醫保局：明天的戰略購買者

隨著國家醫療保障局的“橫空出世”，對這個新機構各種猜想和期盼也隨之而來。今年6月，國家醫保局局長胡靜林在福建省三明市調研時傳遞了一個概念，即“戰略購買者”。這也許體現了未來醫保局的角色身份和發展方向。

著力在提水平 補短板上下功夫

醫療保障作為具有公共屬性的制度設計，應將公平作為首要價值追求。過去，醫保相關職能分屬不同部門，不能發揮買方談判力量合理控制費用的作用，醫保常被動買單。隨著籌資水平的提高、支付能力的增強、醫保職能的整合，醫保在利益調節、價值引導等方面發揮著越來越重要的作用。要探索運用購買、價格、談判、協議等市場作用、價值規律，建立對藥品器械、醫療機構、醫療質量的選擇機制、調控機制，實現優幣淘汰劣幣，引導醫療服務實現更高質量的發展。

同時，一方面，醫保制度要對所有參保人進行更為公平的保障；另一方面要公平地對待供方（醫療機構）與需方（患者）、公立醫院與民營醫院、醫療機構與藥品零售企業等各方。公平不是簡單的結果平均化，而是在政策制定、行業監管、執法處罰時，基于公平公正，統籌考慮各種因素，科學合理地立法執法。

此外，擁有如此龐大的資金，醫保不僅要堅決守護好醫保資金安全，還要積極穩妥推進醫保各項工作，特別是涉及群眾看病報銷、醫院建設發展的改革措施。由于醫保基金支出仍將在較長時期內保持較高增長趨勢，醫保基金面臨著超支風險。因此，醫保制度需加強醫療服務供需雙方行為的規范，對供方，通過協議形式、智能監管、醫保支付等多種途徑，強化醫療服務全程調控，規范醫療服務機構因病施治、合理檢查、合理用藥及合理治療；對需方，通過費用分擔的辦法，促使患者形成節約費用的意識，從而雙管齊下控制醫療費用過快增長。

醫療保障落腳點還在于“保障”二字。要按照保基本、兜底線、可持續的原則，一方面，保障參保人基本醫療需求，努力不讓任何一個困難群眾掉在保障網之外；另一方面，要提高基本醫療保障水平，改善基本醫療衛生服務質量，不斷滿足群眾衛生健康需求，作為推動改革的動力，著力在提水平、補短板上下功夫，增加患者看病報銷獲得感。

隨著醫保基金支付壓力的增加，醫保部門不能簡單地定位為購買服務，而是要圍繞獲得更低成本、更加合理、更有價值的醫療保障服務這個目標，為患者提供一個價格合理、科學適宜、質量更高的醫療服務。因此，醫保支付的關鍵是要減少不合理、不必要的衛生健康資源浪費，讓參保人獲得“物美價廉”的管用服務。

自身定位與時俱進樹立支持創新態度

作為一個全新機構，國家醫保局的關鍵在于創新。一方面，醫保局自身角色定位要與時俱進，不僅定位為服務好群眾看病報銷、管理好醫保基金運行這樣單一性的角色，同時要持續創新管理手段、豐富政策工具箱，參與服務更多新的領域，不斷適應新的職責定位；另一方面，醫保還應有支持創新的態度，通過醫保支付，引導藥品器械研發和生產企業以及資本投資市場把資金、技術、人才集中到新藥研發，讓醫保資金為高質量的創新藥和仿制藥付費。

要創新，醫保就要把握好幾個關系：堅持保基本的原則，對于基本醫療保險、基本醫療衛生服務、基本衛生健康需求，應該主要由政府主導。對于非基本醫療保險、非基本醫療衛生服務、非基本衛生健康需求，要鼓勵社會力量提供服務，拓寬投融資渠道、消除政策障礙，增加醫療衛生資源供給、優化結構，滿足群眾多樣化、差異化、個性化健康需求。

不論是新興醫療服務領域，還是基本醫保、大病保險經辦領域，均需進一步厘清政府與市場的邊界，哪些是需要政府保底線的，哪些是依靠市場自由調節的都要明確，可以說，實現政府和市場有效互動合作是醫保局面臨的重要課題之一。醫保局肩負著用好醫保資金這個最能調動全局的杠桿，可以通過探索購買、談判等政府作用于市場的新機制，最終為其他領域正確處理政府與市場關系、推進治理體系和治理能力現代化探索鋪路。

此外，醫保制度將來不僅要承擔直接減輕參保人患病的經濟負擔，還可以通過對參保人提供健康體檢、預防接種、簽約服務等多種健康保障活動，促進人民群眾身體健康，調控醫療衛生資源配置，提升基層服務能力。在醫保基金總量難以大幅提高的情況下，醫保制度如何統籌治病與預防的功能，需要進一步探索研究。

分步實踐 步步深入

下一步，國家醫保局應在切入、基礎、核心、深化4個方面，積極開展工作。

2016年，國務院印發《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》，部署了城鎮居民和新農合整合工作，具體任務是實現“六統一”。其中，待遇保障和籌資標準的統一是最難、最復雜的部分，尤其需要充分研究論證。目前，各地進展不一，醫保局應該把城鄉居民基本醫保整合作為開展工作的切入點。在推進城鄉居民基本醫保整合的同時，應當考慮“三保”統一的路徑圖、時間表和任務單，最終實現基本醫保制度整合。

醫保覆蓋面的擴大、基金規模的增長、管理運作環境的日趨復雜，要求有一套聯通、穩定的信息化系統。信息系統建設不僅要把三保各自系統整合統一，更重要的是要和醫院 信息系統（HIS）互聯互通，否則，醫保局的監管難以實現自動智能審核的要求。

醫保支付方式改革是當前醫保領域的熱點話題，要通過建立健全多元復合式醫保支付方式，兼顧好醫療費用和醫療質量，發揮醫保對醫療、藥品領域的強大撬動作用，提升醫藥衛生體系整體運行效率，確保醫保資金可持續。但支付方式改革還涉及醫生薪酬制度改革等相關配套改革。要完善薪酬結構，形成正確激勵導向，引導醫務人員合理用藥。

醫保局如何利用醫保的杠桿作用，推進“三醫聯動”，必須有相關領域配套跟進。因此，如何探索建立新的聯動機制、新的聯動載體，這是醫保局面臨的重要課題。