CRRT治療在腎內(nèi)科疾病并發(fā)心衰患者中的應(yīng)用及護(hù)理

張婷婷

腎內(nèi)科疾病并發(fā)心衰患者是臨床心內(nèi)科常見病，好發(fā)于老年人群。隨著老齡化速度的不斷加快，老年腎內(nèi)科疾病并發(fā)心衰患者人數(shù)持續(xù)上升、而且病死率高[1]。心血管疾病、感染、心律失常、藥物、心臟負(fù)荷過大等因素導(dǎo)致心肌損傷，致使心臟舒張、收縮功能異常，心室不能正常泵血，出現(xiàn)呼吸困難、疲乏、氣促等癥狀，患者痛苦不堪。如果不及時采取有效的診治措施就會形成血栓、心源性肝硬化、肺部感染，死亡的風(fēng)險高[2]。CRRT是一種新型生命支持技術(shù)，通過彌散、對流清除水分、毒素，挽救生命。在治療期間配合有效的護(hù)理干預(yù)可提高治療效果，降低病死率。本文就腎內(nèi)科疾病并發(fā)心衰患者采用CRRT治療的臨床效果及護(hù)理方法進(jìn)行探討，旨在為臨床提供借鑒經(jīng)驗(yàn)，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本醫(yī)院腎內(nèi)科2016年11月17日-2017年1月10日收治的300例腎內(nèi)科疾病并發(fā)心衰患者作為觀察對象，根據(jù)不同護(hù)理方案將患者分為觀察組與對照組，每組150例。觀察組中88例為男性患者，62例為女性患者；年齡26～85歲，平均年齡（48.2±5.4）歲；美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能分級：Ⅱ級20例，Ⅲ級79例，Ⅳ級51例。對照組中85例為男性患者，65例為女性患者；年齡27～84歲，平均年齡（47.8±5.2）歲；NYHA心功能分級：Ⅱ級22例，Ⅲ級78例，Ⅳ級50例。兩組患者的心功能分級、性別、年齡一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合WHO關(guān)于心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)X線、超聲心動圖、動脈血?dú)夥治觥?shí)驗(yàn)室檢查結(jié)合患者的臨床癥狀確診；患者知曉試驗(yàn)?zāi)康模炇稹吨橥鈺贰＂谂懦龢?biāo)準(zhǔn)：合并有惡性腫瘤、多器官功能衰竭、先天性心臟疾病、凝血功能障礙者；精神疾病患者；不愿意配合者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組患者給予CRRT治療、常規(guī)護(hù)理，CVVHDF模式：高流量透析器，采用費(fèi)森尤斯crrt機(jī)，主要糾正慢性腎衰竭并發(fā)心衰患者的透析問題，置換液：A液1000 mL滅菌注射用水，3000 mL 0.9%生理鹽水，20%葡萄糖酸鈣30 mL，10%的氯化鉀10 mL，25%的硫酸鎂3.2 mL，B液5%的碳酸氫鈉250 mL，兩組液體分開輸注。治療期間密切關(guān)注患者病情變化情況，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，固定好導(dǎo)管，定時進(jìn)行口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理，做好并發(fā)癥防范措施。告知患者護(hù)理注意事項(xiàng)，加強(qiáng)巡視，有異常癥狀時及時告知醫(yī)生。

1.3.2 觀察組 觀察組患者給予CRRT治療、全面護(hù)理，連續(xù)性靜脈-靜脈血液透析（CVVHD）模式，CVVHD：低通量透析器、逆向輸入透析液、血管通路在鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈或股靜脈通過靜脈留置單針雙腔導(dǎo)管建立、血泵輔助下驅(qū)動血液循環(huán)、透析液流量：10.0～20.0 mL/min，Qf：1.0～5.0 mL/min，Qb:50.0～200.0 mL/min，采用日本Plasauto ACH-10型持續(xù)徐緩式血液凈化裝置、一次性濾器進(jìn)行血液凈化治療。置換液：A液中1000 mL 5%葡萄糖注射液、3000 mL生理鹽水、10～20 mL 10%氯化鉀溶液、10 mL 10%氯化鈣溶液、3.2 mL 25%硫酸鎂。B液為250 mL 5%碳酸氫鈉，兩組液體通過兩個通道先后輸注。有出血傾向者給予低分子肝素封管，無出血傾向者給予普通肝素封管，透析時間為8～176 h。全面護(hù)理方法為：①血管通路護(hù)理：CRRT順利治療的前提就是血管通路通暢，主要選擇較粗、血運(yùn)良好的血管建立臨時血管通路，固定好單針雙腔導(dǎo)管，每隔7 d更換一次。使用期間要注意觀察管路是否順暢，有無滲血、紅腫、感染癥狀，定時更換傷口敷料，對治療器械、病房嚴(yán)格消毒。②心理護(hù)理：護(hù)理人員要多關(guān)心、詢問患者，了解患者的心理狀態(tài)。給患者介紹主治醫(yī)生、成功病案，耐心回答患者問題，定時幫助患者翻身，取舒適體位，引導(dǎo)患者放松心情，給予實(shí)用性建議，增強(qiáng)患者的康復(fù)信心。護(hù)理操作熟練，態(tài)度和藹，語言親切，提高患者的舒適感和依從性。③并發(fā)癥護(hù)理：密切關(guān)注患者尿量、創(chuàng)面變化情況，嚴(yán)格消毒，有效控制感染發(fā)生率。持續(xù)低流量吸氧，保持呼吸通暢，對濃痰難以排除者給予吸痰，防止出現(xiàn)墜積性肺炎。抗凝劑會增加出血發(fā)生率，加強(qiáng)巡視，查看患者有無牙齦出血、大便帶血、引流液或尿液中有血色等癥狀，對有出血癥狀患者減少肝素使用量，添加魚精蛋白封管。每隔4 h監(jiān)測一次患者的凝血功能，有嚴(yán)重凝血功能障礙者增加抗凝劑使用量或者更換血管通路、濾器。④治療系統(tǒng)報(bào)警處理：氣泡檢知器報(bào)警時打開閉鎖器使氣泡彈回靜脈壺，氣泡彈為壺液面3/4處；靜脈壓下限報(bào)警時擰緊回路即可；采血不良報(bào)警時檢查袖枕、血管通路；置換液用盡后會報(bào)警，發(fā)生報(bào)警后不要慌張，分析報(bào)警原因，安撫患者不要擔(dān)心，及時排除故障。

1.4 觀察指標(biāo) 記錄兩組患者總有效率、并發(fā)癥（心力衰竭、貧血、溶血、血壓異常、肌肉痙攣）、滿意度評分、住院時間情況。為患者發(fā)放滿意度調(diào)查問卷，由患者客觀評價，滿分100分。

1.5 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 顯效：呼吸困難、疲乏等癥狀基本消失，超聲心電圖檢查檢查基本恢復(fù)正常；有效：呼吸困難、疲乏等癥狀明顯減輕，超聲心電圖檢查檢查明顯改善；無效：未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)；總有效率=顯效率+有效率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 18.00統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，表示計(jì)量資料，組間對比行t檢驗(yàn)；以%表示計(jì)數(shù)資料，組間比較用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者總有效率、并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者總有效率明顯優(yōu)于對照組，且并發(fā)癥發(fā)生率明顯更少（P＜ 0.05），見表1。

表1 兩組患者總有效率、并發(fā)癥比較 例(%)

2.2 兩組患者滿意度評分、住院時間比較 觀察組滿意度評分比對照組高，且住院時間明顯更短（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者滿意度評分、住院時間比較

表2 兩組患者滿意度評分、住院時間比較

組別 n 住院時間（d） 滿意度評分（分）觀察組 150 28.5±6.2 93.5±2.1對照組 150 35.7±9.4 82.8±3.5 t 7.8310 32.1064 P 0.0001 0.0001

3 討 論

腎內(nèi)科疾病種類繁多，包括腎結(jié)石、尿路感染、腎病綜合癥等，最嚴(yán)重的腎臟病變就是尿毒癥，威脅患者生命安全。長期腎臟病變?nèi)菀滓鹌渌K器功能障礙，心衰是腎臟病變的一種常見并發(fā)癥。心衰是心血管疾病終末階段，老年人為主要發(fā)病人群。患者有呼吸困難、氣促、煩躁不安、肺啰音等癥狀，容易并發(fā)肺水腫、心肌梗死等并發(fā)癥，威脅患生命安全[3]。心力衰竭發(fā)生后，患者的心室不能正常泵血，水液、毒素在體內(nèi)積聚，難以排除，導(dǎo)致水液潴留、代謝紊亂，心臟前負(fù)荷加重，形成惡性循環(huán)。吸氧、利尿劑、擴(kuò)張血管藥、強(qiáng)心劑等方法可以控制患者的臨床癥狀，但是總體療效還有待提高。

CRRT是一種長時間體外血液凈化方法，通過置換液在彌散、對流作用下清除體內(nèi)代謝的毒素、炎性因子、細(xì)胞因子，清除多余水分，改善水電解質(zhì)紊亂現(xiàn)象[4]。保護(hù)心血管，增強(qiáng)心血管穩(wěn)定性，提高全身營養(yǎng)水平。從而提升心肌血氧量，減輕患者呼吸困難、胸悶、氣短等癥狀。CRRT包括持續(xù)動靜脈血液濾過、持續(xù)動靜脈血液透析、CVVHD等9種技術(shù)，不同模式的適應(yīng)證不同[5～6]。CVVHD模式在血泵驅(qū)動下通過靜脈—靜脈建立血管通路，能夠減少置換液使用量，提高了對小分子的清除能力，減少了對腎功能的損傷。CRRT屬于侵入性操作，治療過程中存在一定的風(fēng)險，有效的護(hù)理配合與患者的預(yù)后密切相關(guān)。常規(guī)護(hù)理是一名護(hù)理人員負(fù)責(zé)多名患者，任務(wù)重，護(hù)理質(zhì)量與護(hù)理人員臨床經(jīng)驗(yàn)、工作態(tài)度有關(guān)，在護(hù)理細(xì)節(jié)方面存在明顯的不足。在治療期間應(yīng)做好護(hù)理管理，做好血液凈化設(shè)備的消毒、準(zhǔn)備工作，提前告知患者CRRT的重要性、作用、注意事項(xiàng)，緩解患者對治療的恐懼、緊張情緒。護(hù)理人員熟知CRRT護(hù)理技術(shù)要點(diǎn)，嚴(yán)格無菌操作[7]。全面護(hù)理充分發(fā)揮護(hù)理人員的主管能動性，采取一對一的護(hù)理模式，護(hù)理人員經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，綜合能力強(qiáng)，護(hù)理質(zhì)量明顯更高。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理、管道護(hù)理、并發(fā)癥護(hù)理，學(xué)會處理系統(tǒng)故障，可以有效降低不良事件發(fā)生率。本研究觀察組患者總有效率達(dá)到92.00%，且并發(fā)癥僅為6.67%，住院時間明顯比對照組短（P＜0.05），優(yōu)化了治療效果。

綜上所述，對腎內(nèi)科疾病并發(fā)心衰患者給予CRRT治療配合全面護(hù)理能提高治療效果，縮短患者的住院時間，減少并發(fā)癥發(fā)生率，患者的滿意度高，加速了患者的康復(fù)進(jìn)程。