打破碎片化 提升保障力

當前，醫療保險政策的重點和核心目標在于徹底改變醫保碎片化局面，保障醫保基金的可持續運行，有效發揮醫療保險的保障功能，減輕貧困等特殊人群的疾病負擔，逐步縮小不同群體在醫療保障中的待遇差距。

推進統一醫療保障制度建立

《通知》明確了2019年將實施統一的城鄉居民醫保制度，表明了我國城鄉醫保真正走向統一的新時代。這一方面改變了居民醫保制度碎片化的管理和運行模式，增進未來醫療保障政策制定和實施的全局性，降低制度運行成本，減少資金的浪費，提高醫保的管理效率；另一方面，伴隨著制度的統一，城鄉居民醫保目錄也實現了統一，這對于農村患者就醫范圍的擴大、高質量醫療服務的可得性、待遇水平的提高具有重要意義，提高了醫療保障制度的公平性，有利于進一步實現公共服務均等化的目標。

提高了居民個人繳費和財政補助標準，增加了大病保險專項費用。《通知》首先落實了2018年《政府工作報告》提出的“提高基本醫保和大病保險保障水平”醫保惠民政策，要求提高城鄉居民醫保籌資標準，各級財政人均補貼標準在2017年基礎上新增40元，達到每人每年不低于490元。居民醫保的可持續性要建立在公平劃分籌資責任的基礎上，我國居民醫保的籌資來源主要來自政府財政補助和個人繳費，制度建立初期，個人和政府籌資比例大體相同，但是近幾年來政府籌資比例大幅度上升，個人繳費比例較低。但隨著我國經濟進入新常態及人口老齡化的加劇，我國醫保基金的隱性負債壓力較重，因此適當提高居民的籌資標準，體現了權利與義務相對應，不僅能夠有效的保障醫保基金收入能力，確保居民基本醫保基金的平穩運行，而且對于我國居民醫保制度的整合和統籌層次的提升提供保障。

落實貧困人口的保障措施。《通知》特別指出要立足現有制度，采取綜合措施，提高貧困人口的醫療保障水平，具體措施主要包括落實困難群眾參保政策，推廣基本醫保、大病保險、醫療救助和其他保障措施一站式結算，減輕貧困人口跑腿墊資負擔。一站式即時結算，讓救助對象只需支付自付醫療費用，提高了醫療保障的可及性，緩解貧困群眾的就醫負擔。另外，《通知》特別規定新增財政補助的20元用于大病保險，重點聚焦深度貧困地區和因病致殘、因病返貧等特殊群體。由于大病保險制度建立的根本目的是為了降低參保人發生家庭災難性衛生支出的概率，因此需要特別強調大病保險的重點用途，將有限的大病保險基金用在真正迫切需要的人群身上，這對于實現大病保險的精準保障和提升貧困人口的受益水平具有重要指導意義。

提高統籌層次 改善管理服務

解決農民工群體和“雙創”人員異地就醫問題。《通知》提出要完善市級統籌，鼓勵有條件的地區探索省級統籌。在統籌層次上，我國大部分地區的居民基本醫療保險制度采取的是地級統籌，這導致地區間醫療保險籌資標準、保障水平存在較大差距。另外，隨著經濟社會的不斷發展，人民收入對高質量醫療服務需求顯著增加，而我國的優質醫療多集中在城市。因此提高統籌層次不僅能夠提高醫保基金的保障效果與醫療服務的公平性，而且可以有效促進人口流動，防范欠發達地區基金籌資風險。《通知》對群眾異地就醫問題做出部署，提出鞏固完善異地就醫住院費用直接結算工作，妥善解決農民工和“雙創”人員異地就醫問題，為城鄉居民規范轉外就醫提供方便快捷服務，減少跑腿墊資。隨著人口的流動，使農民工等流動人口對于異地就醫需求不斷增加，醫保制度分割和區域分割導致基本醫保攜帶性不足的矛盾凸顯。該舉措一方面為異地就醫患者提供了更加便捷的結算服務，使患者“少跑腿”“少墊付”改善異地就醫體驗，增加了醫療服務的可及性；另一方面服務平臺的建立，使醫保信息透明化，防止騙取醫保基金的出現，保障醫保基金的安全運行。

進一步深化支付方式改革，推進按病種付費。《通知》提出要深化支付方式改革，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，并且監管重點從醫療費用控制轉向醫療費用和醫療質量雙控制。該政策強調了醫保支付改革的核心不僅是控制醫療費用的快速增長節約醫保資金，更重要的是以醫療服務的質量為要旨。通過制定科學完善的臨床診療路徑，有效約束和規范醫療機構的診療行為，遏制大處方、大檢查等過渡醫療現象，在保證醫療服務質量和水平的同時，減少醫保資金的花費，控制醫療費用的不合理增長，從而實現醫保從被動式控費到主動式控費的轉變，促進醫保和醫療的可持續發展。此外，《通知》指出要統籌考慮參保人員個人醫療負擔與基金支出風險。實施以按病種付費支付方式，引導醫療機構主動控制醫療費用，降低醫療服務質量和增加患者個人自付費用。《通知》進一步提出全面推開醫保智能審核工作，對患者個人醫療費用負擔進行監控，這可以有效防范醫療機構向患者轉嫁醫療費用成本，增加患者醫療費用負擔的可能性，降低居民災難性衛生支出發生率。

推進城鄉居民醫保門診統籌和家庭醫生簽約服務，探索按門診統籌人頭付費。門診統籌的建立，充分體現了互助共濟的基本理念和原則，不僅可以彌補門診費用無互助共擔的制度缺陷，減輕門診患者的醫療費用支出風險，尤其可以減輕慢性病患者大量的門診費用負擔，而且能夠緩解診療升級行為，減少門診轉住院的不合理診療行為。同時推廣家庭醫生簽約服務，一方面可以解決醫療資源分布不平衡問題，為門診統籌政策奠定基礎；另一方面，由于門診統籌的推行會在一定程度上促進醫療需求，通過與家庭醫生服務的結合，可以緩解大醫院就診服務，有效降低門診的不合理醫療行為，節約醫保基金，降低門診統籌帶來的醫保基金風險。