農村分級診療制度構建中的財政兜底問題研究

陳彥慶　楊燕來　陳硯豪　孫翰林

摘 要：自2015年以來，分級診療制度的實施，改變了傳統的配置醫療衛生資源的局面，按患者疾病的難易程度進行醫療衛生供給分級，有效緩解了居民就醫問題。但醫療資源分配不均，以及患者在整個分級轉診過程中的費用負擔問題仍然存在。政府需要在其中協調解決好這一系列負擔問題。本項目以重慶市合川區為研究對象，探究分級診療推進狀況及制約因素，以政府兜底責任為視角推進分級診療制度并給出些許政策建議。

關鍵詞：分級診療；醫療資源；農村醫療；財政兜底

中圖分類號：F810.2 文獻標識碼：A 文章編號：1008-4428（2018）06-0081-03

自政府啟動分級診療制度以來，根據實地調研和文獻研究我們發現，分級診療制度中分工和協作機制受制于既有的“三甲”醫院的虹吸效應，即病患和醫療費用均流向大醫院，并且自上而下的轉診路徑堵塞，鄉村基層醫療機構生存和發展空間受到擠壓。如何實現分級診療制度中“強基層”建設目標，以及政府（財政）在這一目標建設中扮演什么角色值得深入研究。

一、 基于當地農村基層醫療現狀分析

我國農村醫療衛生經歷了赤腳醫生、合作醫療和三級醫療預防保障網絡等具有重大時代特色的實踐。作為農業型大國，我國農業人口在總人口中始終占據著較高比重，而合川區作為典型的中國傳統城市，據2017年統計年鑒顯示，區農業人口達79.54萬人，占總人口的51.42%。近三十年來隨著社會經濟的發展和城市的興起，致使農村青壯年勞動力不斷外出打工，而農村剩下的人口多為老弱病殘群體，因此也令農村地區成為目前合川區人口老齡化最嚴重的區域之一，由此一來，農村對于優質的醫療衛生資源的需求問題越發突出。而今各類資源不斷向城市匯集，醫療衛生資源向城市的三甲醫院等大型醫院流入，醫療資源傾斜問題突出，相比之下，農村基層的醫療衛生資源配置仍未能達到合川區平均水準（見表1），據數據顯示，截至2016年底，全區僅有 61.9%的農村基層醫療衛生機構有執業（助理）醫師。

在政府放手改革醫療衛生使其市場化后，各類醫療機構向市場尋求生存，使基層醫療衛生機構失去了財政保障，同時也使當地農村醫療衛生機構失去了首診服務的“守門人”作用，弱化了其基層首診功能。作為補償政策，政府推出“新農合”等農村醫療保障措施，希望結合雙向轉診和對鄉鎮醫療衛生的補償政策以抵消農村醫療就診的困狀。而新農合制度按項目支付的限定、轉診程序的復雜以及醫聯體的不完善等問題，使得農村居民患者的就醫狀況無法得到較大改觀。

二、 分級診療在當地推進情況及分析

明確地方政府在醫療衛生領域的基本公共服務清單，確立政府在這一領域的兜底責任，有助于分級診療制度“強基層”目標的實現。合川區政府根據國務院2017年頒布的《“十三五”推進基本公共服務均等化規劃》，出臺一系列政策措施，以推進分級診療制度在當地的不斷搭建，且已取得部分成效，但總體仍處于擴大試點的探索階段。

（一）推進醫聯體建設

作為分級診療制度構建中的核心主體，醫聯體的建設起到一個至關重要的作用。合川區計生委結合區實際情況制定了《重慶市合川區區域醫聯體實施方案》《合川區醫師多點執業實施方案》和《合川區高血壓、糖尿病分級診療實施方案》等一系列政策方案，欲在當地逐步形成以區人民醫院、區中醫院、區中西醫結合醫院、區婦幼保健計劃生育服務中心為依托的醫療集團，建立“1個市級三甲醫院+1個區級醫院+N個鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）+X個村衛生室”的縱向醫職體結構，3家醫直醫院分別與28家基層醫療單位建成區域醫聯體全覆蓋，不斷完善分級診療的層級建設（見表2）。而在整個建設中，主要通過上級幫扶下級的方式，例如對下層機構的培訓和交流指導等方式進行醫聯體的聯動。在調研過程中發現，區人民醫院與部分基層醫療機構通過定期的醫護人員合作交流；定期指派優秀醫生下到基層坐診；形成兩級機構科室之間的無障礙對接，為病人免去轉診就醫的系列問題等方式，逐步加強醫聯體內部的聯動作用。

（二）強化基層醫療建設，扎實患者就醫第一步

基層首診在整個患者就診、轉診以及醫保費用報銷中起到關鍵性作用，是分級診療制度構建中的基礎工作。2016年末合川區為農村基層醫療建設投入150萬元，建成標準化村衛生室達20個，并且根據各村鎮實際情況提升了醫療設備水平，農村基層醫療單位建設正不斷強化。與此同時，為解除群眾對舊時代基層醫療服務的困惑與不信任，提升群眾對現階段基層醫療衛生服務的認可度，通過走訪發現，合川區通過社區展板、區縣新聞報道以及走訪宣傳等方式廣泛傳達目前可在基層首診的50個病種，尤其向村鎮級以下居民解釋分級診療制度內容、程序和意義，欲求將“小病到基層，大病去醫院”的就醫新理念普及開來。據2016年數據顯示，合川區用于基本公共衛生服務補助達6361萬元，而人均的基本公共衛生服務補助力度也從2012年的25元/人/年提升至2016年的40元/人/年，增幅達60%，政府不斷加強區基層的醫療建設。

（三）搭建底層醫療衛生服務框架

隨著區人口老齡化的加深和人口數量不斷發展，各類衛生健康問題不斷涌現，作為居民健康守護者的醫院無法方方面面地解決每個患者的問題。通過調研得知，合川區在城區和農村雙向發力，在城鎮社區進行家庭醫生簽約服務，在農村地區開展“健康守望”工程，希望通過建立起社區（鄉村）基層網絡，對居民醫療衛生問題進行全面的監察覆蓋，對城區和農村地區部分行動不便、就醫意識不足以及貧困對象等進行幫扶引導。據數據表明，截至2016年底，合川區已有30個鎮街道推行了家庭醫生簽約，其中老年人、殘疾人、婦幼群體及因病致貧的家庭為首批主要對象。

三、 分級診療制度建立過程中的制約性因素

（一）三甲醫院存在的“虹吸效應”以及大眾觀念的固化

無論是患者還是普通醫院，都對三甲醫院都有著更高的認可度。調研走訪中發現，群眾老舊就醫觀仍然居多，且無法在短時間改變，“大醫院才能看好病”的思想根深蒂固，在日益完善的物質生活基礎上，群眾對衛生健康更為看重，因此在其經濟條件允許之下，多會首選大型醫院就診。近年來多家大型醫院向上級三甲醫院看齊，紛紛提出創“三甲”的口號。提升醫院水平和質量，造福群眾，每個醫院責無旁貸，但當地主要醫院的醫療結構仍然以普通門診為主，而“三甲”醫院建立的目的則是需要改變醫院診療結構，關閉不必要的普通門診科室，為基層醫療讓出空間，而專于疑難雜癥的攻克。

（二）不同層級機構間差異顯著

我們在走訪調研過程中發現，合川區的醫療機構出現了基層無人問津而大醫院床位難求的問題。區人民醫院作為當地醫療水平及群眾認可度最高的醫院，其門診和住院部接待人數眾多，部分科室早已超負荷接待病人，出現床位擺放至過道的情況；合川區云門中心衛生院作為云門鎮的農村基層醫療衛生中心，接待人數遠不及區人民醫院，床位也有大部分空缺。究其原因仍是基層的醫療機構人員和配套資源的不足，過去的收支兩條線的改革使得基層的醫務人員失去了“創收”的積極性，多勞未必多得，反而容易增加醫療風險，導致了醫院服務質量的下降；同時部分基本藥物目錄的藥品不是臨床所必需的，基層醫院配備有限或是根本不配備，導致有醫無藥的情況，使得基層機構狀況難以改善。加之，由于基層醫院對于部分基本藥物目錄的藥品價格定價高于藥店同種型號規格的藥品，而面向接待基層群眾或農民群體的基層醫院，更招致了其不滿與偏見，使分級診療制度在基層的推進阻力不小。

（三）醫聯體的整體建設和作用受阻

目前合川區的醫療機構仍以幾家大型醫院為主體，基層醫療機構較為松散，因而上下聯動的能力較弱。作為基層醫療機構的鄉村醫院等缺乏競爭力，因此較難獨自承擔地區范圍內的醫療重任，而作為上級的大型醫院由于接診量大，同時財政補貼日益減少，因此上級醫院醫生到基層義診的積極性難以提高，由此一來政府倡導的上級醫院幫扶基層醫療機構的作用十分有限。另一方面，醫聯體內部所倡導的遠程會診在當前社會條件下由于費時費力、效率低下也難以成為常態。

（四）醫保的報銷問題

居民過去的定點就醫傳統在目前的醫療報銷的改變下，使得參保人員可以自由選擇就醫地點，但因此使得報銷制度存在差別，也讓患者在報銷問題上顧慮更多，基層轉診難以引導實現。對于住院患者，醫療保險有其最低起報線，超過起報線部分才按規定比例進行報銷，而轉診則表示患者需要自付的費用增加，與此同時患者也會由于擔心醫療機構水平的變化而拒絕轉診。

（五）新農合未在分級診療中體現其特殊性

據了解2017年新農合的人均補助標準達到450元，在新農合與城鎮醫保并軌后，相較于城鎮醫保的報銷比例（進入門診統籌基金支付范圍內的醫療費用按60%的比例報銷，住院報銷比例分三級為50%、60%、75%），門診和住院費用在新農合所能報銷的比例為50%和75%，看似兩者差異不大，而實際中的報銷比例不穩定和自付費用部分繁重等問題仍然存在，并且有相當部分大病和所需藥物也未劃入新農合報銷范疇，因此未體現其惠及基層農村的特殊性。

（六）醫療衛生信息互通建設仍待完善

在建立醫聯體的同時，一系列的信息共享平臺也應該一同完善，包括居民健康檔案、患者病例以及轉診數據等理應伴隨在患者的就診及轉診的整個就醫流程中。但在調研中不難發現，各基層醫療機構對患者首診時較為草率，醫療人員為省事，為病人直接開藥而不做信息錄入，而各大行醫院之間也并未建立起患者信息共享平臺，究其原因仍是各醫院間的利益博弈，不愿流失患者。如此一來，無法有效改善信息的互聯互通，難以提升整體的醫療衛生服務效率。而政府所提倡的雙向轉沒有得到信息共享平臺的支持，患者仍然通過醫院所開具的轉診單轉入另一級醫療機構，從而使患者的整個就醫流程無法得到串聯，醫療服務效率和水平受限，也致使雙向轉診動力不足。

四、 國外經驗的啟發及政府在其中的作用

（一）日本、加拿大培養專業人員，強化基層水平

在我國，基層醫療機構硬件設施不斷提升，對人才的需求也在不斷增長，而各大醫院的收入差異致使基層醫療機構無法留住人才，醫療水平無法提升。政府可作用于底層機構人員的培育和鼓勵方面。加拿大北安大略省醫院通過獎學金鼓勵、學費減免等措施引導醫學人員下駐偏遠地區；日本通過建設專門的醫科大學，承包從入學到工作的一系列費用問題，提供豐厚待遇，引導全科醫生下駐偏遠基層地區。中國在教育領域的教師定向培養制度完全可以移植到對基層醫護人員的培養上，為人才下到基層解決后顧之憂。

（二）英國建立完備的“守門人”制度，強化基層首診作用

對患者就醫“守門人”的基層首診醫生，英國做好了與之相關的制度建設，并走在世界前列。英國政府作為資金支持主體，對基層全科醫生的支持力度相當大，同時，其對基層全科醫生的培養和篩選準入也都十分嚴格。這些全科醫生，作為基層社區首診的“守門人”，需要與其所服務的社區居民簽約，并對其醫療與費用報銷負責。因此在政府的支持下，這些“守門人”可以發揮相當大的作用，這就解決了只重視醫院主體，而忽略基層首診的問題。

（三）瑞典建立互聯互通的醫療衛生信息網絡，提升醫療機構效率

在互聯網盛行的當下，北歐國家瑞典通過Cambio COSMIC系統為公民建立起一個全國共享的醫療電子病例系統，為就診和轉診的整個就醫流程提供技術支持，既節約了患者的費用和時間耗費，又使得醫院方能更高效地處理問題，成了分級診療構建中關鍵的一步。

五、 以財政兜底責任為視角的些許建議

（一）為基層醫療衛生機構建設提供更多支持力度，形成兜底責任

從醫療機構配置出發，提升基層醫療機構的整體設備配置，對缺乏的設備物資進行配備，尤其是鄉村衛生站等一些農村居民最為常去的機構，以滿足現階段醫療水平對于器械的要求；在軟件提升方面，則需要進一步培養和引進服務于基層的醫務人員，隨著基層醫療的推進，全科醫生和護士的需求也在不斷增加，政府財政部門應當予以更多的支持和鼓勵，在建設好“守門人”制度的同時，完善人才引入和考核激勵機制，給予其在基層較高待遇，免去其下鄉后的后顧之憂，將人員能夠留在基層。只有通過對基層醫療的雙向升級，明確政府在其中的重要作用以及責任，協調好現有的醫療資源，才能使基層醫療更上一步臺階，為分級診療在農村地區打下堅實基礎。

（二）針對基層農村貧困患者，做好醫療扶持的兜底工作

新農合和城鎮醫療并軌以來，新農合參保者的費用報銷問題有所改善，但部分藥物和大病病種的報銷仍存在空白。政府應該繼續合理農村醫療的報銷比例，將報銷空白逐漸減少，同時放寬新農合政策，對于農村患者出現的越級轉診進行引導，而不是一刀砍地拒其報銷。針對農村貧困患者建檔立卡的問題，財政部門應該對那些除去新農合、大病醫療保障、商業補充保險和社會援助等仍有困難的民眾，予以進一步的救助與政府兜底，將其費用壓力減至最輕，減輕其經濟壓力。

（三）倡導醫療衛生信息互聯網構建，加大財政投入

在互聯網時代，信息互通至關重要，而將必要醫療信息納入互聯網建設也是當務之急。傳統的醫院機構之間存在利益競爭等因素，容易形成信息壁壘，阻礙分級診療的推進。結合我國實情，可以由政府投資、引導，建立起一個從基層貫穿到頂層醫療機構，包括居民健康狀況、患者病例記錄和醫保管理等綜合信息共享平臺，使信息能在醫聯體內發揮最大作用，讓信息和資源真正地在線上線下共享起來。

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作者簡介：

陳彥慶，男，重慶合川人，安徽財經大學2015級財政學專業在讀；

楊燕來，男，四川富順人，安徽財經大學金融學院2015級金融學（農村金融）專業學生；

陳硯豪，男，安徽淮南人 ，安徽財經大學財政與公共管理學院2015級行政管理專業學生；

孫翰林，男，安徽安慶人，安徽財經大學財政與公共管理學院2015級行政管理專業學生。