山莨菪堿聯合慶大霉素局部外用糖尿病足的療效及感染治療

侯淑英

黑龍江省八五一一農場醫院，黑龍江密山 158307

糖尿病足（DF）是由于糖尿病患者的血管病變引起下肢缺血和周圍神經病變，發生感覺障礙合并感染，導致足壞疽。DF作為糖尿病的一個嚴重并發癥，有很強的致殘性和致死性，目前尚無較理想的藥物治療方法，約5%～10%的患者需要截肢，給患者帶來極大的痛苦。該院2015年1月—2017年6月采用山莨菪堿針劑聯合慶大霉素局部治療糖尿病足潰瘍及創面取得滿意的療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 選擇對象及分組

收入在該院住院及傷口門診治療的糖尿病足患者42例。按照WHO（1999）標準均確診為2型糖尿病，且同時合符合糖尿病足診斷及分級[2]。按治療的先后隨機分為治療組和對照組。

治療組21例中男12例，女9例；年齡56～84歲，平均年齡（67.2±7.1）歲；糖尿病病程 4～21 年，平均病程（11.2±4.7）年；對照組 21例中男性 10例，女性 11例；年齡 49～81 歲，平均年齡（65.8±8.2）歲，按 Wagner分級標準 1、2、3、4 級分別為：6 例、11 例、3 例、1 例；糖尿病病程 3～22 年，平均病程（9.7±7.0）年，0、1、2、3級分別為：6例、10例、4例、1例；兩組患者的一般資料差異無統計學意義（P＜0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患者均給予相同的內科綜合治療，包括飲食控制、使用胰島素或（和）口服藥物控制血糖，根據血糖監測情況調整胰島素及藥物的用量使血糖控制在較理想范圍，同時進行改善血液循環、營養神經等治療。傷口處理原則逐漸清除壞死組織，有效排出感染性分泌物，減少創面的壓力及張力，注意保護肌腱及足部的功能，必要時靜脈應用抗生素以抗感染。治療組在上述治療的同時對創面采用慶大霉素+山莨菪堿濕敷包扎并定期換藥，而對照組則采用呋喃西林敷料換藥，根據患者創面的情況每1～7 d更換敷料一次。

1.3 統計方法

該次檢驗結果采用SPSS 20.0統計軟件，患者臨床效果用[n（%）]表示，用χ2檢驗比較兩組患者臨床治療的總有效率；患者治療天數及換藥次數用 （±s）表示，用t檢驗比較兩組患者相關指標變化，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效

治療組總有效率90.5%；對照組總有效率76.2%。治療組總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療效果比較[n（%）]

2.2 治療天數及換藥次數對比

治療組治療天數及換藥次數較對照組均有較明顯下降，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 比較兩組治療天數和換藥次數（±s）

表2 比較兩組治療天數和換藥次數（±s）

組別 治療天數 換藥次數治療組（n=21）對照組（n=21）24.11±6.45 36.88±7.44 8.23±1.87 11.47±2.01

3 討論

隨著生活習慣和環境因素的改變，全球范圍內的糖尿病患病率迅速增加，尤其以發展中國家明顯。而近期的調查顯示，我國20歲以上人群糖尿病患病率已達9.7%。糖尿病足是糖尿病的常見并發癥之一，主要病因為下肢動脈粥樣硬化，同時合并周圍神經病變，多表現為創面及潰瘍形成，因神經營養不良和血液供應不足，潰瘍創面難以愈合，若繼發感染，可引起骨髓炎及敗血癥。目前我國的資料顯示，糖尿病足患者的截肢風險極高，同時大幅度延長患者的住院時間和住院費用。故糖尿病足是糖尿病患者致死致殘的主要原因之一，同時也帶來巨大的經濟負擔。目前糖尿病足的治療強調早發現、早治療，以降低截肢率為目標。

糖尿病足的內科綜合治療包括嚴格控制血糖、血壓、抗感染，減少足部壓力，改善局部循環，改變不良的生活方式等，以排除影響預后的各種不良因素。在此基礎上，糖尿病足潰瘍的創面處理尤為重要。目的在于早期清創，較為徹底的清除壞死組織，使用局部敷料及藥物以改善局部的微循環，促進創面的愈合。同時應注意足部壓力的監測，減少潰瘍的復發。

山莨菪堿為M膽堿能受體阻斷藥，具有明顯的外周抗膽堿作用，能使痙攣的平滑肌松弛，并能解除血管痙攣（尤其是微血管），改善微循環；同時還具有抑制血小板聚集，降低血液粘稠度等作用，可以減少微血栓形成并減少局部滲出。糖尿病足的發病機理主要為動脈血管阻塞，微血管基底膜增厚，糖尿病性神經病變，感染因素等。故山莨菪堿用于治療微循環障礙基礎上產生的糖尿病足可取得較好的療效。且山莨菪堿局部給藥可以改善局部循環障礙的同時，避免了全身給藥可能造成的心慌、面色潮紅、心率增快、視物模糊等常見不良反應，增強了患者使用的依從性。加用慶大霉素可發揮其局部抗菌作用，促進創口恢復。

綜上所述，在強化內科綜合治療的同時，局部予以鹽酸山莨菪堿及慶大霉素治療可改善微循環，促進創口愈合，通過實驗對照在創面愈合率、治療周期、換藥次數方面均有顯著效果。同時該治療方法使用安全方便，費用低廉，值得臨床推廣使用。

4 糖尿病足感染39例治療效果

糖尿病足感染是導致糖尿病足進行性發展、惡化的因素，也是截肢的重要因素，收集2016年7月—2017年7月期間該院收治39例糖尿病足感染患者資料，按wagner分級法糖尿病足均為2～3級，治療效果做回顧性分析如下。

4.1 臨床資料

39例患者中男性28例，女性11例，年齡51～73歲，職業：2例居民，3例個體小販，24例均為農民，全部病例均符合1999年世界衛生組織糖尿病診斷標準，糖尿病病程2個月～21年不等。全部病例均排除下肢血栓栓塞所致足缺血壞死后發生感染病例。感染誘因：1例燙傷、2例剪傷，2例自發性水皰，1例足趾因類風濕關節炎足趾關節畸形足趾受壓潰爛感染，3例因不合適新鞋致足皮膚損傷后潰爛感染，8例足外傷，余22例感染誘因不明確。治療時間按1個月計算。

4.2 療效判斷標準

①痊愈。創面結痂或脫落，伴隨癥狀消失。

②顯效。潰瘍面縮小70%，伴隨癥狀減輕。

③有效。潰瘍面縮小＜70%，＞30%。

④無效。潰瘍面縮小＜30%或無變化。

39例患者痊愈14例，顯效9例，有效5例，無效4例，6例放棄治療，1例死亡

4.3 治療方案

①控制血糖以胰島素控制血糖為主要治療方案，口服降糖藥酌情選用雙胍類、a-糖苷酶抑制劑等控制血糖。

②改善足部循環功能靜滴前列地兒，口服阿司匹林腸溶片、雙嘧達莫等。

③抗感染。在未知病原菌情況下選用三代頭孢加抗厭氧菌藥，根據感染分泌物培養結果做調整。通常抗感染治療10～21 d。合并真菌感染抗真菌治療。

④創口局部清創換藥及用藥：清除壞死組織、引流，換藥根據創口分泌物及滲出多少予每日換藥或隔日換藥，選用過氧化氫、生理鹽水清洗創面，外用選用納米銀離子敷料。

⑤改善神經功能。選用甲鈷胺、硫辛酸、B族維生素等。

⑥支持及對癥治療。糖尿病足患者常合并貧血、低蛋白血癥、電解質紊亂、糖尿病腎病、高血糖高滲狀態、糖尿病酮癥酸中毒等，及時糾正酸中毒及高滲狀態，糾正貧血及低蛋白血癥、糾正電解質紊亂，對于感染重、合并感染中毒性休克、腎功能損害患者，加強抗感染、抗休克治療及避免腎毒性藥物的使用，予糾正腎功能不全等治療。

糖尿病足的病變基礎為糖尿病下肢血管病變和外周神經病，由于機體處于高血糖與蛋白質的非酶糖化狀態，脂質代謝紊亂，血液的高凝、高黏稠狀態、血管內皮功能障礙使糖尿病患者的下肢容易發生血管病變；由于多元醇途徑激活，微循環障礙，非酶糖化氧化應激反應以及血管活化因子的改變等導致糖尿病神經病變發生。糖尿病周圍神經病變導致肢體末梢的感覺減退、喪失，足一旦受損，不易修復，感染更難以控制。目前糖尿病患病人數增長較快，糖尿病足感染發病率也逐年增加，一大部分患者對糖尿病足的危害程度認識不夠，導致一部分患者在糖尿病足感染初期未正規治療，延誤了治療時機，另普遍存在患者血糖控制差、感染重、創面大，創口深等表現，造成治療周期長、花費較大，給后續治療帶來較大困難。

糖尿病足患者需加強糖尿病健康教育，強調糖尿病足保護，注意足部衛生和清潔，避免足部外傷。避免長時間站立工作對足部血循環影響，以免下肢缺血后更容易皮膚破損感染。避免穿不合適鞋襪，鞋子選透氣舒適類型，每天檢查足部，保持足干燥，如已患足癬，盡早予抗真菌軟膏、口服抗真菌藥物等治療。研究發現合并趾甲真菌病的糖尿病患者出現繼發感染明顯高于未合并甲真菌病患者，合并足部真菌病的糖尿病患者發生足壞疽和（或）潰瘍的概率也明顯高于無真菌感染患者。應引起足夠重視。