快速康復(fù)理念下多模式鎮(zhèn)痛在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用研究

胡若男，胡超華

隨著微創(chuàng)術(shù)式的革新及發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)逐漸被用于多種疾病的臨床治療，憑借其微創(chuàng)、安全、患者預(yù)后理想等優(yōu)勢(shì)獲得廣泛的認(rèn)可[1]。相關(guān)研究認(rèn)為，即便腹腔鏡手術(shù)相對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷小，但作為一種有創(chuàng)術(shù)式，仍可因應(yīng)激反應(yīng)影響機(jī)體的免疫系統(tǒng)功能[2]，致術(shù)后恢復(fù)延遲。據(jù)不完全資料統(tǒng)計(jì)，當(dāng)前臨床約60%患者存在術(shù)后疼痛治療不足的情況[3]，需引起重視。快速康復(fù)外科理念是一種減少患者應(yīng)激反應(yīng)、促進(jìn)其病情恢復(fù)的學(xué)問(wèn)[4]，能通過(guò)在圍術(shù)期應(yīng)用多種已被證實(shí)有效的方法加快患者術(shù)后康復(fù)速度和恢復(fù)效果[5]。在腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）前后應(yīng)用快速康復(fù)外科理念所推薦的多模式鎮(zhèn)痛方案能有效緩解患者術(shù)后疼痛，改善患者依從性，提高其對(duì)治療的滿(mǎn)意度[6]。本研究探討了快速康復(fù)理念下多模式鎮(zhèn)痛在LC術(shù)圍手術(shù)期的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2014年6月～2015年10月于我院行LC治療的患者120例，均符合《肝膽外科學(xué)》[7]中關(guān)于膽囊結(jié)石或膽囊息肉的診斷標(biāo)準(zhǔn)和LC治療適應(yīng)證。其中膽囊結(jié)石82例[男性34例，女性48例；平均年齡（50.2±4.2）歲]，膽囊息肉 38例[男性 16例，女性 22例；平均年齡（50.0±4.4）歲]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并自身免疫性疾病、嚴(yán)重的臟器功能障礙、凝血功能障礙、精神疾病或惡性腫瘤患者，排除孕期或哺乳期婦女。采用隨機(jī)數(shù)字表法將120例患者分為兩組，兩組患者上述基線資料比較，差異無(wú)顯著性（P＞0.05），具有可比性。

1.2 LC手術(shù)與麻醉 參考《肝膽外科學(xué)》[7]中相關(guān)要求及操作規(guī)范完成LC手術(shù)。在對(duì)照組，予以常規(guī)鎮(zhèn)痛措施，包括術(shù)前麻醉談話(huà)、術(shù)中麻醉誘導(dǎo)（芬太尼、咪達(dá)唑侖、丙泊酚、維庫(kù)溴銨）、術(shù)中麻醉維持（丙泊酚、維庫(kù)溴銨、芬太尼）、術(shù)后藥物鎮(zhèn)痛（曲馬多、酸氯酚酸鈉、鹽酸哌替啶等），必要時(shí)予以自控靜脈鎮(zhèn)痛泵；在研究組，在快速康復(fù)理念下予以多模式鎮(zhèn)痛方案：①成立疼痛管理團(tuán)隊(duì)，按照快速康復(fù)外科標(biāo)準(zhǔn)化流程對(duì)團(tuán)隊(duì)成員統(tǒng)一培訓(xùn)，針對(duì)不同患者擬定個(gè)性化的疼痛管理方案。②對(duì)患者及其家屬進(jìn)行快速康復(fù)外科理念宣教，使其加深對(duì)相關(guān)內(nèi)容的認(rèn)知程度，為其正確認(rèn)識(shí)術(shù)后疼痛、輔助醫(yī)師評(píng)估術(shù)后疼痛緩解情況提供知識(shí)儲(chǔ)備。③術(shù)前予以舒芬太尼聯(lián)合羥考酮超前鎮(zhèn)痛，術(shù)中予以硬膜外麻醉（布比卡因和嗎啡）、維持麻醉（瑞芬太尼靜脈泵注和七氟醚吸入），術(shù)畢排盡腹腔內(nèi)二氧化碳并應(yīng)用生理鹽水沖洗腹腔。④在術(shù)后48 h內(nèi)使用自控式硬膜外鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛（布比卡因和嗎啡），48 h后改服鎮(zhèn)痛藥物鎮(zhèn)痛（曲馬多、酸氯酚酸鈉、鹽酸哌替啶等），控制補(bǔ)液，根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整用藥劑量。

1.3 疼痛評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 以休斯頓疼痛情況調(diào)查表（Houston pain outcome instrument，HPOI）[8]中的疼痛程度部分作為疼痛評(píng)估的依據(jù)，該部分采用0～10分?jǐn)?shù)字評(píng)分法評(píng)估，得分越低則術(shù)后疼痛控制效果越差。

1.4 睡眠質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 以匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）[9]作為睡眠質(zhì)量的評(píng)估依據(jù)，該量表涵蓋19個(gè)自評(píng)和5個(gè)他評(píng)條目，用于評(píng)估近1個(gè)月睡眠質(zhì)量，總分為0～21分，得分越高，則睡眠質(zhì)量越差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)輸入至SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件并進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（±s）表示，采用獨(dú)立樣本的 t檢驗(yàn)，以 P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較 兩組均順利完成手術(shù)，無(wú)手術(shù)失敗病例。研究組術(shù)后首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、進(jìn)食恢復(fù)時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表1）。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)（±s）比較

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)（±s）比較

與對(duì)照組比，①P＜0.05

例數(shù) 排氣時(shí)間（h） 排便時(shí)間（h） 進(jìn)食時(shí)間（h） 下床活動(dòng)（h） 住研究組 60 15.3±2.9① 30.6±4.3① 6.8±2.1① 4.8±1.4①對(duì)照組 60 19.2±3.1 45.2±5.3 9.2±2.4 7.2±1.6院日（d）3.3±1.2①4.8±1.4

2.2 兩組術(shù)后疼痛程度評(píng)分結(jié)果比較 在術(shù)后12 h、24 h、72 h時(shí)，研究組患者疼痛程度、疼痛對(duì)生活的影響和疼痛控制滿(mǎn)意程度等HPOI評(píng)估項(xiàng)目評(píng)分結(jié)果均明顯高于同期對(duì)照組，差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表2）。

2.3 兩組術(shù)后睡眠質(zhì)量評(píng)估結(jié)果比較 在術(shù)后12 h、24 h、72 h時(shí)，研究組PSQI評(píng)分結(jié)果均明顯低于同期對(duì)照組，差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，表3）。

表2 兩組術(shù)后疼痛程度評(píng)分（±s）比較

表2 兩組術(shù)后疼痛程度評(píng)分（±s）比較

與同期對(duì)照組比，①P＜0.05

例數(shù) 疼痛程度（分）研究組 術(shù)后12 h 60 6.3±1.6①24 h 60 7.6±2.1①72 h 60 8.3±2.4①對(duì)照組 術(shù)后12 h 60 4.4±1.3 24 h 60 5.2±2.0 72 h 60 6.5±2.1

表3 兩組術(shù)后睡眠質(zhì)量評(píng)分（±s）比較

表3 兩組術(shù)后睡眠質(zhì)量評(píng)分（±s）比較

與同期對(duì)照組比，①P＜0.05

例數(shù) PSQI評(píng)分（分）研究組 術(shù)后12 h 60 15.8±3.2①24 h 60 13.4±2.8①72 h 60 10.6±1.9①對(duì)照組 術(shù)后12 h 60 18.6±3.5 24 h 60 17.5±3.2 72 h 60 15.8±2.8

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無(wú)顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，表4）。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[n（%）]比較

3 討論

隨著腹腔鏡技術(shù)的革新及臨床醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)的積累，LC逐漸成為非復(fù)雜性膽石癥患者治療的首選術(shù)式之一[10]，為患者獲得理想的治療效果及預(yù)后恢復(fù)效果提供了條件。據(jù)不完全資料統(tǒng)計(jì)，即便微創(chuàng)術(shù)式能在較大程度上減輕患者術(shù)后疼痛癥狀，但因其有創(chuàng)性仍有約65%以上患者在術(shù)后1 d內(nèi)出現(xiàn)中度以上的疼痛癥狀[11]，嚴(yán)重時(shí)可因過(guò)度應(yīng)激反應(yīng)引起血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，增加心腦血管疾病發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[12]，對(duì)患者健康恢復(fù)不利。因此，即便是在微創(chuàng)外科，仍需要研究快速康復(fù)外科理念的應(yīng)用問(wèn)題。

快速康復(fù)外科理論最早在本世紀(jì)初由Kehlet et al外國(guó)學(xué)者提出[13]，以通過(guò)多學(xué)科合作、應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)論證的有效措施，最大限度地減輕手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及疼痛癥狀為宗旨[14]，為患者獲得良好的預(yù)后提供條件。近年來(lái)，中國(guó)學(xué)者在快速康復(fù)外科領(lǐng)域也作出了很多嘗試，在肝膽、泌尿、心胸外科等進(jìn)行了廣泛的研究和應(yīng)用。尤振兵等[15]學(xué)者認(rèn)為，多模式鎮(zhèn)痛作為快速康復(fù)外科理論所推崇的鎮(zhèn)痛模式之一，能通過(guò)聯(lián)合快速通道麻醉、選擇切實(shí)可行的優(yōu)質(zhì)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方案、指導(dǎo)患者術(shù)后早期活動(dòng)等方法，優(yōu)化圍術(shù)期鎮(zhèn)痛效果，避免疼痛反應(yīng)加劇患者應(yīng)激癥狀，影響其健康的恢復(fù)效果。本研究也證實(shí)，在圍術(shù)期應(yīng)用多模式鎮(zhèn)痛方案的研究組患者術(shù)后疼痛緩解情況及睡眠質(zhì)量提升效果均明顯優(yōu)于予以常規(guī)鎮(zhèn)痛措施處理的對(duì)照組患者，與厲周等[16]報(bào)道結(jié)論基本一致，證實(shí)在LC圍術(shù)期應(yīng)用快速康復(fù)外科理念下的多模式鎮(zhèn)痛方案，對(duì)緩解患者疼痛癥狀、促進(jìn)其康復(fù)的提升具有積極的影響。

此前有研究指出，圍術(shù)期疼痛的產(chǎn)生是組胺、5-羥色胺、緩激肽、前列腺素等多種物質(zhì)綜合作用的結(jié)果[17]，機(jī)體受到手術(shù)創(chuàng)傷時(shí)前列腺素就開(kāi)始產(chǎn)生并釋放，引起疼痛反應(yīng)。常規(guī)鎮(zhèn)痛措施多集中于術(shù)后實(shí)施，無(wú)法從根源上減輕疼痛癥狀，而多模式鎮(zhèn)痛方案則以快速康復(fù)理念為基礎(chǔ)，貫穿于圍術(shù)期的始終，能聯(lián)合不同鎮(zhèn)痛藥物及鎮(zhèn)痛方案達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛目的。該方案不僅可通過(guò)阻斷疼痛發(fā)生的病理和生理機(jī)制的不同時(shí)相或靶位的方式，減輕機(jī)體對(duì)疼痛的敏感程度，有效維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，調(diào)節(jié)術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)[18]，還可促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)、幫助患者早日下床活動(dòng)[19]，對(duì)縮短住院時(shí)間、節(jié)省住院費(fèi)用等有利。本研究也發(fā)現(xiàn)，多模式鎮(zhèn)痛方案的實(shí)施需以建立快速康復(fù)外科團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，需院方組織成立一個(gè)專(zhuān)業(yè)的操作團(tuán)隊(duì)，團(tuán)隊(duì)成員各司其職、分工合作，為后續(xù)宣教、康復(fù)計(jì)劃的擬定、疼痛評(píng)估、鎮(zhèn)痛藥物的選擇等環(huán)節(jié)的順利實(shí)施提供條件。

有學(xué)者[20-24]還在報(bào)道中指出，快速康復(fù)外科具有良好的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值，對(duì)節(jié)省醫(yī)療成本、提高衛(wèi)生資源利用率等有著積極的意義。本研究雖取得一定的成果，發(fā)現(xiàn)快速康復(fù)理念下多模式鎮(zhèn)痛方案在LC手術(shù)的臨床治療中具有較高的應(yīng)用價(jià)值，但受樣本量、受試者體質(zhì)、疼痛耐受程度、依從性等因素的影響，并未將經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)作為重點(diǎn)研究，將來(lái)需要擴(kuò)大樣本量并盡可能排除相關(guān)干擾因素后將其作為后續(xù)研究課題，展開(kāi)深入的分析，以獲得更嚴(yán)謹(jǐn)、科學(xué)、全面的結(jié)果報(bào)道。

綜上所述，將快速康復(fù)理念下多模式鎮(zhèn)痛方案用于LC手術(shù)的臨床實(shí)踐中，能有效緩解患者術(shù)后疼痛癥狀、改善睡眠質(zhì)量，對(duì)促進(jìn)患者康復(fù)，加速恢復(fù)效果具有積極的臨床意義。