淺析PPH術在出口梗阻型排便障礙中的應用

蘇顯祥 葛本玲 宋 毅 童 磊

在日常的診療工作中發現，排便困難使患者痛苦不堪，給正常生活帶來極大不便。正常排便可能只需3～5分鐘，但這些患者卻需10～20分鐘，更有甚者需30～50分鐘。有的患者病程數月至數年不等，更有數十年者。這些患者雖多次就診，但由于治療方法不規范或僅注重院內治療效果，沒有很好的術后指導，遠期治療效果不佳。本文對我院136例以排便困難為主訴就診的患者PPH術后臨床治療效果進行回訪、總結和分析，以期獲得最佳治療方案，提高手術近、遠期效果，最大限度地減少并發癥的發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2012年3月-2018年2月，現在共行PPH手術136例。男55例，女81例；年齡23～76歲，平均年齡(41.6±8.1)歲；病史0.5～20年。排便時間10～50 min，平均時間（17±3.2）min。我們將136例按照手術方式分成兩組，其中傳統的單純行PPH術49例為對照組；PPH術同時處理合并病的 87例為治療組，具體分類見表1。

表1 兩組患者疾病的分類情況 （例）

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備 術前晚口服甘露醇250 mL，0.9%生理鹽水1500 mL清潔灌腸。

1.2.2 器械 肛腸吻合器，包括一次性(32 mm或

34 mm)肛腸吻合器及附件：引線鉤、肛管擴張器、導向器、縫線穿引器。

1.2.3 麻醉 腰麻、硬膜外或腰硬聯合麻醉。

1.2.4 體位 截石位或折刀位。

1.2.5 手術步驟 ①對照組：先充分擴肛后，用3把組織鉗在2、6、10時點處肛緣鉗夾向外牽拉，將擴肛器的內芯，涂液體石蠟，將擴肛器插入肛管，取出內芯。插入荷包縫合肛門鏡，在齒線上方2～4 cm，截石位9時點處進針，行黏膜下層作一圈荷包縫合，黏膜脫垂明顯或黏膜套疊明顯者，可再于該荷包下方1 cm水平，截石位3時點處進針作另一荷包縫合。將吻合器張開到最大限度，將其頭端插入荷包縫合線圈的上方，收緊荷包縫線并打結，荷包線圈要緊靠吻合器中心桿。用拉線器將縫線從吻合器兩側孔引出，在牽拉荷包線的同時收緊吻合器，指示針到達安全窗底線。女性應檢查陰道后壁，以免直腸陰道瘺，擊發吻合器，保持30～50秒，然后取出吻合器。檢查吻合口是否有出血，對活動性出血者，用可吸收縫線行“8”字縫扎。檢查切除的標本是否完整，最后用外裹凡士林紗條的肛管，填塞肛管，以利壓迫止血或便于觀察有無出血，同時也利于排氣。②治療組：PPH操作同對照組；同時處理其他合并的肛門病。合并直腸前突和合并直腸黏膜內套疊者，行雙荷包縫合，或者加直腸前壁修補術（直腸黏膜環切術及直腸黏膜縱行縫疊術）；合并低位單純性低位肛瘺、直腸下段息肉、皮贅、血栓、或伴有明顯外痔的、肛乳頭肥大、肛裂的，可先處理其合并癥，切口保持開放，不縫合，再行PPH吻合。其中肛裂的作單純肛裂切除術，或者瘺管掛線后彈力線暫不收緊，避免張力過大使黏膜外翻或使吻合口裂開。

1.2.6 術后處理 術后3～5天內告誡患者盡量臥床休息，減少活動，術后2周內患者應限制活動，除給予抗炎治療3～5天及直腸黏膜保護劑外，還應嚴格控制飲食，術后2周內應進半流質或流質，并同時給予潤腸通便藥物以防止大便干結，術后防治嘔吐、腹瀉，注意觀察排便和肛門出血情況。

1.2.7 隨診 定期門診復診或電話隨診6～60個月，平均（36.3±2.7）個月。

2 結 果

兩組病例近期治愈率90.44%，均未發現吻合感染及直腸肛管狹窄等嚴重并發癥。兩組病例住院時間上無顯著性，但對排便困難改善不滿意方面治療組例數明顯少于對照組（P＜0.05），而在其他并發癥方面，對照組與治療組差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術后主要并發癥的情況比較 例(%)

3 討 論

排便困難其常見原因有Ⅲ～Ⅳ度內痔、混合痔或環狀混合痔；直腸前突；直腸黏膜內套疊；直腸脫垂；直腸肛門狹窄；盆底肌松弛綜合征。以上病癥可以單獨發病，但往往2種病癥，甚至多種病癥并發。但以外痔為主的混合痔，直腸肛管纖維化，盆底肌松弛綜合征，單純性直腸肛管狹窄以及肛門失禁，經常性腹瀉者，應是手術禁忌癥。具備手術條件者，術前要腸道準備、術中注意手術的技巧，術后合理鎮痛，更應注意術后的指導。

3.1 術式的選擇 術中術式的選擇有爭論，針對個體化采用不同的手術方法是目前一致的意見[1]，PPH其原理在于使用吻合器切除部分直腸黏膜組織，再將直腸黏膜吻合使脫滑的肛墊向上懸吊，同時阻斷了肛墊的部分血供，使下移的肛墊恢復正常的解剖位置，恢復肛門的正常生理功能，改善痔核、直腸黏膜脫垂所致的肛門墜脹、排便困難、出血、疼痛等癥狀，具有手術時間短、出血少、術后疼痛輕、恢復快、短期并發癥少、安全及患者滿意度高等優點，故在臨床上迅速開展并廣泛應用。但隨著手術例數的增加和隨訪時間的延長，PPH亦出現潛在的近、遠期并發癥，主要有出血、疼痛，復發及排便改善不滿意。原因是傳統的手術在處理痔等肛周疾病時，去除了曲張的靜脈團及部分脫出病變的肛墊組織，故傳統的痔切除術仍是外科治療內痔的金標準，而單純的PPH術式切除了部分套疊的直腸黏膜，恢復了肛墊正常的解剖位置，但也只糾正了肛墊的移位，末能處理肛墊的病理學改變，包括曲張靜脈因素的去除，Aigner F等[2]認為PPH僅能阻斷直腸上動脈（SRA）終末血管。但肛墊的動脈主要來源于直腸下動脈和肛門動脈，于SRA無關[3]。另外直腸黏膜向下滑移的垂直距離可達10 cm以上，而PPH短縮直腸黏膜作用較小[4]，故對重度痔合并直腸黏膜脫垂的懸吊、固定作用遠期療效不確切，13例術后排便困難改善不滿意者，對照組明顯高于治療組，而外痔、多發性直腸肛管息肉、肛裂、皮贅為術中未處理或處理不徹底所致，二次手術時處理上訴合并癥較為徹底，術后恢復滿意。故建議以PPH結合傳統痔切除術治療重度痔，對外痔或局部脫垂明顯、血栓形成、內痔糜爛嚴重等，PPH時可考慮加行外痔切除、血栓剝除或硬化劑注射等術式。同時還應根據不同的病因，針對性分析，做出相應的處理[5]。由于患者長時間排便對患者陰道內凸處擠壓或者用力排便等對直腸前壁的擠壓引起直腸前壁突起[6]，采用選擇性痔上黏膜環切術加直腸前壁修補術（直腸黏膜環切術及直腸黏膜縱行縫疊術）臨床療效較好。對既往有手術史，甚至多次手術史，除傳統痔剝除術，還有微波、硬化劑，甚至交叉手術，造成不同程度的疤痕性肛門狹窄，尤其硬化劑注射治療后，肛門狹窄更難處理，術中充分擴肛，或適當肛門括約肌切開松解，術后定期擴肛，保證排便通暢，是取得遠期良好效果的重要條件。

3.2 術后指導 ①術后3～5天內告誡患者盡量臥床休息，術后2周內應進半流質或流質，注意軟化大便和使用直腸黏膜保護劑,避免干結糞便對于吻合口的摩擦引起出血，術后防治嘔吐、腹瀉，1個月內勿行長時間蹲位及提肛運動，避免重體力勞動。②平時飲食規律，多食蔬菜、水果，多飲水，少吃辛辣、刺激之品。③養成每天定時排便習慣，避免用力排便。④加強肛門及盆底肌肉鍛煉（提肛），2～3次/d，每次不少于50次，堅持每天10～15分鐘的溫熱水或藥物坐浴，經常按摩腹部，并適當活動，有利于排便。

總之，在治療排便困難的過程中，要綜合考慮，注重圍手術期的綜合治療及術后患者健康指導，這是取得近期、遠期良好效果的有力保障。