醫療質量管理：讓好技術規范可及

任何一項醫療技術都是一把雙刃劍，在促進醫療服務能力提升的同時，對醫療機構的條件、醫務人員的技術能力等都提出了更高的要求，如何在促進醫療技術能力快速發展的同時，保障醫療技術臨床應用的質量和安全；如何讓成熟的醫療技術規范化推廣到基層，讓老百姓在不同地域也能享受到同質化的專科醫療服務，正是醫療質量管理關注的核心。

“質控責任人”角色更明晰

在號稱“最安全ICU”的中山大學附屬第一醫院重癥監護室，記者親身體驗了微循環成像系統。醫務人員把一個手持式搖柄放在舌下，記者的微循環圖像便在一旁的顯示屏上實時展現出來。

據悉，休克和休克導致的多臟器、多系統功能損傷，是當前ICU內重癥病人主要的死亡原因。以往，診治休克微循環障礙常用的各種監測指標，都具有間接性的缺陷，這些指標是報告“敵情”的烽火，而不是直接觀察“敵人”，據此指導重癥患者休克的早期識別及治療，具有局限性，缺乏直觀性。有了微循環成像系統后，病人的休克風險就能變得“清楚可看見”，對提高重癥休克患者的早期診斷及救治成功率具有重要指導意義。成功實現了重癥休克監測“從大循環到微循環”的轉變，這一系統也獲得了國家新型專利和國家發明專利。

這樣的技術手段，是醫療機構加強醫療質量管理、保障患者安全所采取的諸多舉措之一。2016年原國家衛生計生委頒布《醫療質量管理辦法》，明確醫療機構是醫療質量管理第一責任主體。面對龐大的診療量和疑難復雜疾病的挑戰，面對新技術、新療法可能帶來的安全問題，醫療質量管理如何從以往的經驗管理、事后管理，變得越來越精細，越來越關注過程，成為一道必答題。

“品質和安全是醫院的靈魂。”浙江大學醫學院附屬第二醫院院長王建安說，因此，該院大力推動制度和管理創新，如率先開展床位協調、院前準備及日間手術預約一站式管理；建立“三準入、三評估、三隨訪”的日間手術評估管理體系；給全院每一個病區、每一個門診樓層配置標準化的搶救車、除顫儀，來管控醫療質量，保證安全。現在，醫院每位員工甚至包括保潔人員和安保人員都掌握心肺復蘇技術，安全文化深入人心。

據國家衛生健康委員會醫政醫管局副局長郭燕紅介紹，從專科層面看，我國胸外科、心臟大血管外科和神經外科等傳統高風險手術科室中低風險組死亡率分別從2013年的0.16%、0.15%、0.14%下 降 至2016年 的0.06%、0.11%和0.04%，降幅明顯。從重點病種和手術層面看，消化道出血、慢性阻塞性肺疾病、腦出血和腦梗死等16個監測的重點病種和顱腦手術、心臟瓣膜置換術13個重點手術診療質量指標穩中向好，其中，16個病種住院患者死亡率呈持續下降趨勢。

把規范化技術傳導到基層

近年來，我國在醫療衛生行業綜合監管制度建設中的一大亮點，就是建立了國家醫療質量管理與控制體系，逐步完善國家、省、市三級質控組織網絡。

“要改變各級醫療機構間診治水平參差不齊的現狀，質控中心可以發揮很多作用。”中國科學院院士、國家腫瘤專業質控中心主任、國家癌癥中心主任赫捷說，以腫瘤為例，近年來各級質控組織在診療規范化上做了許多工作，比如由國家負責編寫了常見惡性腫瘤的規范化診治指南，運用國家腫瘤大數據平臺進行腫瘤診療質量控制和監督。各地通過逐級開展培訓、考核與督導等形式，努力彌補不同地域診療質量和水平的差距，規范抗腫瘤藥物應用。

在中國工程院院士、上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院副院長寧光看來，大醫院在提升基層醫療質量上該有更多作為。“要實現罕見疾病中心化，常見疾病標準化。”為了讓患者在基層醫院就能得到像在大醫院一樣的診療服務，瑞金內分泌學科開創性地成立“國家標準化代謝性疾病管理中心”，實行“一個中心、一站服務、一個標準”。具體而言，在一個中心內，一次掛號就能解決所有檢查，再不用跑遍整個醫院，多次排隊、付費；在全國各個代謝中心就診的患者，所有檢查指標都被互認，不需要重復檢查。該模式已在全國34家醫院復制，2018年年底預計出現500家這樣的標準化代謝中心，2020年全國突破1000家，有望構成代謝病患者管理的常態模式。

醫聯體建設，也是將上級醫院的制度、文化、管理向下傳導的有效途徑。從今年開始，浙江省東陽市人民醫院參與該市首批醫共體試點工作。該院院長應爭先說，為推進區域醫療質量同質化管理，該院將整個醫療質量管理體系向基層醫療機構延伸，構建一個基層醫療機構質量體系，并與績效工資掛鉤，形成了可推廣、可借鑒的范本。

信息化正成為重要支撐

記者在華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院放射科診室內，見證了一場遠程會診。

一塊大屏幕上呈現著患者病灶的影像資料，旁邊的4個視頻窗口里分別為同濟醫院、紅安縣人民醫院、湖北省榮軍醫院和大冶市人民醫院的醫生。對于大屏幕上這一比較復雜和特殊病例，同濟醫院的專家正通過視頻的方式與基層醫院醫生進行溝通。據了解，同濟醫院放射科成立的湖北省放射科醫聯體聯盟，目前開通遠程會診的基層醫院數量為65家，輻射全省30多個縣市。“遇到特殊疑難病例時，會通過遠程影像診斷平臺自帶的視頻和通話功能與基層醫生直接溝通，幫其理清診斷要點和思路，確保萬無一失，而其他醫院若有興趣，也可參與進來學習討論。”同濟醫院放射科主任夏黎明說。

經過多年努力，我國遠程醫療系統已經基本實現了醫院全覆蓋，國內醫療資源分布不均的現狀，使遠程醫療具有廣闊的市場前景。除了開展遠程會診，遠程平臺還兼有查房、會診、教學功能。記者了解到，在許多大型醫療機構的遠程教育平臺上，基層醫生可參與集中授課、同步視頻、網上回放、操作實訓、在線考試，還可參與追蹤病例讀片，疑難病例、教學病例讀片分析等。這給普遍缺乏專業培訓機會的基層醫生提供了專業技能提升的機會。

在醫療質量精細化管理方面，上海一直走在全國之先，這其中，借助信息化手段加強質控是關鍵。上海市衛生計生委副主任聞大翔介紹，該市臨床檢驗質控中心建立了覆蓋全市830家醫療機構的臨床檢驗質量安全預警系統，遠程采集醫療機構質控數據并進行比對分析，基本實現實時質量控制。還在國內率先建立了覆蓋所有醫療機構的“醫療質量安全監控系統”，并建立統計分析模型，定期發布典型案例預警信息和醫療質量安全報告。

“現在，各家醫院都‘流行’用信息化做質控。”華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院院長胡豫介紹，該院在健全醫療質量管理架構、完善質控指標體系的基礎上，運用大數據、云計算和移動互聯網等現代科技手段構建醫療質控與數據信息平臺，實現了人員資質、抗菌藥物使用、手術資質和權限等信息化動態監管。“質控部門和科主任可通過手機等移動終端，隨時隨地實時查詢科室運行各項醫療指標、監測數據。”

多位受訪者表示，運用信息化進行質控管理，重點絕不是單純的推動計算機硬件與網絡建設，而是要基于大數據輔助確定質控評價標準參考值，篩選干預路徑與措施，評估干預效果與效率，優化干預策略與技術。但目前，我國各醫療機構自主進行信息系統建設，導致數據不聯通、標準不統一等問題，“有信息技術但沒有信息”的尷尬現狀依然有待改變。

據介紹，下一步，國家將基于國家級人口健康信息平臺建立統一的全國醫療質量管理與控制信息系統，對各專業醫療質控平臺進行整合，減少信息重復填報、重復統計的發生，更好地發揮大數據對醫療質控的作用。