3D腹腔鏡與2D腹腔鏡手術治療膽總管結石的效果比較

黃建峰 劉 寒 劉厚寶

微創外科的發展離不開腹腔鏡技術的進步。腹腔鏡技術從平面視圖（2D）逐步發展到立體視圖（3D），取得了突飛猛進的變化。3D腹腔鏡手術系統具有高清和立體的視野，鏡頭可8個方向無死角旋轉，顯著提高了手術的精準性。現對在復旦大學附屬中山醫院膽道疾病中心接受3D腹腔鏡手術（79例）、接受2D腹腔鏡手術（38例）病例進行總結分析，現報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2015年10月-2017年3月在復旦大學附屬中山醫院膽道疾病中心接受腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流手術治療的患者117例。①病例納入標準：膽囊結石合并膽總管結石；既無上腹部手術病史；無心肺腦等重要臟器嚴重合并癥；無凝血功能障礙；同一大組醫生手術。②病例排除標準：合并肝內膽管結石；既有上腹部手術病史；合并急性梗阻性化膿性膽管炎；合并重癥胰腺炎；有心肺腦等重要臟器嚴重合并癥；有凝血功能障礙。術前均經腹部B超、MRCP確診。其中3D腹腔鏡組79例，男性36例，女性43例，平均年齡（64.56±13.44）歲；2D腹腔鏡組38例，男性18例，女性20例，平均年齡（68.16±15.32）歲。兩組患者性別、年齡方面差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

1.2.1 3D腹腔鏡組 3D腹腔鏡組采用Olympus 3D腹腔鏡手術系統。①腹腔鏡顯示器置于患者右側，取頭高足低20°～30°，左傾10°～20°。使用3孔法，臍下取12 mm開放小切口，穿入12 mmTrocar，建立氣腹，維持氣腹壓10～15 mmHg。術者佩戴3D眼鏡，插入3D腹腔鏡，探查腹腔，并在3D腹腔鏡鏡頭觀察下于右鎖骨中線肋緣下2.0～3.0 cm及劍突下2.0～3.0 cm分別切小口置入5 mmTrocar。②在3D視野下立體觀察腹腔各臟器，顯露膽囊、膽總管及其周圍臟器。③采用超聲刀方法切除膽囊，從臍孔置入一次性標本袋，手術下的膽囊放入一次性標本袋中。④充分顯露膽總管，探查膽總管直徑及走行，在3D腹腔鏡鏡頭直視下頭皮針穿刺膽總管，確認膽總管后，于膽總管前壁縱行剪開約1.0～1.5 cm，壓迫止血。使用3D視野下的立體感，采用“擠、壓、趕、推”的方法取出大部分結石，放入一次性標本袋中。然后再置入Olympus 5 mm電子膽道鏡，使用可以單手操作的美國COOK取石網籃將殘余結石逐一取出，放入一次性標本袋中。膽道鏡再次檢查肝內外膽管，確認膽管下段、Oddi括約肌開口通暢，肝內外膽管未見結石，予生理鹽水沖洗膽管。⑤膽管剪開處置入粗細相當的T管，4-0可吸收線間斷縫合膽管剪開處，T管注水查看膽管縫合處無滲漏，生理鹽水沖洗手術野。T管自劍突下穿刺孔引出，右肝下置負壓引流管一根，自右鎖骨中線處穿刺孔引出。拔除Trocar，縫閉各穿刺孔，固定T管和負壓引流管，結束手術。

1.2.2 2D腹腔鏡組 2D腹腔鏡組使用Olympus 2D腹腔鏡手術系統。手術和3D腹腔鏡組基本一致，使用4孔法，增加右腋前線肋緣下3.0 cm的5 mm Trocar孔，其它3孔同3D腹腔鏡組。

1.3 觀察指標 比較分析3D腹腔鏡組和2D腹腔鏡組的手術時間、膽總管縫合時間、手術出血量、負壓引流管留置時間、術后住院時間、并發癥和穿刺孔數目等的差異。

1.4 統計學方法 SPSS 17.0統計軟件處理數據，計量資料用均數±標準差，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

3D腹腔鏡組的手術時間、膽總管縫合時間均優于2D腹腔鏡組。兩組手術出血量、負壓引流管留置時間、術后住院時間及、穿刺孔數目及并發癥差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者術中無膽管和大血管的副損傷，術后無腹腔感染、膽瘺等并發癥的發生。術后6～8周常規經T管竇道膽道鏡檢查，發現3D腹腔鏡組和2D腹腔鏡組各有1例患者出現膽總管結石殘留，經T管竇道膽道鏡取石術后痊愈。出院常規隨訪3～6個月，兩組均無結石復發或再生。見表1。

表1 兩組患者術中和術后的臨床資料比較

3 討 論

針對膽囊結石合并膽總管結石的患者，采用經腹膽囊切除+膽總管切開取石+T管引流手術，該手術是最經典的手術方式[1]。伴隨2D腹腔鏡技術的廣泛使用，采用腹腔鏡膽囊切除+膽總的變革[2]。但是2D腹腔鏡顯示的是平面視圖，讓醫生術中操作時沒有景深感和立體感，增加了手術的難度和時間。而3D腹腔鏡顯示的是立體視圖，還原了真實視覺中的三維效果，讓醫生術中操作時有了明顯的景深感和立體感，讓操作更清晰，更精準[3]。

統計結果顯示3D腹腔鏡組的手術時間、膽總管縫合時間及穿刺孔數目均優于2D腹腔鏡組。3D腹腔鏡很好的還原了真實視覺中的三維立體效果，具有良好的景深感和空間立位感，可以讓醫生對手術中的臟器辨識的更加清晰，有利于術中的精準操作，使醫生對膽總管縫合的層次和邊距掌控的更好，止血更準確，打結更迅速，從而可以減少手術并發癥，并縮短手術時間[4]。術中借助于3D腹腔鏡的優勢，再結合可以單手操作的美國COOK取石網籃，3D腹腔鏡組的穿刺孔數目可少于2D腹腔鏡組。

兩組手術出血量差異無統計學意義。關于手術出血量問題，主要考慮是醫生對膽道手術比較熟練，再加上超聲刀的使用，術中出血量都相對較少，故兩組患者統計學差異不大。兩組負壓引流管留置時間、術后住院時間及并發癥也無統計學意義。主要是3D腹腔鏡和2D腹腔鏡都具有腹腔鏡的常規優勢[5]。由于手術樣本量偏少，本次統計的手術出血量和手術并發癥差異兩組無統計學意義。對以后不斷擴大的手術例數，特別是急診手術的增加，3D腹腔鏡在減少手術出血量和手術并發癥方面將顯示越來越明顯的優勢[6]。

術后6～8周常規經T管竇道膽道鏡再次檢查，發現3D腹腔鏡組和2D腹腔鏡組各有1例患者出現膽總管結石殘留，經T管竇道膽道鏡取石術后痊愈。出院常規隨訪3～6個月，兩組均無結石復發或再生。術后膽總管結石殘留，與術中醫生膽道鏡檢查的仔細程度、熟練程度和檢查次數相關，而與3D還是2D腹腔鏡關系不大。

綜上所述，3D腹腔鏡的優勢顯而易見，但3D腹腔鏡也存在一些弊?。喝缟俨糠轴t生佩戴3D眼鏡后出現不適；如3D腹腔鏡景深感有所放大，有時有失真的現象；如3D腹腔鏡的價格相當較貴等。我們相信隨著科技的發展，3D腹腔鏡的普及，這些問題都能迎刃而解。