公立醫院綜合改革從何處突圍

公立醫院綜合改革是醫改的重點，更是難點。在醫改步入深水區、攻堅期時，尤其是涉及深刻的體制機制改革時，再次思考公立醫院綜合改革的路徑與方向尤為重要。

找準內外管理的平衡點

體制改革是公立醫院綜合改革的“牛鼻子”。當前改革最難啃的骨頭是突破所謂的部門利益，從根本上破解醫保管理和醫院管理兩個突出的體制障礙，構建有利于“三醫”協同發力的組織架構，充分激發公立醫院這一微觀主體的活力，提升治理能力和水平。

新一輪醫改的最大共識是醫藥、醫療、醫保“三醫聯動”，這是推進醫改的關鍵所在，也是體制改革的重要基礎。終結藥品加成政策后，機制改革的首要任務是重建公立醫院經濟運行新機制，科學回答“為誰改”“怎么改”“如何改到位”等重大理論和實踐問題。

實踐證明，公立醫院綜合改革要取得預期成效，需要外部治理和內部管理的平衡互動。

政府重點解決好“圍墻外”的問題，醫院管好“圍墻內”的事情，政府不能僅停留于做敲敲打打的“鐵匠”，而是做“電焊工”，加大制度創新力度，打通“三個一公里”，為公立醫院改革發展創造良好的外部環境。外部治理的重點是政事分開、管辦分開，政府該管則管，把主要精力放在管方向、管政策、管引導、管規劃、管評價、管監督上，尤其要解決好人、財、物等資源要素配置；該放則放，讓醫院依法享有人事、績效分配、預算執行等經營自主權。

在此基礎上，公立醫院要全面提升內部精細化管理水平。

完善補償機制 撬動薪酬杠桿

公立醫院新舊機制轉換的核心要義是完善補償機制，完善補償機制的重中之重是理順醫療服務價格體系。國家明確提出到2020年醫保支付方式改革將覆蓋所有醫療機構及醫療服務，合理確定項目收費標準是推進醫保支付方式改革的前提，這意味著改革的時間空間有限，必須抓住醫療服務價格動態調整的“窗口期”。

完善補償機制，既要立足當前，按照“總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位”的基本原則和“騰空間、調結構、保銜接”的路徑，抓緊理順醫院內部、區域之間、不同等級醫院之間的醫療服務項目比價關系；也要著眼未來，在建立基本醫療保險可持續籌資機制的前提下，穩步推進復合型醫保支付方式改革，科學制定醫保支付標準，在醫院、患者、醫保三者利益調整過程中實現利益平衡。

體面的收入、良好的職業發展空間和安全的執業環境，是廣大醫務人員的改革訴求所在。江西省在創新公立醫院崗位管理、優化醫療執業環境方面積累了一些試點經驗，接下來要將創新崗位管理這一政策盡快延展到城市公立醫院。

改革越深入，越要抓好協同，當務之急是要從來源、總量、結構三方面破局，建立符合醫療行業特點的薪酬體系，而不是對現行績效工資制度做簡單的修修補補。關于來源，改革的紅利主要來自“騰空間、調結構”，即建立在醫院收入結構變化的經濟基礎上。關于總量，應堅持激勵與約束相結合，既要守住底線，在現有水平上合理確定公立醫院薪酬水平；又要有天花板，防止走回“放權、讓利、搞活、鼓勵醫院創收、收支結余歸己”的老路上。關于結構，醫院制定薪酬體系應向優秀人才和關鍵、緊缺、高強度崗位傾斜，并建立與之相應的績效評價機制。

評價成效的三把尺子

新一輪醫改也曾“八年之癢”，社會上一度出現“無感醫改”論。客觀地說，“騰籠換鳥”的“零和規則”、廣覆蓋低水平的全民醫保制度、醫療費用快速增長、基層醫療衛生服務能力偏弱等因素，確實在一定程度上影響了群眾對醫改的“觀感”。

國際上評價宏觀衛生績效有公認的“鐵三角”理論。一是可及性，強調醫療衛生服務體系的有效覆蓋；二是可負擔性，包括居民個人衛生支出、醫保基金支出、財政投入的可負擔性；三是健康結果，主要評價指標包括人均期望壽命、嬰兒死亡率、5歲以下兒童死亡率、重大慢性病過早死亡率以及居民健康素養等。從上述三個維度，也可以客觀地評價醫改成效。

在確定醫改成效評價指標時，既要合理控制醫療費用增長幅度，又要區別設定區域和單體醫療機構的相關控制指標。從而達到既減輕群眾看病就醫負擔，又避免“一刀切”式政策傷害行業發展的目的。

當前，醫療服務供給側結構性改革是適應新形勢的主動選擇。各級公立醫院要克服路徑依賴、GDP崇拜、換檔焦慮、速勝思想和畏難情緒，在改革中前行。

主要表現為：調整戰略決策，以輕資產擴張謀求醫院集團化布局，拓展戰略空間；深度創新學科發展和醫療服務，以最優價值鏈增強核心競爭力，壯大戰略資源；重視財務管理，尋求醫療質量和醫療成本的最佳性價比，增強戰略柔性。創新績效管理，綜合運用平衡記分卡（BSC）、關鍵業績指標法（KPI）、層次分析法（AHP）、360度評價法以及資源消耗（RBRVS）、診斷相關分組（DRG）、疾病嚴重程度（CMI）等方法，科學開展績效評價工作。改造核心業務流程，應用單病種質量管理、臨床路徑、精細化管理、卓越績效模式及信息化等方法和工具，合理策劃和設計醫療服務流程，提高運行效率，降低運行成本。持續改進醫療質量，遵循一把手工程、滿足患者需求、全面質量管理、事前過程高于事后、不搞下不為例、持續改進、基于事實決策、追求零缺陷等醫療質量管理定律；系統評估醫保支付方式改革對醫療質量與安全帶來的影響，并作出制度性安排。建設數字化醫院，包括面向管理的醫院信息系統、面向臨床的臨床信息系統、面向患者的智能服務信息系統和面向科教的科教信息系統，以信息化支撐監管、決策和精細化服務。