疤痕子宮再次妊娠前置胎盤的臨床結局探討

陳瑤 黃娟娟 黃燕 張銓富

疤痕子宮是指肌壁間肌瘤剝除術、子宮破裂、子宮成形術、子宮穿孔修復術或剖宮產術后的子宮, 其對再次妊娠的孕期、分娩與產后均具有較大的影響。近年來, 隨著剖宮產率的增加, 疤痕子宮再次妊娠的群體也隨之擴增［1］。前置胎盤是疤痕子宮再次妊娠患者最為常見的并發癥之一, 同時也是導致產后出血的高風險因素, 給母嬰健康與生命安全帶來了巨大的危害。本研究通過對2016年1月～2017年5月本院42例疤痕子宮再次妊娠前置胎盤患者的臨床結局進行對比分析, 以期為完善臨床診治方案提供有利的參考。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月～2017年5月本院42例疤痕子宮再次妊娠前置胎盤患者作為研究組, 年齡22～36歲,平均年齡(28.5±3.3)歲；孕周32～42周, 平均孕周(37.5±2.6)周；其中剖宮產術后再次妊娠30例, 子宮肌瘤剔除術后再次妊娠12例；手術間隔時間2～8年, 平均手術間隔時間(4.5±1.5)年；前置胎盤類型：中央型20例, 部分型15例,邊緣型7例。另選擇同期42例疤痕子宮再次妊娠患者作為對照組, 年 齡21～37歲, 平 均年齡(27.8±3.2)歲；孕周32～42周, 平均孕周(37.3±2.3)周；其中剖宮產術后再次妊娠32例, 子宮肌瘤剔除術后再次妊娠10例；手術間隔時間2～10年, 手術間隔時間(4.8±1.8)年。兩組患者年齡、孕周、疤痕子宮手術類型、手術間隔時間等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 納入標準與排除標準 納入標準：符合《婦產科學》第8版［2］中的診斷標準, 且經影像學檢查證實, 即妊娠28周后胎盤附著在子宮下段, 其中下緣達到或覆蓋至宮頸內口, 且低于胎先露；本次研究經醫院倫理委員會批準, 且研究內容已告知患者知情。排除標準：伴有其他妊娠合并癥或并發癥；血有免疫系統、血液系統功能障礙；合并心、肝、腎等臟器功能嚴重障礙性疾病。

1.3 方法 兩組患者均再次采取剖宮產手術治療, 研究組患者根據前置胎盤部位選擇子宮下段、宮體部位縱切口或者子宮下段橫切口, 注意避開胎盤與疤痕處, 將子宮肌壁下段切開后在胎盤處打洞破膜取出胎兒。對照組采取常規剖宮產手術。

1.4 觀察指標及判定標準 比較兩組分娩時間、產后2 h與24 h的出血量及產后出血(胎兒娩出后24 h內出血量＞500 ml)、子宮切除與新生兒窒息(1 min Apgar評分≤7分)發生率。

1.5 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組分娩時間、產后2 h與24 h出血量比較 研究組分娩時間長于對照組, 產后2 h與24 h出血量均多于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組分娩時間、產后2 h與24 h出血量比較( x-±s)

2.2 兩組產后出血、子宮切除與新生兒窒息發生率比較 研究組發生產后出血9例(21.43%)、子宮切除2例(4.76%)、新生兒窒息8例(19.05%)；對照組發生產后出血2例(4.76%)、子宮切除0例、新生兒窒息1例(2.38%)；研究組產后出血、新生兒窒息發生率均高于對照組, 差異有統計學意義(χ2=5.126、6.098, P＜0.05)；兩組子宮切除發生率比較差異無統計學意義 (χ2=2.049, P＞0.05)。

3 討論

疤痕子宮再次妊娠前置胎盤屬于高危妊娠, 其發生原因可能與子宮內膜病變或損傷、子宮瘢痕部位伸展性差、子宮內膜疤痕處蛻膜分化不良、孕囊種植位置偏低有關［3］。

為了進一步完善疤痕子宮再次妊娠前置胎盤患者的診療方案, 本研究分析了42例患者的臨床分娩結局, 并與無前置胎盤的疤痕子宮再次妊娠患者進行對比, 結果顯示, 研究組分娩時間長于對照組, 產后2 h與24 h出血量均多于對照組,差異具有統計學意義(P＜0.05)。研究組發生產后出血9例(21.43%)、子宮切除2例(4.76%)、新生兒窒息8例(19.05%)；對照組發生產后出血2例(4.76%)、子宮切除0例、新生兒窒息1例(2.38%)；研究組產后出血、新生兒窒息發生率均高于對照組, 差異有統計學意義 (χ2=5.126、6.098, P＜0.05)；兩組子宮切除發生率比較差異無統計學意義(χ2=2.049,P＞0.05)。可見疤痕子宮再次妊娠合并前置胎盤后顯著增加了母嬰并發癥幾率, 這與部分報道結果相符［4］。由于前置胎盤的附著部位肌纖維較少, 所以降低了收縮能力, 分娩時胎兒與胎盤的剝離增加了廣泛性出血的風險, 且分娩后肌纖維未及時收縮, 可進一步誘發持續性產后出血；胎盤新生組織極易形成粘連, 在一定程度上增加了再次妊娠組織內胎盤粘連植入的可能性, 繼而導致大量出血；前次手術給子宮內膜基底層造成了損傷, 易形成盆腔組織粘連［5-8］。結果提示, 疤痕子宮再次妊娠前置胎盤手術時, 醫務人員應充分做好術前準備, 通過影像學全面識別胎盤植入情況, 明確胎盤前后壁與側壁的位置以及是否存在胎盤入征象；進入腹腔后觀察盆腹腔粘連情況, 盡量避免切到胎盤組織, 并用手慢慢分離胎盤, 之后避開胎盤附著處破膜取出胎兒；針對子宮出血患者給予子宮壁楔形修補、8字縫合、加壓止血、宮腔填塞、子宮動脈結扎等止血措施, 嚴重者可以考慮子宮切除［9,10］。

綜上所述, 疤痕子宮再次妊娠前置胎盤給母嬰健康帶來了嚴重的影響, 臨床工作中, 醫務人員應對該病給予足夠的重視, 重點強調妊娠期產檢的必要性, 同時還應提高自身的手術能力與技巧, 嚴格掌握剖宮產術適應證, 減少非醫學指征剖宮產的發生幾率, 從防治雙方面著手保證患者的妊娠質量與安全。