孕婦自控硬膜外麻醉分娩鎮痛的臨床觀察與研究

秦寶玲

分娩是正常的生理過程，然而孕婦在此過程中承擔著巨大的痛苦[1]。因此，分娩過程中的陣痛及焦慮情緒使一些孕婦對自然分娩產生懼怕心理，進而選擇剖宮產分娩，導致了我國剖宮產率逐年上升[2]。自控硬膜外麻醉鎮痛分娩是一種減輕產婦疼痛、縮短產程等較為理想的產時模式。為此，結合我院對孕婦采用舒芬太尼聯合羅哌卡因在電子自控泵硬膜外聯合麻醉下進行分娩的方法，探討孕婦產程時限、產程中尿潴留發生率、產后出血及新生兒觀察的過程，為產科臨床提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 臨床資料和分組 2017年9月1日開始收集在我院住院自愿接受分娩鎮痛陰道分娩初產婦資料，按隨機數字法選擇在宮口開全后停止給藥，為鎮A組，同法選擇宮口開全后繼續給藥，為鎮B組，截止到2018年3月31日兩組各收集50名，同法選擇同期在我院分娩未行分娩鎮痛的初產婦50名為對照組。①入組標準：年齡2l～35歲,平均年齡（25.4±5.1）歲，孕36～41周，平均（39.2±1.0）孕周，三組孕婦年齡、孕周差異無統計學意義（P＞0.05）。分娩前經超聲檢查確定為單胎頭位。入選產婦分娩前均進行心電圖、血尿常規、凝血功能及超聲等常規檢查。②排除標準：糖尿病、高血壓、凝血功能障礙、心肝腎功能不全、藥物過敏、胎兒有先天性疾病、認知障礙及不能配合行自然分娩的產婦。產婦入院即向其講明研究目的，征得產婦及家屬同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法 ①鎮痛組孕婦在電子泵自控硬膜外麻醉下進行分娩鎮痛，方法：觀察待產婦宮口開大至2～3 cm時，胎心監護反應好，宮縮好，開放孕婦上肢靜脈通道，囑產婦取側臥位，使用腰-硬聯合麻醉穿刺針于L3～4椎間穿刺，刺入至蛛網膜下腔，確診無誤后緩慢注入混合鎮痛藥液（舒芬太尼50μg+1%羅哌卡因10 mL+90 mL生理鹽水），注藥完畢后硬膜外腔置管，接鎮痛泵（全自動注藥泵驅動裝置ZZB-I型，江蘇愛朋，國食藥監械（準）字2013第3541246號），初始劑量8～12 mL，患者自控鎮痛（PCA）劑量5～8 mL。每小時不大于4次，B組宮口開全后停藥。②VAS（視覺模擬評分法）在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓孕婦根據自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。輕度疼痛平均值為（2.57±1.04）；中度疼痛平均值為（5.18±1.41）；重度疼痛平均值為（8.41±1.35）。

1.3 觀察內容 使用視覺模擬疼痛評分法（VAS）評價三組產婦鎮痛后疼痛程度，記錄各產程時間、產時、產后尿潴留發生率及產后2 h出血量，并對比新生兒Apgar評分。

1.4 統計學分析 SPSS 17.0統計軟件分析數據，VAS評分、產程時間、尿潴留發生率、產后2 h出血量及新生兒Apgar評分數據使用表示，組間比較行t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 產婦鎮痛前后VAS評分對比 鎮A組、鎮B組和對照組產婦鎮痛前VAS評分對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；鎮痛A組和鎮B組鎮痛后VAS評分較鎮痛前明顯下降，并低于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.2 產程時間及對比 鎮痛組第一產程活躍期時間均少于對照組，A和B兩組分別與對照組比較，差異均具有統計學意義（P＜0.05）；鎮痛組第二產程時間均長于對照組，但在正常產程范圍，A、B兩組分別與對照組以及A和B兩組間比較，第二程時間差異均無統計學意義（P＞0.05），三組產婦第三產程時間對比差異亦無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表1 三組產婦鎮痛前后VAS評分對比，分）

表1 三組產婦鎮痛前后VAS評分對比，分）

注：*與對照組比較，P＜0.05。

組別 n 鎮痛前 鎮痛后鎮A組 50 7.17±1.47 2.21±1.16*鎮B組 50 7.01±1.15 2.12±1.14*對照組 50 7.20±1.32 7.20±1.32

表2 三組產程時間對比，min）

表2 三組產程時間對比，min）

注：*與對照組比較，P＜0.05。

組別 n 第一產程活躍期 第二產程 第三產程鎮A組 50 136.71±45.75* 54.61±25.7210.01±2.98鎮B組 50 138.21±65.54* 48.89±21.3810.09±3.12對照組 50 322.92±99.86 35.18±24.8210.17±4.17

2.3 三組孕產婦尿潴留發生率對比 鎮痛組孕產婦產程中及產后尿潴留發生率高于對照組，且A、B兩組分別與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 三組孕產婦之間尿潴留發生率比較

2.4 三組產婦產后2 h出血量及新生兒1分鐘Apgar評分對比 鎮痛組A和B兩組之間以及A和B兩組分別與對照組產婦產后2 h出血量及新生兒Apgar評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 三組產后2 h出血量及新生兒Apgar評分對比

3 討 論

產婦在分娩時所產生害怕、焦慮情緒主要來源于對疼痛的恐懼[3]。因此，如果能在分娩過程中減輕產婦疼痛，有助于緩解產婦不良情況及心理負擔，使其自愿接受自然分娩方式進行分娩，有利于降低剖宮產率[4～5]。

分娩鎮痛是指圍分娩期使用麻醉藥物降低產婦疼痛的分娩技術，此技術不僅可減輕產婦分娩時的痛苦，還能確保產婦保持在清醒狀態下參與分娩[6]，對麻醉方案及藥物的應用提出了更高的要求。本研究采用舒芬太尼聯合羅哌卡因對研究孕婦在腰硬聯合麻醉后硬膜外置管，連接電子泵，孕婦自控給藥進行分娩鎮痛，結果發現鎮痛效果明顯，顯著減輕孕產婦痛苦，鎮痛后孕婦精神放松，心情愉悅，尤其是休息不好的孕婦鎮痛后得到了充分休息。這也闡明了鎮痛組第一產程活躍期縮短的原因。在潛伏期分娩鎮痛，可有效減輕孕婦產程中的疼痛，緩解恐懼、焦慮情況，疼痛程度減輕，分娩時耗氧量及應激反應亦隨之下降，體力得以保存，宮縮協調后，加速宮口擴張，故有利于活躍期加速進展。宮口開全是否繼續給藥國內外意見不一致。本研究A和B兩組第二產程時間差異無統計學意義，所以認為不會引起第二產程延長。鎮痛組與對照組比較，雖然鎮痛后第二產程相對延長，但在正常產程范圍，如宮縮好，無需干預。

孕產婦發生尿潴留與增大的子宮壓迫膀胱有關，在分娩鎮痛后產程中、產后4 h內尿潴留發生率增高，這可能與產婦的生理和心理有關，一方面硬膜外麻醉藥物可降低抑制初級排尿中樞活動，引起排尿反射異常繼發尿潴留，在鎮痛后第二產程時間長，胎頭壓迫膀胱，膀胱敏感性降低有關，另一方面心理因素引起，產后會陰傷口痛害怕下地排尿，因此產程中注意觀察膀胱是否充盈，囑咐孕婦定時排尿，出現排尿困難時及時對癥處理，產后2～4 h可否繼續鎮痛，需我們進一步觀察研究。我院自2017年6月開展分娩鎮痛工作后，初產婦剖宮產率逐月降低，自然分娩產婦產婦服務滿意度大大提高。

綜上所述，腰硬聯合麻醉下應用舒芬太尼聯合羅哌卡因行分娩鎮痛可有效減輕孕產婦分娩過程中的痛苦，縮短第一產程，宮口開全后可以不予停藥，對母兒結局如產后出血量、新生兒窒息無不良影響，具有較高的臨床應用價值，值得在本轄區內推廣應用。