衛(wèi)生技術(shù)評估：面臨本土化挑戰(zhàn)

衛(wèi)生技術(shù)評估最早起源于20世紀(jì)70年代的美國公共部門，之后逐漸被歐洲等國家和地區(qū)發(fā)展和廣泛應(yīng)用。20世紀(jì)90年代，我國逐漸引入衛(wèi)生技術(shù)評估理論和方法，其在諸如臨床路徑制定、醫(yī)保目錄遴選、藥品價格談判等公共衛(wèi)生政策領(lǐng)域發(fā)揮著越來越重要的決策支撐作用。當(dāng)前，已經(jīng)走向而立之年的衛(wèi)生技術(shù)評估如何提供更貼近我國國情的本土化模型、本土化方法，對整個學(xué)科是一個巨大的挑戰(zhàn) 。

用有限的資源換取更大的成本效益

在近日由國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生發(fā)展研究中心和上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心聯(lián)合舉辦的2018年衛(wèi)生技術(shù)評估與決策支持論壇上，記者了解到，衛(wèi)生技術(shù)評估是國際通用的衛(wèi)生決策工具，通過科學(xué)可靠的證據(jù)分析，全面系統(tǒng)地對藥品、設(shè)備、耗材、疫苗、診療程序以及疾病篩查等衛(wèi)生技術(shù)的安全性、有效性、經(jīng)濟(jì)性、社會倫理適應(yīng)性和價值進(jìn)行判斷。合理有效的衛(wèi)生技術(shù)評估可以提升衛(wèi)生健康部門的治理能力和水平，有效保障人民群眾獲得安全有質(zhì)量、物有所值的醫(yī)療服務(wù)和改善健康水平，提高公共資金使用效率并保障其可持續(xù)性，加快科技創(chuàng)新成果及時有序的轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化，促進(jìn)適宜技術(shù)推廣，建立優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，滿足人民群眾多樣化的需求。

“當(dāng)前的中國非常需要衛(wèi)生技術(shù)評估這一技術(shù)。”上海市衛(wèi)生計生委副主任衣承東表示，尤其是近年來，我國醫(yī)療總費(fèi)用逐年攀升，且其增速多年大于GDP增速。如何把有限的資源投入到更具成本效益比的項目中，正是衛(wèi)生技術(shù)評估的適用范圍。

醫(yī)學(xué)科技的不斷進(jìn)步，人民群眾多樣性、多層次衛(wèi)生服務(wù)需求的釋放，推動了醫(yī)療新技術(shù)、新產(chǎn)品的不斷涌現(xiàn)。這些新技術(shù)、新產(chǎn)品的上市，提高了醫(yī)療技術(shù)水平，改善了人民生活；同時也帶來了醫(yī)療費(fèi)用上漲、設(shè)備配置失衡、倫理和法律問題，以及醫(yī)保基金與患者支付的壓力問題。國家如何在保障患者受益的同時鼓勵創(chuàng)新，也需要衛(wèi)生技術(shù)評估提供證據(jù)。

目前，我國的衛(wèi)生技術(shù)評估工作還有一些制約因素，包括專業(yè)人員和機(jī)構(gòu)不足，本土化的評估模型還不完善，作為決策工具與管理部門聯(lián)系還不夠緊密，衛(wèi)生技術(shù)評估體系還待進(jìn)一步完善等。

用制度和法律保障發(fā)展

2017年，衛(wèi)生技術(shù)評估作為決策工具，在國家醫(yī)保乙類目錄調(diào)整、創(chuàng)新藥物價格談判、高值醫(yī)用耗材價格談判、創(chuàng)新藥物臨床試驗中起到重要作用。當(dāng)前，國家衛(wèi)生健康委員會等方面也在積極推動衛(wèi)生技術(shù)評估的建章立制工作。這些舉措，讓人們看到衛(wèi)生技術(shù)評估發(fā)展的需要，也讓人們看到衛(wèi)生技術(shù)評估未來發(fā)展的廣闊前景。

國家衛(wèi)生健康委員會科教司技術(shù)處處長王錦倩介紹，2016年，在國務(wù)院先后召開全國科技創(chuàng)新大會和全國衛(wèi)生與健康大會之后，原國家衛(wèi)生計生委召開了衛(wèi)生與健康科技創(chuàng)新工作會議，并會同科技部等5部委共同印發(fā)《關(guān)于全面推進(jìn)衛(wèi)生與健康科技創(chuàng)新的指導(dǎo)意見》和《關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生與健康科技成果轉(zhuǎn)移轉(zhuǎn)化工作的指導(dǎo)意見》，文件在強(qiáng)調(diào)科技創(chuàng)新的同時，提出“建立衛(wèi)生技術(shù)評估體系，制定衛(wèi)生技術(shù)評估實施意見，發(fā)展循證醫(yī)學(xué)，加強(qiáng)衛(wèi)生與健康技術(shù)評估”。

2018年8月，國務(wù)院辦公廳出臺的《關(guān)于改革完善醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)綜合監(jiān)管制度的指導(dǎo)意見》中明確，“強(qiáng)化國家衛(wèi)生技術(shù)評估支持力量，發(fā)揮衛(wèi)生技術(shù)評估在醫(yī)療技術(shù)、藥品、醫(yī)療器械等臨床準(zhǔn)入、規(guī)范應(yīng)用、停用、淘汰等方面的決策支持作用”。近幾年，一直提交審議的“基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進(jìn)法”中，也明確提出衛(wèi)生技術(shù)評估的要求。同時，在即將出臺的一系列重要政府文件中，也將衛(wèi)生技術(shù)評估納入其中。由國家衛(wèi)生健康委員會科教司組織專家起草的關(guān)于推動衛(wèi)生技術(shù)評估工作的指導(dǎo)意見，也已經(jīng)基本成熟，這個文件對于建立健全衛(wèi)生技術(shù)評估組織和評估隊伍，建立評估機(jī)制、評估流程以及方法體系、推廣應(yīng)用等，都將做出一些制度性的安排。上述文件和工作都將為衛(wèi)生技術(shù)評估的發(fā)展提供堅實的制度基礎(chǔ)和法律依據(jù)。

在國家衛(wèi)生健康委員會衛(wèi)生發(fā)展研究中心衛(wèi)生技術(shù)評估研究室主任趙琨看來，未來，衛(wèi)生技術(shù)評估將直接服務(wù)于幾大部委和幾個領(lǐng)域。比如，對于衛(wèi)生健康部門來說，財務(wù)的甲類大型醫(yī)療設(shè)備購置與管理，疾控的疾病預(yù)防干預(yù)措施制定、公共衛(wèi)生專項確定，科教的新技術(shù)臨床試驗、適宜技術(shù)遴選、衛(wèi)生技術(shù)評估管理，醫(yī)政醫(yī)管的診治技術(shù)管理、臨床指南和路徑制定管理等，都是衛(wèi)生技術(shù)評估的適用范圍。

創(chuàng)新衛(wèi)生技術(shù)定價重在價值

在衛(wèi)生政策研究和制定當(dāng)中，創(chuàng)新衛(wèi)生技術(shù)可以說是最為復(fù)雜的部分。創(chuàng)新衛(wèi)生技術(shù)不是簡單版本的更新，是指新進(jìn)入市場、此前沒有臨床應(yīng)用、沒有報銷支付依據(jù)，但有足夠的風(fēng)險和有效性證據(jù)、有重要臨床價值或者成本效果的衛(wèi)生技術(shù)。

上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心主任金春林認(rèn)為，國家醫(yī)療保障局的成立推動醫(yī)保進(jìn)入2.0版，作為支付方，要確保基金不超支；作為保險方，要代表參保人員利益，保障參保人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)在合理范圍內(nèi)；作為購買方，要實現(xiàn)價值導(dǎo)向下的購買，即買到性價比高的服務(wù)。就這一發(fā)展趨勢來講，在未來，強(qiáng)調(diào)價值將成為創(chuàng)新衛(wèi)生技術(shù)醫(yī)保購買和定價的核心，基于衛(wèi)生技術(shù)評估的價值判斷將為決策部門提供重要證據(jù)和參考意見。

人力資源和社會保障部勞動社保科學(xué)研究院醫(yī)保研究室主任王宗凡表示，醫(yī)保支付方式改革一直都在進(jìn)行，如果支付方式改革能夠控制好總體費(fèi)用，就可以為創(chuàng)新衛(wèi)生技術(shù)納入目錄騰出資金空間。首先，調(diào)整醫(yī)保目錄，目錄調(diào)整是新技術(shù)能夠報銷的前提。建議制定常態(tài)化的目錄調(diào)整機(jī)制，其中涵蓋新技術(shù)的準(zhǔn)入和舊技術(shù)的退出，通過衛(wèi)生技術(shù)評估來判斷新技術(shù)是否可以準(zhǔn)入、價格談判依據(jù)為何，以此來提高基金使用效率、為新技術(shù)的引入騰出空間。在同時有多項創(chuàng)新技術(shù)時，可以應(yīng)用衛(wèi)生技術(shù)評估的方法，根據(jù)醫(yī)保基金的狀況制定一個優(yōu)先的準(zhǔn)入次序。其次，提高門診保障水平。擴(kuò)大門診大病病種范圍或者建立高水平的門診統(tǒng)籌，可以幫助解決新技術(shù)的門診支付問題。再次，考慮多層次醫(yī)療保障支付的結(jié)合。當(dāng)基本醫(yī)保不能報銷的時候，未納入目錄的新技術(shù)可通過醫(yī)療救助、商業(yè)補(bǔ)充保險、社會慈善來進(jìn)行補(bǔ)充支付，支付方式要和基本醫(yī)保的支付、監(jiān)管相銜接。