公立醫(yī)院綜合改革從何處突圍

公立醫(yī)院綜合改革是醫(yī)改的重點(diǎn)，更是難點(diǎn)。在醫(yī)改步入深水區(qū)、攻堅(jiān)期時(shí)，尤其是涉及深刻的體制機(jī)制改革時(shí)，再次思考公立醫(yī)院綜合改革的路徑與方向尤為重要。

找準(zhǔn)內(nèi)外管理的平衡點(diǎn)

體制改革是公立醫(yī)院綜合改革的“牛鼻子”。當(dāng)前改革最難啃的骨頭是突破所謂的部門利益，從根本上破解醫(yī)保管理和醫(yī)院管理兩個(gè)突出的體制障礙，構(gòu)建有利于“三醫(yī)”協(xié)同發(fā)力的組織架構(gòu)，充分激發(fā)公立醫(yī)院這一微觀主體的活力，提升治理能力和水平。

新一輪醫(yī)改的最大共識(shí)是醫(yī)藥、醫(yī)療、醫(yī)保“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”，這是推進(jìn)醫(yī)改的關(guān)鍵所在，也是體制改革的重要基礎(chǔ)。終結(jié)藥品加成政策后，機(jī)制改革的首要任務(wù)是重建公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行新機(jī)制，科學(xué)回答“為誰(shuí)改”“怎么改”“如何改到位”等重大理論和實(shí)踐問(wèn)題。

實(shí)踐證明，公立醫(yī)院綜合改革要取得預(yù)期成效，需要外部治理和內(nèi)部管理的平衡互動(dòng)。

政府重點(diǎn)解決好“圍墻外”的問(wèn)題，醫(yī)院管好“圍墻內(nèi)”的事情，政府不能僅停留于做敲敲打打的“鐵匠”，而是做“電焊工”，加大制度創(chuàng)新力度，打通“三個(gè)一公里”，為公立醫(yī)院改革發(fā)展創(chuàng)造良好的外部環(huán)境。外部治理的重點(diǎn)是政事分開、管辦分開，政府該管則管，把主要精力放在管方向、管政策、管引導(dǎo)、管規(guī)劃、管評(píng)價(jià)、管監(jiān)督上，尤其要解決好人、財(cái)、物等資源要素配置；該放則放，讓醫(yī)院依法享有人事、績(jī)效分配、預(yù)算執(zhí)行等經(jīng)營(yíng)自主權(quán)。

在此基礎(chǔ)上，公立醫(yī)院要全面提升內(nèi)部精細(xì)化管理水平。

完善補(bǔ)償機(jī)制 撬動(dòng)薪酬杠桿

公立醫(yī)院新舊機(jī)制轉(zhuǎn)換的核心要義是完善補(bǔ)償機(jī)制，完善補(bǔ)償機(jī)制的重中之重是理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系。國(guó)家明確提出到2020年醫(yī)保支付方式改革將覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，合理確定項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革的前提，這意味著改革的時(shí)間空間有限，必須抓住醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整的“窗口期”。

完善補(bǔ)償機(jī)制，既要立足當(dāng)前，按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的基本原則和“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”的路徑，抓緊理順醫(yī)院內(nèi)部、區(qū)域之間、不同等級(jí)醫(yī)院之間的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目比價(jià)關(guān)系；也要著眼未來(lái)，在建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)籌資機(jī)制的前提下，穩(wěn)步推進(jìn)復(fù)合型醫(yī)保支付方式改革，科學(xué)制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，在醫(yī)院、患者、醫(yī)保三者利益調(diào)整過(guò)程中實(shí)現(xiàn)利益平衡。

體面的收入、良好的職業(yè)發(fā)展空間和安全的執(zhí)業(yè)環(huán)境，是廣大醫(yī)務(wù)人員的改革訴求所在。江西省在創(chuàng)新公立醫(yī)院崗位管理、優(yōu)化醫(yī)療執(zhí)業(yè)環(huán)境方面積累了一些試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，接下來(lái)要將創(chuàng)新崗位管理這一政策盡快延展到城市公立醫(yī)院。

改革越深入，越要抓好協(xié)同，當(dāng)務(wù)之急是要從來(lái)源、總量、結(jié)構(gòu)三方面破局，建立符合醫(yī)療行業(yè)特點(diǎn)的薪酬體系，而不是對(duì)現(xiàn)行績(jī)效工資制度做簡(jiǎn)單的修修補(bǔ)補(bǔ)。關(guān)于來(lái)源，改革的紅利主要來(lái)自“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)”，即建立在醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)變化的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)上。關(guān)于總量，應(yīng)堅(jiān)持激勵(lì)與約束相結(jié)合，既要守住底線，在現(xiàn)有水平上合理確定公立醫(yī)院薪酬水平；又要有天花板，防止走回“放權(quán)、讓利、搞活、鼓勵(lì)醫(yī)院創(chuàng)收、收支結(jié)余歸己”的老路上。關(guān)于結(jié)構(gòu)，醫(yī)院制定薪酬體系應(yīng)向優(yōu)秀人才和關(guān)鍵、緊缺、高強(qiáng)度崗位傾斜，并建立與之相應(yīng)的績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制。

評(píng)價(jià)成效的三把尺子

新一輪醫(yī)改也曾“八年之癢”，社會(huì)上一度出現(xiàn)“無(wú)感醫(yī)改”論。客觀地說(shuō)，“騰籠換鳥”的“零和規(guī)則”、廣覆蓋低水平的全民醫(yī)保制度、醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力偏弱等因素，確實(shí)在一定程度上影響了群眾對(duì)醫(yī)改的“觀感”。

國(guó)際上評(píng)價(jià)宏觀衛(wèi)生績(jī)效有公認(rèn)的“鐵三角”理論。一是可及性，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的有效覆蓋；二是可負(fù)擔(dān)性，包括居民個(gè)人衛(wèi)生支出、醫(yī)保基金支出、財(cái)政投入的可負(fù)擔(dān)性；三是健康結(jié)果，主要評(píng)價(jià)指標(biāo)包括人均期望壽命、嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率、重大慢性病過(guò)早死亡率以及居民健康素養(yǎng)等。從上述三個(gè)維度，也可以客觀地評(píng)價(jià)醫(yī)改成效。

在確定醫(yī)改成效評(píng)價(jià)指標(biāo)時(shí)，既要合理控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)幅度，又要區(qū)別設(shè)定區(qū)域和單體醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)控制指標(biāo)。從而達(dá)到既減輕群眾看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)，又避免“一刀切”式政策傷害行業(yè)發(fā)展的目的。

當(dāng)前，醫(yī)療服務(wù)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革是適應(yīng)新形勢(shì)的主動(dòng)選擇。各級(jí)公立醫(yī)院要克服路徑依賴、GDP崇拜、換檔焦慮、速勝思想和畏難情緒，在改革中前行。

主要表現(xiàn)為：調(diào)整戰(zhàn)略決策，以輕資產(chǎn)擴(kuò)張謀求醫(yī)院集團(tuán)化布局，拓展戰(zhàn)略空間；深度創(chuàng)新學(xué)科發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)，以最優(yōu)價(jià)值鏈增強(qiáng)核心競(jìng)爭(zhēng)力，壯大戰(zhàn)略資源；重視財(cái)務(wù)管理，尋求醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療成本的最佳性價(jià)比，增強(qiáng)戰(zhàn)略柔性。創(chuàng)新績(jī)效管理，綜合運(yùn)用平衡記分卡（BSC）、關(guān)鍵業(yè)績(jī)指標(biāo)法（KPI）、層次分析法（AHP）、360度評(píng)價(jià)法以及資源消耗（RBRVS）、診斷相關(guān)分組（DRG）、疾病嚴(yán)重程度（CMI）等方法，科學(xué)開展績(jī)效評(píng)價(jià)工作。改造核心業(yè)務(wù)流程，應(yīng)用單病種質(zhì)量管理、臨床路徑、精細(xì)化管理、卓越績(jī)效模式及信息化等方法和工具，合理策劃和設(shè)計(jì)醫(yī)療服務(wù)流程，提高運(yùn)行效率，降低運(yùn)行成本。持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，遵循一把手工程、滿足患者需求、全面質(zhì)量管理、事前過(guò)程高于事后、不搞下不為例、持續(xù)改進(jìn)、基于事實(shí)決策、追求零缺陷等醫(yī)療質(zhì)量管理定律；系統(tǒng)評(píng)估醫(yī)保支付方式改革對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全帶來(lái)的影響，并作出制度性安排。建設(shè)數(shù)字化醫(yī)院，包括面向管理的醫(yī)院信息系統(tǒng)、面向臨床的臨床信息系統(tǒng)、面向患者的智能服務(wù)信息系統(tǒng)和面向科教的科教信息系統(tǒng)，以信息化支撐監(jiān)管、決策和精細(xì)化服務(wù)。