PDCA在基于DRGs的病案首頁校驗中的應用

湖北十堰市太和醫院(442000) 明星辰 羅 勤 付 萍 吳平勇 鄧 瓊 楊 驍

【提 要】 目的 探討PDCA循環在基于DRGs的病案首頁校驗中的應用效果,為合理評價醫療服務質量提供依據。方法 根據全院住院病例DRGs入組現狀,查找主要影響因素,運用PDCA循環進行干預。結果 應用PDCA循環后,醫院住院病案首頁質量管理辦法逐步完善,出院病案首頁信息上傳率100%,病案首頁質量得分≥98分,全院住院病例DRGs入組率明顯提升。結論 PDCA 循環應用于基于DRGs的病案首頁質量管理,可有效提升醫療工作效率,提高醫院質量管理水平。

PDCA循環是美國質量管理專家戴明博士根據質量反饋原理提出的科學管理程序,其方法是計劃、實施、檢查、處理,是一種十分有效的質量管理方法[1]。DRGs (diagnosis related groups,DRGs)即疾病診斷相關組,是依據疾病診斷、治療過程和病情進行分類,將資源消耗和風險程度近似的病例組合在一組的系統,在世界范圍內廣泛應用于醫療支出控制和醫療績效評價[2],已被世界公認為較先進的醫院管理工具。某三級甲等醫院將 PDCA循環融入基于DRGs的病案首頁校驗與質控中,效果顯著。

計劃階段

1.根據現狀找問題

該院是一所集醫療、教學、急救、康復、科研和預防保健為一體的大型綜合性三級甲等醫院,2016年成為全省DRGs工作試點單位。在推進DRGs工作過程中發現,臨床醫生對DRGs的概念、分組流程、指標體系以及在醫療質量管理中的應用不甚了解,疾病診斷編碼、手術操作編碼及醫學術語尚未統一[3],病案首頁填寫不規范,分組器入組規則有待進一步優化等問題。

2.應用法則,確定主因

運用根本原因分析法(root cause analysis,RCA),從人、機、料、法、環五個方面分析影響DRGs應用的各種因素,確定主要原因。

圖1 影響DRGs應用的因素分析圖

根據二八法則,20%的因素決定了80%的結果,采用結構分析法確定主因。影響DRGs應用的主要因素有病案首頁空項或填寫不完整、未使用統一的疾病操作編碼庫、主要診斷和主要手術操作選擇錯誤等，占影響因素的81.34%。

3.針對主要原因制定計劃

針對上述問題和主要影響因素,制定整改計劃和措施如下：①加強DRGs相關知識培訓,使臨床醫生正確地掌握住院病案首頁填寫規范；②完善DRGs系統設計和應用,確保系統穩定運行；③完善制度,健全病案首頁信息檢查機制,做好病案首頁校驗與質量控制。設定預期目標為出院病例首頁信息上傳率=100%,病案首頁質量得分≥95分,病例DRGs入組率≥95%。

執行階段

1.規范病案首頁填寫

定期組織臨床醫生病案首頁規范化填寫培訓,加強對臨床醫師有關DRGs和疾病分類知識的培訓和學習,使臨床醫師充分認識到病案首頁信息的重要性,正確選擇主要診斷和主要治療方式,正確全面地填寫手術、操作及并發癥/合并癥,進一步完善對疾病診斷名稱的書寫,不斷提高病案首頁填寫質量。

2.加強疾病編碼員培訓

充分發揮編碼員作用,重視并加強病案編碼人員有關編碼知識的繼續學習,提高病案人員疾病和手術操作分類基本知識的掌握程度,掌握一定的臨床知識[4]。加強和臨床醫師的溝通,正確理解診療信息,準確翻譯ICD-10及ICD-9手術操作編碼,為臨床醫生把好首頁關,保證病案首頁如實反映臨床診療信息。加強首頁質量核查,從而使首頁信息在科學評價醫院臨床服務能力和醫療質量水平方面發揮重要作用[5]。

檢查階段

定期檢查與不定期檢查相結合,重點檢查與常規檢查相結合?？剖疫\用DRGs績效分析系統,每月進行自查。醫院設立病案首頁專項質控,每月與績效考核掛鉤;質量管理部門根據醫院制訂的檢查標準和目標任務對科室進行檢查考核,對DRGs入組率較低的重點科室進行重點檢查,對DRGs未入組病例進行重點抽查;職能部門對基于DRGs的醫療服務質量及?？颇芰M行評價與管理,定期公示、督促整改,解決突出問題。經過PDCA循環干預,目前該院住院服務總產出逐年攀升,收治病例所覆蓋的疾病類型范圍增寬,病案首頁質量得分≥98分,出院病例首頁信息上傳率100%,病例DRGs入組率達98%以上。CMI值同比有所提升;時間消耗指數與費用消耗指數同比下降;低風險死亡率和中低風險死亡率均得到有效控制,達到了預期目標。

處理階段

實行每月科主任例會制度和季度質量反饋制度,通報檢查情況,并對檢查結果進行系統分析和評價,總結上一個階段取得的成績,提出需要改進的內容和方法。根據每月檢查情況將檢查結果納入月度考評,按醫療質量獎懲規定實行獎優罰劣。同時把成功經驗盡可能納入標準,用標準鞏固已取得的成績。將檢查出來的疾病診斷、手術操作編碼庫的維護問題作為下一階段的關注重點,進入下一輪PDCA循環。

結 語

1.全員參與是質量持續改進的保證。通過強化培訓、落實責任,完善住院病案首頁質量管理辦法,明確病案質量管理組織分工和職責,臨床醫師、職能部門與病案室各盡其責、協調配合,出院病例首頁信息上傳及時、準確,病案首頁質量和DRGs入組率明顯提高。

2.質量督查是提高質量的重要環節。通過加強病案首頁信息核對工作,加大病案質量督查,對死亡病例、危重病例進行重點核查,加強對各個環節的監管并及時反饋,指導醫務人員增強防范醫療風險意識和能力,有效防止低風險死亡事件的發生,使醫療服務質量和管理水平不斷提高。

3.推進醫院信息化建設。加強電子病案首頁的信息平臺建設[6],持續改進和完善DRG分組工具,使用統一的疾病和手術操作編碼字典庫,優化DRGs評價體系以合理評價醫療服務質量。統一數據標準,建立質控體系,保證信息傳遞的正確性和數據收集的完整性。

DRGs方法不僅可用于醫療付費及質量評價,還可以用于醫院間評價、醫院管理及績效考核等[7]。DRGs分組的基礎信息來源于住院病案首頁。通過將PDCA 循環應用于基于DRGs的病案首頁校驗中,可有效提高醫療工作效率,促進醫院質量管理水平的提升。