于70歲，病史在10年以上，關節明顯畸形的患者；膝關節半月板損傷的患者；合并有心、腦、肝、腎等嚴重疾病及精神疾病的患者；未能按規定治療，無法判定療效者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 按照我科常用治療取穴方案，以膝關節局部取穴：穴取患側梁丘、犢鼻、足三里、陽陵泉、陰陵泉、血海、內膝眼、膝陽關及局部阿是穴等。具體操作：統一使用0.25 mm×40 mm型號的華佗牌一次性無菌針灸針（28號，1.5寸、2寸針灸針），囑患者取坐位或仰臥位，所選穴位常規消毒（75%酒精棉球，無菌消毒干棉球若干）后快速進針，捻轉得氣之后連接電針儀，G6805型治療儀，以G6805-2型電針儀加電疏密波（頻率10-20/50-100次/min）30 min，強度以患者能耐受為度，治療儀強度1～2檔左右為宜，加TDP（Thermal Design Power特定加熱器）神燈照射。電針治療1次/d，30 min/次。療程：1次/d，10次為1個療程，1個療程未愈者，休息7 d再行下1個療程，治療2個療程統計療效。

1.4.2 治療組 在進行電針+TDP神燈治療的基礎上進行挑罐治療，電針+TDP神燈治療操作與對照組相同，進行挑罐治療當天暫停電針治療。

根據我科針挑治療膝關節協定處方交替取穴：①內膝眼、犢鼻；②血海、梁丘；③鶴頂、髕骨下。操作方法：上述穴位每次選取一組，穴位處常規消毒，采用一次性5 mL注射器（含中短型針頭）抽取鹽酸利多卡因注射液（生產廠家：國藥集團新疆制藥有限公司，批準文號：國藥準字H65020295，規格：5 mL：0.1g）2 mL，在穴位皮膚處注射一直徑約1.5 cm的皮丘，局部麻醉后，術者持無菌針挑鉗（多用小號外科巾鉗）鉗住皮丘兩側，需達皮下，太淺容易撕裂皮膚，持巾鉗以左右搖擺，上下挑提的手法[5]，頻率約40～50次/min，按此手法操作約15 min，去除巾鉗，在針挑點處用大小適中的火罐（或軟硅膠真空罐）拔罐令針眼處出血，約5 min起罐拭凈瘀血，用碘伏消毒針眼，加予TDP神燈照射10 min，貼上止血貼，囑咐24 h內不要接觸水防止感染。療程：每次交替選取不同穴位組合，3 d挑治1次，3次為1個療程，1個療程未愈者，休息7d再行下1個療程，治療2個療程統計療效。

1.4.3 特殊情況處理 如患者出現難以耐受的關節疼痛，允許患者服用非甾體類抗炎藥對癥治療，其余止痛治療，如中樞性止痛藥或者糖皮質激素藥物不允許使用；試驗期間禁止進行膝關節鏡或膝手術進行關節腔注射治療。

1.5 觀察指標 使用Lequesne量表和VAS視覺疼痛評分表。

1.5.1 Lequesne指數評分[6] ①膝關節休息痛：正常為0分；輕度疼痛、不影響工作為1分；較重、不影響睡眠為2分；重、影響睡眠為3分。 ②膝關節運動痛：正常為0分；上下樓有癥狀、屈伸無影響為1分；上下樓有癥狀、下蹲疼痛為2分；行走時疼痛為3分。③壓痛：正常為0分；重壓時疼痛為1分；中度壓力疼痛為2分；輕壓疼痛3分。④腫脹：正常為0分；稍腫、膝眼清楚為1分；軟組織腫脹、膝眼不太清楚為2分；膝眼不清、浮髕試驗（+）為3分。⑤晨僵：正常為0分；屈伸僵硬但很快恢復（<10 min）為1分；僵硬、短時可恢復（10～30 min）為2分；僵硬、較長時間才恢復（>30 min）為3分。⑥行走能力：沒有限制為0分；超過1 km，但受限制為1分；大約1 km或步行15 min為2分；500～900 m或8～15 min為3分；300～500 m為4分；100～300 m為5分；少于100 m為6分；使用單拐加1分；使用雙拐加2分。以6項評分之和為Lequesne總指數。

1.5.2 視覺疼痛評分（VAS）[7] 使用長10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，“0”分端表示“無痛”，10分端表示“最痛”。要求患者分別在入選時、療程結束后分別直線上標出代表其膝關節疼痛程度的位置，操作者量化后評分，所有評分和評估工作由專人負責。

1.5.3 療效評定標準 根據癥狀積分評價法[8]以Lequesne指數積分進行療效等級判定。計算公式：癥狀積分=（治療前評分-治療后評分）/治療前評分×100%。治愈：癥狀及體征消失，膝關節無不適感，癥狀積分大于或等于95%；顯效：癥狀及體征緩解明顯，膝關節活動不受限，癥狀積分大于或等于70%，且小于95%；有效：癥狀及體征緩解較明顯，但膝關節活動輕度受限，癥狀積分大于或等于30%，且小于70%；無效：膝關節癥狀及體征無明顯改善，癥狀積分小于30%。治療總有效率=（治愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.6 統計學方法 使用SPSS17.0統計學軟件進行處理，計量資料采用均數加減標準差（x±s）表示，其中正態分布的采用t檢驗進行比較，計數資料采用χ2檢驗，采用百分率（%）表示。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 療效觀察

2.1 兩組治療前后VAS評分比較 兩組治療前VAS評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組治療后VAS評分比較均有明顯下降，治療組療效優于對照組（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組治療前后Lequesne評分結果 兩組治療前Lequesne評分比較，差異無統計學意義（P>0.05）；兩組治療后Lequesne評分比較均較治療前有明顯上升，治療組在療效優于對照組（P<0.05）。見表3。

2.3 兩組療效比較 治療組的臨床有效率高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

膝關節骨性關節炎，亦有學者稱之為“退行性膝關節炎”或“增生性膝關節炎”，它的成因主要在于膝關節的軟骨衰老退化，由此在軟骨的邊緣或肌腱附著處產生骨贅，反復刺激膝關節滑膜而導致滑膜發炎[9]。楊渠平等[10]認為，膝關節骨性關節炎好發于中老年，其中女性患者病例明顯多于男性患者，而糖尿病、肥胖、高血壓等代謝性紊亂都是誘發膝關節骨性關節炎的高危因素，中老年要做好預防。膝關節骨性關節炎所伴隨的關節疼痛、活動不利等可明顯影響患者的工作和日常生活。

辛亮等[11]在對膝關節骨性關節炎的治療進展研究中指出，膝關節骨性關節炎治療方法應根據患者的年齡和疾病程度來選擇。早期患者應當以保守治療為主，主要治療目的為緩解疼痛，消除炎癥，改善膝關節活動功能，延緩機體的退化和病情的進一步加重，降低關節畸形改變的幾率；而晚期的治療則是在保守治療無效的情況下考慮接受手術治療。

“經筋理論”在治療膝關節骨性關節炎疾病具有重要意義。十二經筋是十二經脈之氣結聚于筋肉關節的體系，是十二經脈的外周連屬部分，它補充了經脈的不足，并擴大了經絡的主治范圍。從現代解剖學角度來看，經筋包括肌肉、肌腱、韌帶、筋膜、滑膜、關節囊等組織。經筋在人體呈縱行的束狀、帶狀分布， 向心性走向， 它起于指、趾末端， 沿肢體縱軸終止在胸腹及頭面，具有“結”、“聚”、“散”、“布”的特點，在骨節處附著于關節和骨膜表面，在軀干、頭面部則可呈片筋、膜筋[12]。張蓉等[13]在研究經筋理論與膝關節骨性關節炎發病機制、治療作用時總結：當經筋由于各種原因出現病變時， 會使膝部關節周圍力學平衡失調進而導致本病。膝為筋之府，無論膝關節附近韌帶、肌腱、腱膜、肌肉的痙攣與攣縮， 還是其代償性肥厚， 都會改變經筋“束骨而利關節”的作用， 使膝關節出現內外應力平衡失調， 關節軟骨的形態功能發生退變。趙勇等[14]認為通過經筋的刺激緩解膝骨關節炎疼痛的臨癥思維值得重視和推廣。而艾健等[15]則提出療治療膝關節病時候當推崇“筋骨失衡，以筋為先”的理論。范志勇等[16]則通過研究“舒筋”手法治療膝關節炎時的力學機制，驗證“筋為骨用”的觀點。嵇征鴻等[17]也根據《靈樞·經筋》“經筋之病，寒則反折筋急，熱則筋弛縱不收”的闡述，強調療經筋針刺對于治療膝關節骨性關節炎的重要作用。

針挑治療，是通過使用特制針具在人體相關部位或穴位迅速、輕微、連續地挑刺皮膚或挑斷皮下纖維，進行治病的一種外治療法，也稱挑針療法，或稱挑刺[18]。此療法首見于晉代葛洪的《肘后備急方》，“癖沙虱毒方”條文中有記載：“嶺南人初有此者，即以茅葉細細刮去……已深者，針挑取蟲子”。古代所使用的針具大多為植物硬刺、青銅針、銀針等，現在則普遍使用大號特制縫衣針、三棱針以及外科手術巾鉗等。臨床治療內、外、婦、兒等各科的常見病、多發病屢有見效。從《內經》中所看到的“毛刺”、“浮刺”、“絡刺”、“直刺”、“分刺”、“半刺”等刺法，與針挑治療有較密切的關系，從某種程度上來說，針挑可以作為上述刺法的發展。

20世紀末期大部分學者主要將針挑治療的作用機理歸結為刺激十二皮部和絡脈。如羅靈松[19]指出，針挑的作用機理是通過針挑局部穴，對十二皮部和絡脈起到疏通經絡、調和氣血、扶正祛瘀的作用。臨床上選取阿是穴及循經取穴，針挑提拉拔火罐，是將針挑、拔火罐、刺絡放血三種方法有機結合，從而達到疏通經絡、活血止痛、調和氣血、扶正祛瘀生新的治療目的。羅健[20]表示：針挑療法整個治療過程，包含針刺、刺血、按摩、肌肉剝離松解術等多種刺激效應，通過挑提、牽拉淺表皮膚或刺激特定部位，從中醫角度而言，可充分發揮衛氣作用，起到疏通經絡、推動血行、調整陰陽的功效，陰平陽秘，機體恢復健康；從現代醫學角度而言，對神經組織末梢的強刺激可使局部組織器官活動能力增強，淋巴循環加快，調整神經機能，達到減輕和治愈疾病目的。

“小針挑”主要選用大號特制縫衣針、三棱針等作為挑治針具，“大針挑”則主要使用外科手術巾鉗。個人經過查閱文獻報導后認為，“小針挑”與近年來報導的“壯醫針挑”在理論和形式上有很大程度的吻合，主要應用于治療疳積、甲亢、痔瘡、偏頭痛、便秘、哮喘、慢性咽炎、性功能障礙等內外婦兒科及男科疾病，而“大針挑”則往往應用于脊椎、關節疼痛等疾病當中。挑罐治療屬于針挑治療的其中一種重要形式。針挑治療起源于民間，為梁慶臨主任醫師（廣東省針灸學會副會長、肇慶華佗醫院名譽院長）所總結、發展。

本次研究中所使用的挑罐治療，使用外科巾鉗在皮下進行挑提搖擺，屬于“大針挑”，其鉗取的部位，位于皮下、筋膜和肌肉之間，多選取關節筋腱附著點的表層刺激點。可見，隨著針挑技術的發展，針挑的治療部位不單單停留在皮部，也可以作用于筋膜之上（如針挑肩關節周圍炎選取肱二頭肌長短頭附著點，針挑肘關節炎選取肱骨外上髁肌腱附著點等），甚至于接近韌帶（例如本次研究選取“髕骨下”，即髕韌帶表層所在），故而，針挑治療也有“嶺南挑筋療法”的稱謂[21]。挑罐法，作用于皮部與經筋之間，溝通并強化了十二皮部與十二經筋之間的緊密聯系，對于治療人體關節、脊椎的病變有較好的臨床治療效果[22]。

研究結果顯示，治療組疼痛程度低于對照組，關節功能改善效果優于對照組，治療效果優于對照組。袁菱梅等[23]以經筋刺法結合溫針灸治療膝關節骨性關節炎患者32例獲得良效，該臨床研究中探討經筋刺法的機理在于以痛為腧，通過疏經通絡、松筋解結，從而恢復宗筋“主樞骨而利機關”的作用，進而緩解膝關節骨性關節炎患者痛苦并改善膝關節功能活動。筆者認為，挑罐治療膝關節骨性關節炎取效的作用機理在于它能夠解除肌肉痙攣， 緩解疼痛， 消除炎癥， 從而恢復膝關節周圍力學的平衡， 進而起到延緩并逆轉膝關節骨性關節炎病理進程的作用；隨著針挑技術的發展和臨床實踐的經驗積累，針挑不僅僅局限于“皮部刺激”，且可更深入地作用于“經筋”從而治療脊椎、關節的病變。

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