總會(huì)計(jì)師：從低頭看賬到抬頭看天

去年，財(cái)政部會(huì)計(jì)司發(fā)布了《政府會(huì)計(jì)制度》，明確了自2019年1月1日起，停止執(zhí)行《醫(yī)院會(huì)計(jì)制度》和《基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會(huì)計(jì)制度》。這意味著，我國(guó)所有醫(yī)院要逐步變更現(xiàn)行的會(huì)計(jì)核算制度。新的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)形勢(shì)將對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)產(chǎn)生哪些影響？醫(yī)院的財(cái)務(wù)工作將產(chǎn)生哪些變革？

本期嘉賓

中國(guó)總會(huì)計(jì)師協(xié)會(huì)衛(wèi)生健康分會(huì)會(huì)長(zhǎng) 董立友

中國(guó)總會(huì)計(jì)師協(xié)會(huì)管理會(huì)計(jì)分會(huì)副會(huì)長(zhǎng)、秘書長(zhǎng) 鄒 平

遼寧省衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)會(huì)長(zhǎng) 鄭鳳春

北京市衛(wèi)生計(jì)生委核算中心主任 許 濤

大連醫(yī)科大學(xué)附屬中山醫(yī)院副院長(zhǎng) 高弼虎

四川大學(xué)華西第二醫(yī)院總會(huì)計(jì)師 張 進(jìn)

北京安貞醫(yī)院總會(huì)計(jì)師 王 成

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)科主任 關(guān) 兵

河南省人民醫(yī)院總會(huì)計(jì)師 雷志勤

廣州中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院總會(huì)計(jì)師 陸 纓

中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院總會(huì)計(jì)師 劉 輝

新形勢(shì)驅(qū)動(dòng)新變革

鄒平：

截至2017年年底，我國(guó)財(cái)政預(yù)算內(nèi)獨(dú)立核算的行政事業(yè)單位達(dá)到70余萬(wàn)家，資金收支達(dá)21萬(wàn)億元左右。資金收支每節(jié)約一個(gè)百分點(diǎn)，就可節(jié)約2000多億元資金。行政事業(yè)單位雖然不直接從事生產(chǎn)創(chuàng)造價(jià)值，但可通過(guò)有效利用資源，間接增加價(jià)值。因此，加強(qiáng)行政事業(yè)單位財(cái)務(wù)管理，提高資金使用效益潛力巨大。

從目前行政事業(yè)單位推廣應(yīng)用管理會(huì)計(jì)的情況看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)較為領(lǐng)先。目前，一般行政事業(yè)單位財(cái)政撥款收入占總收入的比重在60%以上，而公立醫(yī)院比重僅為10%左右。同財(cái)政全額供給的事業(yè)單位相比，醫(yī)院有壓力，但是也有動(dòng)力，有學(xué)習(xí)先進(jìn)管理理念和管理方法，改進(jìn)管理提高資金使用效益的積極性。

董立友：

2017年10月，財(cái)政部發(fā)布了《政府會(huì)計(jì)制度》，自2019年1月1日起施行。政府會(huì)計(jì)核算標(biāo)準(zhǔn)體系歷經(jīng)20年的改革洗禮，至此力度空前。相對(duì)于現(xiàn)行制度，新的《政府會(huì)計(jì)制度》具有八大變革和創(chuàng)新：重構(gòu)了政府會(huì)計(jì)核算模式，統(tǒng)一了現(xiàn)行各項(xiàng)單位會(huì)計(jì)制度，強(qiáng)化了財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)功能，擴(kuò)大了政府資產(chǎn)負(fù)債核算范圍，改進(jìn)了預(yù)算會(huì)計(jì)功能，整合了基建會(huì)計(jì)核算，完善了報(bào)表體系和結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)了制度的可操作性。

關(guān)兵：

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院去年同步參加了北京醫(yī)改。一年來(lái)，醫(yī)院的收入增幅下降較多，但絕對(duì)值還是增長(zhǎng)的。此外，醫(yī)院的門診量下降了10%左右。具體來(lái)說(shuō)，普通門診下降較多，約為60%左右，專家門診略有下降，約為40%，且以副高級(jí)職稱的專家為主。

此外，由于醫(yī)事服務(wù)費(fèi)的設(shè)立，對(duì)慢性病患者來(lái)說(shuō)，希望通過(guò)更少的就診次數(shù)來(lái)節(jié)約費(fèi)用，這就使得每次就診的開藥量上升，門診的次均費(fèi)用也就隨之上升。這是擺在醫(yī)院面前的一大問題。

高弼虎：

從去年開始，醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)入了藥品零差率銷售時(shí)代，今年遼寧省也要推行耗材零差率，涉及醫(yī)院經(jīng)營(yíng)收入和運(yùn)營(yíng)結(jié)構(gòu)的變化，這對(duì)醫(yī)院的影響非常大。

最直觀的變化是，醫(yī)院病房的藥占比明顯下降，但是門診的藥占比上升了。究其原因有幾方面，一是患者對(duì)醫(yī)院的藥更放心，因?yàn)獒t(yī)院對(duì)于藥品的進(jìn)貨渠道把控更嚴(yán)；二是由于醫(yī)院取消了藥品加成，這意味著醫(yī)院的藥比藥房要便宜很多。此外，大連市有獨(dú)特的藥房方便門診，使得部分患者可以使用過(guò)去的就診處方直接來(lái)院開藥，這也極大地提高了醫(yī)院門診的藥占比。

醫(yī)院財(cái)務(wù)人員新定位

張進(jìn)：

總會(huì)計(jì)師制度是國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理和內(nèi)部運(yùn)營(yíng)所需要的。目前，醫(yī)院的業(yè)務(wù)范圍越來(lái)越復(fù)雜，醫(yī)院的管理難度越來(lái)越高，需要更專業(yè)的財(cái)務(wù)人員參與到醫(yī)院的管理和決策中去。

因此，醫(yī)院的總會(huì)計(jì)師首先要轉(zhuǎn)變醫(yī)院財(cái)務(wù)人員舊有的理念、模式和方法，從過(guò)去事后記賬的財(cái)務(wù)人員轉(zhuǎn)變?yōu)槲磥?lái)管理經(jīng)營(yíng)的財(cái)務(wù)人員。

其次，從醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員變?yōu)榭倳?huì)計(jì)師，也就是從醫(yī)院的財(cái)務(wù)“守門人”和控制者，變?yōu)獒t(yī)院的決策者和資源平衡者，這當(dāng)中有大量的工作要做。對(duì)于總會(huì)計(jì)師，在領(lǐng)導(dǎo)能力、學(xué)習(xí)能力、風(fēng)險(xiǎn)防控能力、管理創(chuàng)新能力、組織協(xié)調(diào)能力、群眾工作能力和執(zhí)行能力等方面，都要不斷提高。

鄭鳳春：

醫(yī)院的總會(huì)計(jì)師應(yīng)當(dāng)是醫(yī)院財(cái)務(wù)經(jīng)濟(jì)管理的總設(shè)計(jì)師，最起碼在醫(yī)院核算體系、費(fèi)率體系、指標(biāo)設(shè)定等方面的思路要走在院長(zhǎng)前面。

當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總會(huì)計(jì)師的水平參差不齊、差距較大。因此，醫(yī)院總會(huì)計(jì)師應(yīng)從自身做起，武裝自己的能力和水平。此外，有些醫(yī)院的總會(huì)計(jì)師由醫(yī)院自身認(rèn)定，不完全符合醫(yī)院人事制度和大病管理制度，應(yīng)當(dāng)盡快解決總會(huì)計(jì)師的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)問題。

許濤：

在新的《政府會(huì)計(jì)制度》改革大背景下，行業(yè)應(yīng)該做出什么樣的應(yīng)對(duì)？

我認(rèn)為，醫(yī)院財(cái)務(wù)工作應(yīng)成為一門藝術(shù)。醫(yī)院的會(huì)計(jì)核算要在未來(lái)的行業(yè)引領(lǐng)中得以充分發(fā)揮，要讓各項(xiàng)財(cái)務(wù)報(bào)表的使用者（醫(yī)院管理層）看懂和理解，并最終得以使用這些財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)。這種使用不僅僅是醫(yī)院層面的內(nèi)部精細(xì)化管理，同樣要作用于政府，讓政府部門通過(guò)醫(yī)院財(cái)務(wù)的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，對(duì)醫(yī)院的實(shí)際情況給予客觀的判斷和理解，從而使醫(yī)院財(cái)務(wù)工作的價(jià)值得以真正體現(xiàn)。

其次，醫(yī)院的財(cái)務(wù)工作絕不僅是簡(jiǎn)單的技術(shù)，而是醫(yī)院經(jīng)濟(jì)行為的最后反應(yīng)。值得注意的是，在現(xiàn)代醫(yī)院財(cái)務(wù)工作中，會(huì)計(jì)的工作絕不簡(jiǎn)簡(jiǎn)單單是會(huì)計(jì)行為了，會(huì)計(jì)一定要步入科技的“快車道”。

劉輝：

對(duì)于新形勢(shì)下醫(yī)院的財(cái)務(wù)工作變化，醫(yī)院財(cái)務(wù)人員能把控什么？

我認(rèn)為有4個(gè)方面：首先，要有轉(zhuǎn)變思維意識(shí)，只有想不到，沒有做不到。其次，是專業(yè)技能的轉(zhuǎn)變，醫(yī)院財(cái)務(wù)人員要跟業(yè)務(wù)人員成為伙伴關(guān)系，要理解業(yè)務(wù)人員的語(yǔ)言，從財(cái)務(wù)信息里提煉出相應(yīng)的決策信息，為業(yè)務(wù)人員提供服務(wù)，同時(shí)把決策信息轉(zhuǎn)化為更有意義的建議。此外，是溝通能力的轉(zhuǎn)變，如何讓業(yè)務(wù)人員聽懂財(cái)務(wù)決策信息，按照醫(yī)院財(cái)務(wù)人員的表述方法，跟醫(yī)院財(cái)務(wù)人員一同掌握并執(zhí)行醫(yī)院財(cái)務(wù)解決辦法非常重要。最后，醫(yī)院財(cái)務(wù)人員的眼界不能只局限于賬目報(bào)表上，要了解行業(yè)政策和發(fā)展趨勢(shì)，從低頭看賬轉(zhuǎn)變?yōu)樘ь^看天。

成為經(jīng)營(yíng)決策的作戰(zhàn)部門

王成：

在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)壓力逐漸增大的形勢(shì)下，個(gè)人有著幾方面的思考：

醫(yī)院的藥品部門從利潤(rùn)中心變成了成本中心，可以考慮讓藥學(xué)人員增加創(chuàng)收渠道，比如送藥到社區(qū)、開辟藥事門診等，通過(guò)拓展藥學(xué)部門的服務(wù)內(nèi)涵，以緩解醫(yī)護(hù)人員的工作壓力。

對(duì)于放射科、影像科等醫(yī)技部門的人員，雖然大型檢查的價(jià)格降了下來(lái)，可以讓他們提升效率，以維持總體收入的持平。

DRGs的管理是勢(shì)在必行的，因此醫(yī)院能否有一些前瞻性的思考，調(diào)整醫(yī)院內(nèi)部管理框架，提升病案首頁(yè)質(zhì)量和成本管理的水平，以迎接DRGs時(shí)代的來(lái)臨。

既然醫(yī)院在現(xiàn)有的服務(wù)范圍內(nèi)，整體的營(yíng)收情況發(fā)生了變化，是否可以將醫(yī)療產(chǎn)業(yè)向前后延伸，拓展健康體檢和康復(fù)等方面的服務(wù)。

雷志勤：

醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門如何在醫(yī)院精細(xì)化管理過(guò)程中創(chuàng)新思維、主動(dòng)作為、主動(dòng)站位去提升價(jià)值？我認(rèn)為首先財(cái)務(wù)部門的定位要高，要成為醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)營(yíng)決策的作戰(zhàn)部門和指揮部。因此首先要自尊、自信、自愛，逐步找回自己的價(jià)值。

其次要實(shí)現(xiàn)兩個(gè)轉(zhuǎn)變。一是財(cái)務(wù)部門機(jī)構(gòu)定位的轉(zhuǎn)變，由過(guò)去的記賬、報(bào)賬、算賬向經(jīng)營(yíng)管理轉(zhuǎn)變，由核算統(tǒng)計(jì)型向經(jīng)營(yíng)決策型轉(zhuǎn)變，由關(guān)注收費(fèi)管理向關(guān)注醫(yī)保控費(fèi)轉(zhuǎn)變。二是財(cái)務(wù)人員的思想要轉(zhuǎn)變，由執(zhí)行者向理財(cái)者、決策者，最起碼向改革參與者轉(zhuǎn)變。

對(duì)于醫(yī)院的財(cái)務(wù)工作，要提前謀劃智慧財(cái)務(wù)，讓財(cái)務(wù)擁抱科技。只有這樣，醫(yī)院財(cái)務(wù)工作才能充滿活力、富有效率，才能更好地依法理財(cái)、科學(xué)管理、精準(zhǔn)服務(wù)。在財(cái)務(wù)工作中，也要樹立以患者需求為中心的理念，關(guān)注患者體驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)患者價(jià)值。

陸纓：

對(duì)于新時(shí)代下醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理工作，我們應(yīng)該著力于三個(gè)“流”——“業(yè)務(wù)流、信息流、資金流”。

對(duì)接業(yè)務(wù)流。醫(yī)院的財(cái)務(wù)工作若跟業(yè)務(wù)場(chǎng)景對(duì)接，應(yīng)該要對(duì)接所有的業(yè)務(wù)流，這樣的話，才能夠體現(xiàn)會(huì)計(jì)管理的價(jià)值，節(jié)省醫(yī)院人力。

整合信息流。目前，很多醫(yī)院將包括財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)在內(nèi)的所有數(shù)據(jù)通過(guò)醫(yī)院的數(shù)據(jù)平臺(tái)進(jìn)行交互整合，形成大數(shù)據(jù)。這些數(shù)據(jù)一方面可以為醫(yī)院的運(yùn)行分析提供依據(jù)，另一方面也可為醫(yī)院的財(cái)務(wù)運(yùn)行提高效率、提供保障。因此，整合醫(yī)院信息流非常關(guān)鍵。

管住資金流。依照當(dāng)下的醫(yī)改政策，以后醫(yī)院包括藥品和耗材在內(nèi)的所有采購(gòu)都要在采購(gòu)平臺(tái)上進(jìn)行。藥品和耗材的價(jià)格降了下來(lái)，這導(dǎo)致該部分款項(xiàng)的支付期限要前置，從原來(lái)9個(gè)月甚至一年才向供應(yīng)商付款，變更為如今最多60天就要付款，這對(duì)醫(yī)院的資金流形成了壓力。因此醫(yī)院財(cái)務(wù)人員要將資金流的入口管住，同時(shí)把資金流安排好。