CRRT治療在多臟器功能衰竭患者中的應用及護理

姚 遲

多臟器功能衰竭指機體在受到嚴重創傷、感染、燒傷等打擊后，所發生的兩個或多個器官功能障礙、衰竭的一組臨床綜合征。本病具有較高的致死率，是多數重癥患者死亡的主要原因[1]。CRRT是一種新型的血液凈化技術，其是通過對患者連續進行12～72 h或更久的血液凈化治療，以替代腎臟功能，從而為機體修復腎臟功能爭取更多的時間[2]。本院在對多臟器功能衰竭患者實施CRRT治療的過程中，配合相應的護理干預取得了較為滿意的效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2016年11月-2017年11月收治的504例多臟器功能衰竭患者作為研究對象。入組患者均同時存在兩個或多個器官/組織功能障礙，明確診斷為多臟器功能衰竭。同時排除預計生存時間＜72 h者，臨床數據缺失者。其中男性285例，女性219例，年齡23～80歲，平均年齡（53.6±4.8）歲。患者均有水電解質紊亂、少尿/無尿癥狀。原發病包括急性腦出血110例、急性心肌梗死135例、中毒51例、急性創傷78例、嚴重肺部感染92例、感染性休克38例。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 入組患者均在搶救治療后實施CRRT治療。使用深靜脈留置單針雙腔導管或A-V內瘺建立血管通路，以150～250 mL/min的速度維持血透。將2250 mL生理鹽水與750 mL葡萄糖注射液（5%）、7.5 mL葡萄糖酸鈣（10%）、2.4 mL硫酸鎂溶液（25%）、180 mL碳酸氫鈉溶液（5%）混合后配置成置換液。對患者晨起的血糖水平進行監測，并根據監測結果調整置換液中的胰島素用量，以免患者血糖過度升高。置換液以3.0 L/h的速度勻速輸注，置換液總用量24～72 L。超濾量100～300 mL，治療時間12～96 h。治療期間局部或全身應用肝素進行抗凝，首次負荷劑量20 u/kg，維持劑量500 u/h，或使用四分子肝素進行抗凝，首次靜脈滴注15～20 u/kg低分子肝素，后以每小時1～10 u/kg的速度追加劑量。

1.2.2 護理方法 ①心理護理：多臟器功能衰竭患者的病情危重，臨床需使用各種監測儀器，且治療時間較長，所以患者很容易產生焦慮、抑郁、悲觀、絕望等負性情緒。護理人員要高度重視患者的心理、情緒反應，通過與患者聊天交流，了解患者存在的心理問題，然后通過鼓勵、安慰等方式有針對性地疏導患者情緒，減輕患者的思想壓力。另外，護理人員還要動員患者家屬多關心、多鼓勵患者，讓患者感受到來自家庭的溫暖，從而堅定其治療信心。②病情監測：多臟器功能衰竭患者的病情復雜、變化快，護理人員要對患者加強病情監測，同時做好搶救準備。患者在接受CRRT治療期間，要有專人進行看護，護理人員要持續性地監測患者的意識、血氧飽和度、血壓、呼吸頻率、體溫等，每0.5～1 h觀察、記錄1次。根據患者中心靜脈壓、血壓水平調節血流量，以確保患者血流動力學穩定。對于患者的24 h出入量、動靜脈壓、跨膜壓、濾器顏色變化，要準確進行記錄，合理控制液體入量，以確保液體出入量平衡，從而維持機體內環境的穩定性。護理人員要隨時調整患者的超濾液量、血流量，以降低心力衰竭、肺水腫、低血壓發生風險。③導管護理：在進行CRRT治療前，護理人員要先檢查導管局部是否存在紅腫、滲血等情況。嚴格遵循無菌操作規程，使用碘伏對導管接頭處及穿刺部位進行消毒，隨時保持局部干燥，如果局部有滲液污染，要立即換藥。CRRT治療結束后，要進行換藥，再使用稀釋的肝素封管。封管時一邊推注針管，一邊夾住靜脈管小夾子，讓管腔內部形成一定壓力，以免血液回流造成堵管。隨時觀察管路情況，保證插管位置良好，以免管路扭曲、脫落。對于躁動不安、神志不清的患者，要使用約束帶固定患者肢體，以免發生意外拔管。行CRRT前，要徹底沖洗管路及濾器，并將內部氣體全部排盡。要隨時注意置換液情況，在置換液用藥前及時更換，以免空氣進入。動脈壺內要保持一定液面，避免空氣進入。④出血及凝血護理：CRRT治療期間，護理人員要密切觀察患者有無出血傾向，每隔2 h進行1次凝血功能監測，對于有出血傾向者，要及時調整抗凝藥物用量。對于肝素用量較大的患者，要在治療后應用魚精蛋白以中和肝素。由于CRRT治療是在連續體外循環下進行的，所以抗凝劑的使用尤為關鍵，血流量不足、抗凝劑用量不足都可能造成凝血。所以在治療期間，護理人員要密切監測患者的凝血情況，一旦發生跨膜壓、靜脈壓升高報警，或濾器內顏色加深，或管路中有血塊，則說明發生了凝血情況，此時要立即更換濾器。治療期間可每隔2 h關閉動脈端一段時間，使用生理鹽水對管道、濾器進行沖洗，以減少凝血風險。

1.3 觀察指標 治療前后，分別對患者的各項生化指標進行檢測，包括BUN（尿素氮）、Scr（血肌酐）、K+（鉀離子）、Na+（鈉離子）、Cl-（氯離子）。治療前后進行血氣分析，血氣指標包括pH、PCO2（二氧化碳分壓）、PaO2/FiO2（氧合指數）。

1.4 統計學方法 研究數據運用SPSS 20.0軟件進行處理，計量資料比較進行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 患者治療前后的生化指標比較 本組患者治療后的BUN、K+、Na+、Scr水平均較治療前明顯降低，Cl-水平較治療前顯著提高（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后的生化指標變化（n=504）

2.2 患者治療前后的血氣分析指標比較 與治療前相比，本組患者治療后的PCO2水平顯著降低，pH值、PaO2/FiO2水平顯著升高（P＜0.05）。見表2。

表2 治療前后的血氣分析指標比較（n=504）

3 討 論

CRRT治療多臟器功能衰竭是利用泵驅動進行體外循環，清除血液中的代謝廢物及多余水分，從而替代腎臟功能[3～4]。CRRT治療不會對患者的血流動力學產生明顯影響，其能較好地維持心血管功能的穩定性，具有較好的安全性。

CRRT治療的過程復雜，其對臨床護理工作有較高的要求，護理人員必須具有豐富的臨床經驗、熟練的操作技能，才能保證治療的順利進行，同時保障患者安全[5]。在CRRT治療中，對患者進行心理護理能夠緩解患者的心理壓力，減輕其負性情緒，讓患者以積極的心態面對疾病，從而提高患者的治療依從性。對患者加強病情監測，實施全方位的管路護理以及出血、凝血護理，能夠有效減少凝血、栓塞等意外事件的發生，確保治療能順利進行，從而提高治療效果[6]。本研究504例患者經CRRT治療后，BUN、K+、Na+、Scr水平均較治療前明顯降低，Cl-水平較治療前顯著提高，同時患者治療后的血氣分析指標也顯著改善（P＜0.05）。這一結果與龔娜等[7]報道相符，說明CRRT治療多臟器功能衰竭，配合高質量護理能夠有效糾正水電解質紊亂，減少不良反應發生，改善患者病情。

綜上所述，對多臟器功能衰竭患者行CRRT治療的過程中，配合生命體征監測、管路護理等護理干預措施，能夠有效維持機體內環境穩定，促進臟器功能恢復，改善患者預后。