PBL在腹股溝區局部臨床解剖教學中的探索

吳立勝 繆 冉

腹股溝疝是常見的臨床疾病，腹股溝區的局部解剖多年來一直是臨床實習生和住院醫生的難點，在一定時間范圍內學習和掌握腹股溝區的解剖并運用進行腹股溝疝的手術是臨床帶教老師和接受規范化培訓的學生面臨的挑戰性問題。以問題為導向的教學方法（Problem basic learing,PBL）是教師引導、以學生為中心的學習過程，核心目標是臨床實際問題的解決[1]。筆者在疝和腹壁外科臨床實踐教學中，嘗試利用PBL模式進行教學，現報告如下：

1 對象及方法

1.1 研究對象及分組 選取對象為2016年1月-2017年12月在安徽醫科大學附屬省立醫院疝及減重代謝外科接受規范性培訓的本科或碩士研究生學生，分為兩組，每組各20人，兩組學生隨機各自分為對照組和實驗組，對照組采取傳統的教學模式，實驗組采用PBL教學模式進行腹股溝區域臨床解剖教學。實驗組和對照組按學生的學習成績和心理特征等，各分為5組，每組4人。

1.2 方法 按照教學要求，結合疝外科的臨床實際，選擇“腹股溝區的臨床局部解剖”為本次教學內容。其中對照組采取用教師講解的方法，即傳統的教學模式（Learning-based Learining, LBL）；實驗組采取PBL模式的教學思路進行教學。實驗組的教學思路設計如下：

1.2.1 提出問題并討論 學生對“腹股溝區臨床局部解剖”提出問題，如“腹股溝區范圍的解剖特點”“腹股溝區腹壁的膜解剖層次”及“腹腔鏡視野下的腹股溝區解剖標識”等，確定問題之后，學生通過預先設定的小組進行集中學習和討論；在小組討論前，學生通過如查丁香園網站、醫源共享視頻及萬方中文數據庫、Pubmed英文網站等途徑查找出答案；同時做好筆記準備脫稿講解。提出的問題不是每個同學必答題, 而是在查資料和專項學習過程中需要弄清晰的問題。

1.2.2 討論問題 教師結合臨床實際將學生的積極性調動起來，鼓勵各小組成員積極發言。學生通過臨床看病人、詢問病史、體格檢查、查看腹壁層次的CT、實際腹股溝疝手術中的不斷詢問、查資料的自我學習的系列學習過程, 完成之后每個小組派選一名代表進行講解。例如“腹股溝區腹壁的層次”，可分為皮膚、皮下淺筋膜（Camper筋膜）、皮下深筋膜（Scarpa筋膜）、無名筋膜、筋膜層（含腱膜）、腹橫筋膜、腹膜下筋膜淺葉、腹膜下筋膜深葉8個層次，演講同學可利用腹股溝區解剖圖片和腹腔下視野的視頻錄像圖片進行更直觀的腹股溝區腹壁層次的講解，增加直觀視覺效果 ,同時結合腹壁的“洋蔥皮”樣結構特點，使大家對此區域的生理解剖有較深入清晰理解。

1.2.3 總結 在以臨床規范性培訓教學大綱為中心的前提下，以集中學習討論結果為基礎，教師簡明扼要的點評一下臨床解剖的重點和難點內容，仔細講解如何做好腹股溝疝的手術和臨床解剖關系的重點內容，對于學生的困惑問題無法在集中討論學習課上給與清晰講解時可以暫時保留，同時鼓勵學生做好準備，然后結合開放手術和腹腔鏡下手術再次對學生進行誘導性教學。

1.2.4 教學效果評價 臨床帶教教師對LBL模式和PBL模式下的規范性培訓學習的學生進行卷面考試(采取100分制)，考試內容LBL組和PBL組相同；最后臨床教師評閱試卷并打分。同時組織口試(滿分30分制)，考察學生的應變能力，語言表達能力和臨床思維能力。

1.3 統計學方法 兩組學生的筆試和口試成績數據比較分析采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

PBL組總分高于LBL組，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）；其中PBL組筆試得分、口頭表達成績方面，均明顯高于LBL組，差異具有統計學意義（P＜0.01）。結果顯示，PBL組的理論卷面考試和口頭表達成績更好，即采用PBL模式的小組學習效果更好。見表1。

表1 兩組學生的筆試和口試得分比較，分）

表1 兩組學生的筆試和口試得分比較，分）

組別 n 筆試 口試 總分LBL 組 20 63.17±0.80 17.03±0.92 80.20±1.37 PBL 組 20 72.52±0.74 22.86±0.62 95.38±0.85 t 8.553 5.313 9.441 P ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討 論

腹股溝區解剖因其概念名詞多，且腹壁結構層次在此區域菲薄重疊，在傳統教學上尸體解剖有很多解剖結構不易辨識；如何短期內掌握腹股溝區的解剖并運用其進行腹股溝疝的手術是臨床帶教老師和學生共同面臨的教學問題。PBL 教學的最大優勢是以問題設置為導向，激發學生主動學習的興趣；最終目的是培養學生運動多用學習手段自主學習、從而解決問題的能力；是一種促進學生掌握多種學習途徑相結合的教學策略 ,在腹股溝區域的臨床解剖教學上應用有其獨特的優勢。具體如下：

3.1 PBL教學激發學生更多的學習積極性 腹股溝區的解剖層次多、且附著點在骨盆骨性結構、有腱膜或韌帶反折，腔隙裂隙多，有相應多支神經和血管穿過，有諸如腹橫筋膜、腹股溝鐮、凹間韌帶、腔隙韌帶、Hesselbach三角、腹股溝管、精索外筋膜、精索內筋膜等多個解剖結構，學生短時間內難以理解，導致其對該區域解剖學習興趣不高。在本實驗中，相比于對照組（LBL），PBL組的學生先去主動尋找和打印解剖學圖片，獲取文獻信息，然后教師結合臨床開放手術和腔鏡的腹股溝疝手術錄像針對性講解，讓學生去分析、比較，學生更多的參與到了腹股溝疝解剖中關于腹橫筋膜、U型吊帶及腹膜前筋膜等問題的討論中，減少學生單純死記硬背解剖學名稱的枯燥乏味。PBL法教學的主體對象是學生，教師起到引導輔助作用，避免了LBL教學模式中的不能激發學生興趣的弊端。PBL法在整個教學過程中能充分尊重學生的主觀能動性，激發其興趣愛好，有利于更好地開展臨床問題的教與學。

3.2 PBL教學使學生能夠重視參與和探索性學習 通過實施PBL模式的教學，保證了學生在學習中的基礎地位，強化了學生的參與與探索性學習的能力，通過面對具體的解剖名詞和解剖結構的查詢、理解和記憶，并將真實的病例和臨床的實際手術相結合，使學生整體對完整腹股溝區解剖理解融會貫通；臨床教師也可以充分關注到學生學習期間難以理解的難點并加以重點示教。同時利于強調培養學生的自主學習能力，確保每一個學生都是一個獨立的學習個體，能夠有效培養學生的良好學習方法，從而保證了良好的臨床教學質量。

3.3 PBL教學能培養學生思考和解決問題的能力 PBL的教學模式能夠激發學生的學習興趣，在培養學生正確的思考能力和解決問題的能力方面，有著顯著的促進作用[2]；LBL模式下的教學，學生在臨床學習期間的活動參與度普遍不高，尤其在疑難點知識的理解記憶方面有畏難不前的傾向，影響到了最后的學習效果。PBL模式強調學生是主要參與者、自主解決問題和主動學習的能力。使學到的理論知識可以有效地轉化為實際問題的解決方案，即應用他們所學到的知識。學生可以獲得傳統課程中不可有的各種練習：如搜索文檔，訪問數據，總結和總結，綜合理解能力，邏輯推理能力，口頭表達能力以及與人溝通能力等，為自己即將獨立開展臨床工作奠定良好的基礎[3]。

3.4 PBL模式教學也存在需要注意的諸多問題

3.4.1 教學耗時多 最有效的學習應該是在最短的時間內獲得正確的知識[4]，而PBL相比于LBL需要消耗更多的時間，學生對于一個具體問題的學習時間遠超過傳統教學所需的時間，如本次教學實驗中的“腹股溝區的臨床局部解剖”傳統教學中2～3學時就可以講明，采用PBL模式教學因為有小組討論可能需要花費十多個小時甚至更多的時間，這種投入產出的成本效益還有待進一步探討。同時，在PBL模式中，老師受到授課時間的約束，并不能將問題完全的展開探討，與之相對應的已經習慣了傳統教育模式的學生也缺乏心理和技能上的準備，在實施 PBL模型期間必須要解決一些問題。

3.4.2 學習資源的限制 PBL模式的教學需要更高水平的公共資源，只能在一些學習資源水平相對發達的地區開展，在一些學習資源水平有限的地區則較難進行。在本次教學實驗中，“腹股溝區的臨床局部解剖”PBL模式教學，在查閱資料做圖等方面，需要學生在網絡、硬件資源方面做好準備，傳統的教學模式要求則較簡單。此外，并非所有學生都可以適應PBL模式的教學，低自律和知識基礎薄弱的學生將無法適應PBL的教學方法，他們更習慣于傳統的授課形式，即老師說學生聽的模式。

3.4.3 不能將PBL模式教學機械地應用于學生的教育 PBL教學模式應根據中國學生教育的特色靈活運用。根據教育的目標和課程內容以及所教學生的特點，有選擇性的采用這種教學方法，從情感思維到理性思考，并通過實踐與理論的結合，達到最佳的教學效果。

總之，PBL模式使學生更多地參與了教與學面對面的討論，提出其困惑或有價值的問題，并在小組內獨立完成解決具體問題的任務和展示交流，實現了教與學的重新構造，取得比傳統教學更好的成績，雖然PBL教學法在實施過程中也會有不足和實施難度，但是從小樣本量的本研究看來使用這種方法進行腹股溝區臨床解剖的教學方法初步探索是切實可行的[5]，進一步的客觀結果需增加樣本量后統計觀察。為進一步的提高PBL模式的教學效果，需要我們在教學實踐中不斷的發現問題并改進。