中醫(yī)手法閉合復(fù)位治療鎖骨中段骨折的近期臨床療效分析

余志平 叢海波 邢國飛 于曉峰 丁英杰

【摘 要】 目的：觀察中醫(yī)手法閉合復(fù)位治療鎖骨中段骨折的近期臨床療效。方法：回顧性分析164例鎖骨中段骨折，實驗組為采用中醫(yī)手法閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定者（83例），對照組為采用切開復(fù)位LCP鎖定鋼板內(nèi)固定組（81例），比較兩組患者手術(shù)時間、出血量、骨折愈合時間、內(nèi)固定失效情況及術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能（ASES評分）。結(jié)果：隨訪20個月以上，結(jié)果在手術(shù)耗時、出血量等試驗組明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；但在骨折愈合時間上及術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評分上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：對于鎖骨中段骨折，手法閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定是一種有效的微創(chuàng)治療方式。

【關(guān)鍵詞】 鎖骨骨折；中醫(yī)骨折手法復(fù)位；切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定

【中圖分類號】R274.13 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2018）13-0082-04

Abstract：Objective To explore the short-term clinical efficacy of closed reduction of Chinese medicine in the treatment of fractures of the middle clavicle.Methods Reviewing 164 cases of mid-clavicular fractures admitted from January 2012 to December 2015， which were randomly divided into two groups：83 cases of TCM closed reduction and percutaneous Kirschner wire fixation （experimental group）， 81 cases of open reduction LCP locking plate internal fixation （control group） . Comparing the operation time， blood loss， fracture healing time， internal fixation failure and postoperative shoulder function （ASES score） between the two groups.Results During the follow-up of more than 20 months， the results showed that the operation time， blood loss in experimental group were evidently better than those in the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）；

however，there was no statistical significance in fracture healing time and postoper ative shoulder score（P>0.05）.

鎖骨骨折約占全身骨折的2.6%[KG-*4]～5%[1-2]，傳統(tǒng)治療方式有“8”字繃帶固定法、鎖骨帶固定法、石膏背心固定法等[3-5]，雖然操作簡單、無創(chuàng)，但常出現(xiàn)鎖骨骨折畸形愈合，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)功能受限[5-6]；隨著骨折內(nèi)固定器械的發(fā)展和技術(shù)水平提高，臨床治療越來越傾向于手術(shù)治療。鎖骨中段骨折在鎖骨骨折中最為常見，約占鎖骨骨折的75%～80%[7]，手術(shù)治療可選擇手法閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定、切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定及髓內(nèi)固定，各類固定方式均能有效的固定骨折。筆者采用閉合手法復(fù)位治療鎖骨骨折（83例），對比切開復(fù)位LCP鋼板內(nèi)固定（81例），結(jié)果更有效，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2015年12月符合納入標(biāo)準(zhǔn)的184例鎖骨中段骨折患者資料；去除失訪及資料不全者，本組164例，其中男105例，女59例；年齡19～57歲，平均49歲；左側(cè)80例，右側(cè)84例。致傷原因：車禍傷112例，高處墜落傷37例，重物砸傷15例。手術(shù)方法：實驗組采用中醫(yī)手法閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定（83例），男48例，女35例，左側(cè)45例，右側(cè)39例；對照組采用切開復(fù)位LCP鎖定鋼板內(nèi)固定（81例），男53例，女28例，左側(cè)47例，右側(cè)34例；所有患者術(shù)前均在我院拍X線片，骨折依據(jù)AO/OTA分型、Allman分型分類。

實驗組平均年齡（46.4±13.8）歲，男48例，女35例，左側(cè)45例，右側(cè)39例，受傷至手術(shù)時間（24.1±10.53）h；對照組平均年齡（53.5±13.2）歲，男53例，女28例，左側(cè)47例，右側(cè)34例，受傷至手術(shù)時間（23.8±11.25）h。兩組性別、年齡、損傷側(cè)、受傷至手術(shù)時間等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組骨折類型比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。[KH-*1]

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①X線或CT證實為鎖骨中1/3骨折；②采用閉合復(fù)位或鎖定加壓鋼板（LCP）手術(shù)治療；③年齡大于18周歲；④受傷前生活自理，肩關(guān)節(jié)活動正常。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①單純鎖骨外1/3或鎖骨內(nèi)1/3骨折；②病理性骨折；③合并有其他部位骨折；④隨訪時間<18個月及隨訪資料不全者。

1.3 治療方法 ①實驗組：采用中醫(yī)手法閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定。在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，患者仰臥位，患肩內(nèi)側(cè)墊軟枕（將鎖骨骨折兩端充分拉開）。常規(guī)消毒、鋪無菌巾，用手觸摸骨折部位，對照X線片，做到“手摸心會”，用鎖骨鉗經(jīng)皮鉗持住鎖骨遠(yuǎn)折端，提起鎖骨抵于皮下，根據(jù)術(shù)前X線片，選擇合適直徑的克氏針（2.0或2.5 mm）刺透皮膚插入遠(yuǎn)斷端髓腔，用針尾“劃撥”分離骨折兩端后，用錘子錘擊針尾至有阻力后，用手鉆快速鉆破遠(yuǎn)鎖骨遠(yuǎn)端后面皮質(zhì)骨，從肩胛骨上方皮膚穿出，然后退針至克氏針尾與骨折面平齊。另用一把鎖骨鉗持住近折端進(jìn)行復(fù)位，對于長斜型骨折，可以用巾鉗同時鉗夾住鎖骨近端，做“回旋”，將鎖骨骨折線對齊，對于長斜面和蝶形骨塊者，只對位遠(yuǎn)近段骨折。手法復(fù)位骨折并維持位置，透視下用錘子敲擊克氏針使針尾順?biāo)枨贿M(jìn)入近折端髓腔，在判斷克氏針進(jìn)入髓腔后，順克氏針錘打，讓克氏針順著骨折面進(jìn)入鎖骨近端，然后用電鉆破開對側(cè)皮質(zhì)（勿完全穿出），活動骨折斷端無異常活動，透視下確定克氏針位置及骨折復(fù)位情況，復(fù)位滿意后將克氏針剪短，折彎埋于皮下。

②對照組：采用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉成功后，患者仰臥位，患肩內(nèi)側(cè)墊軟枕，使鎖骨遠(yuǎn)端外展。常規(guī)消毒、鋪無菌巾。觸摸骨折端，以骨折端為中心，沿鎖骨走形方向作弧形切口，暴露骨折端（注意保護好鎖骨表明的骨膜），用kobbe鉗將骨折兩端分別提起，適當(dāng)清理骨折端骨膜及清理血腫、骨痂，注意減少粉碎性骨塊的軟組織剝離，可將碎骨折塊用克氏針鉆孔，復(fù)位后用絲線縫扎固定。對于較大的粉碎骨折塊，可用克氏針臨時固定，并用較粗的克氏針臨時固定，透視下見骨折復(fù)位好，將解剖鎖定鋼板置于鎖骨上方固定，斜形或蝶行骨折則將骨折復(fù)位后臨時固定，鋼板固定后，如骨折端穩(wěn)定，可去除臨時固定克氏針。術(shù)中根據(jù)骨折的類型選擇鋼板的長度，用4～6枚螺釘固定，鋼板固定好后，拔出臨時固定克氏針。沖洗，逐層關(guān)閉切口。

1.4 術(shù)后處理 兩組病人除常規(guī)的止痛藥物治療，未給予促進(jìn)骨折藥物，實驗組術(shù)后前臂吊帶懸吊6周。對照組術(shù)后患肢懸吊4周。術(shù)后第1天開始行屈肘、屈腕及握力訓(xùn)練，無痛情況下，行被動的云手訓(xùn)練。

1.5 隨訪及療效評價標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 X線評價骨折愈合情況 術(shù)后第1天、術(shù)后2周、4周、6周、8周、12周、16周、20周、24周、12個月、18個月門診隨訪，并攝肩關(guān)節(jié)正側(cè)位片評估骨折愈合情況。術(shù)后首次提物負(fù)重時間為骨痂生長明顯、骨折線模糊，且骨折端無痛情況下進(jìn)行。

1.5.2 評分 美國肩肘外科醫(yī)師肩關(guān)節(jié)功能評價標(biāo)準(zhǔn)（ASES）[8]；療效評定 治療效果手術(shù)時間（h）、出血量（mL）、骨折愈合時間（周）、最后一次隨訪時患者的肩關(guān)節(jié)功能評分（ASES），骨折畸形愈合率，內(nèi)固定物失效率等情況評定。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，對于兩組的年齡、受傷至手術(shù)時間、側(cè)別、性別比較采用t檢驗，骨折類型（AO/OTA分型、Allman分型）比較采用Mann-Whitney U&Wilcoxon; W檢驗，手術(shù)時間、隨訪時間、骨折愈合時間、肩關(guān)節(jié)ASES評分比較采用t檢驗，內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組平均隨訪20個月以上，結(jié)果手術(shù)耗時實驗組（27.3±15.5）h，明顯少于對照組（54.3±14.5）h，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；手術(shù)出血量實驗組（27.3±15.5）mL，明顯較對照組（54.3±14.5）短，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；無臂叢神經(jīng)損傷；無鎖骨下動靜脈損傷；術(shù)后即攝X線片檢查；骨折愈合時間大約12周，兩組對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后根據(jù)肩關(guān)節(jié)功能評分ASES評分兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后骨折畸形愈合率，實驗組（3例）較對照組（2例）多，實驗組內(nèi)固定失效2例，對照組內(nèi)固定失效1例，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

典型病例：李某，男，19歲，摔傷右上肢疼痛活動受限1 h入院，診斷鎖骨骨折，完善術(shù)前準(zhǔn)備，行中醫(yī)骨折手法閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后3月，骨折愈合好，半年取出克氏針。如圖1～6所示。

3 討論

鎖骨骨折的治療目的是恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的正常功能，再追求更快、更好的骨折愈合[9]。鎖定解剖鋼板具有堅強固定、早期可以進(jìn)行上肢功能鍛煉等優(yōu)點，從而降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生概率[10]，可有效恢復(fù)肩所關(guān)節(jié)及胸鎖關(guān)節(jié)局部力線，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎影響關(guān)節(jié)功能[11]。但切開復(fù)位內(nèi)固定要求切口較大，術(shù)中需要剝離較多骨膜，影響血運且操作相對復(fù)雜，價格高昂[12]。中醫(yī)手法閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定可以微創(chuàng)治療，有效固定，且不破壞骨折端血運，無瘢痕，對于年輕人更容易接受。本研究結(jié)果顯示，不論是中醫(yī)手法閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定還是切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定均能有效的復(fù)位鎖骨中斷骨折，且均能獲得較高的肩功能優(yōu)良率。中醫(yī)手法閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定在手術(shù)時間、出血量等方面較切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定組有優(yōu)勢（P<0.05）。同時在骨折愈合率、骨折畸形愈合率及內(nèi)固定失效率上無明顯差異。

鎖定解剖鋼板的優(yōu)勢在于能提供更穩(wěn)定的固定，提早進(jìn)行功能康復(fù)，就簡單的鎖骨中斷骨折，對比切開復(fù)位內(nèi)固定，中醫(yī)手法閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定更具有優(yōu)勢：①首先操作熟練后更為簡單。②骨折愈合后鎖骨外形正常，且皮膚不留疤痕，外表美觀，更能為女性患者所接受。③手術(shù)對骨折血供破壞很小，術(shù)后骨折愈合好，恢復(fù)快。中醫(yī)手法閉合復(fù)位講求“手摸心會”，對于初學(xué)者，這還存在一定困難，鎖骨的中斷骨折，常常伴有短縮和旋轉(zhuǎn)移位，通過墊枕和復(fù)位鉗子鉗夾牽引，可以使得短縮和旋轉(zhuǎn)的骨折遠(yuǎn)端得到糾正。對比切開復(fù)位內(nèi)固定，采用中醫(yī)手法閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定術(shù)對鎖骨骨折血供破壞更小，術(shù)后骨折愈合快，操作簡單，術(shù)后不留瘢，是一種真正的微創(chuàng)治療，但適應(yīng)癥的選擇也尤其重要。中醫(yī)手法閉合復(fù)位經(jīng)皮穿針內(nèi)固定治療鎖骨骨折是臨床對于簡單鎖骨中段骨折的有效治療方案，需要術(shù)者有一定經(jīng)驗。

參考文獻(xiàn)

[1]Brin YS，Palmanovich E，Dolev E，et al.Displacedmid-shaft clavicular fractures：is conservativetreatment still preferred[J].Isr Med Assoc J， 2014，16（12）：748-752.

[2]Lechler P，Sturm S，Boese CK，et al.Surgicalcomplications following ESIN for clavicular mid-shaftfractures do not limit functional or patient-perceivedoutcome.Injury.2015. pii：S0020-1383（15）00747-0.doi：10.1016/j.injury.2015.11.025. [Epub ahead ofprint][3]Fuglesang HF，F(xiàn)lugsrud GB，Randsborg PH，et al.Radiological and functional outcomes 2.7 yearsfollowing conservatively treated completely displacedmidshaft clavicle fractures[J].Arch Orthop Trauma Surg，2016，136（1）：17-25.

[4]Ersen A，Atalar AC，Birisik F，et al.comparison of simple arm sling and figure of eight clavicular bandage formidshaft clavicular fractures：a randomised controlledstudy[J]. Bone Joint J，2015，97-B（11）：1562-1565.

[5]Robinson CM，Court-Brown CM，McQueen MM，et al.Estimating the risk of nonunion followingnonoperative treatment of a clavicular fracture.J BoneJoint Surg Am. 2004，86-A（7）：1359-1365.

[6]McKee MD，Pedersen EM，Jones C，et al.Deficitsfollowing nonoperative treatment of displaced midshaft clavicular fractures[J].J Bone Joint Surg Am，2006，88（1）：35-40.

[7]Canadian Orthopaedics Trauma Society.Nonoperative treatment compared with plate fixation of displaced midshaft clavicular fractures.A multicenter，randomized clinical trial[J].J Bone Joint Surg Am， 2010，8：1866.

[8]Richards RR，An K-N，Bigliani LU，et al.A standardized method for the assessment of shoulder function[J].J Shoulder Elbow Surg，1994，3：347-52.

[9]尹律平，吳建國，王達(dá)忠，等.鎖骨鋼板治療鎖骨中段粉碎性骨折[J].中國矯形外科雜志，2008，13（20）：1589-1590.

[10]王邑潢.重建鋼板內(nèi)固定治療鎖骨骨折的療效分析[J].河南醫(yī)學(xué)研究，2013，22（3）：401-403.

[11]Huang J，Ji M. Efficacy analysis of place internal fixation in the treatment of midshaft comminuted fracture of clavicle[J].J Bengbu Med Coll，2013，38（8）：1012-1013.

[12]閆軍，胡波，朱淑昌.重建鋼板內(nèi)固定治療鎖骨骨折[J].實用骨科雜志，2008，14（9）：573-574.