穴位注射對全膝關節置換術后芬太尼鎮痛效果的影響

師小偉,彭生,沈衛東

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穴位注射對全膝關節置換術后芬太尼鎮痛效果的影響

師小偉1,彭生1,沈衛東2

(1.上海市第七人民醫院,上海 200137;2.上海中醫藥大學附屬曙光醫院,上海 200020)

觀察穴位注射地佐辛對全膝關節置換術后芬太尼鎮痛效果的影響。將60例患者隨機平均分成觀察組和對照組。手術開始前15 min觀察組在手術同側足三里穴注射地佐辛5 mg,對照組靜脈注射地佐辛5 mg。術后均采用芬太尼靜脈自控鎮痛。觀察兩組術后6 h、12 h、24 h、48 h疼痛視覺模擬評分(VAS)、鎮靜程度評分(Ramsay評分),芬太尼累積消耗量和不良反應發生情況。術后觀察組6 h、12 h的VAS及Ramsay評分均低于對照組(P＜0.05),48 h內芬太尼累積消耗量少于對照組(P＜0.05)。觀察組術后拔管躁動、惡心嘔吐、頭暈嗜睡發生率低于對照組(P＜0.05)。穴位注射地佐辛對全膝關節置換術鎮痛效果好,能明顯減少術后靜脈自控鎮痛芬太尼的用量和不良反應。

針刺鎮痛;水針;針藥并用;地佐辛;芬太尼;預防性鎮痛;全膝關節置換術

全膝關節置換手術創傷大,術后劇烈疼痛不利于早期關節功能鍛煉,因此有必要進行有效的術后鎮痛。阿片類藥物芬太尼是控制術后中重度疼痛的主要藥物,但惡心嘔吐和呼吸抑制等不良反應隨之而來,且具有劑量相關性[1-2]。地佐辛是新型阿片受體混合激動拮抗劑,主要激動k受體,鎮痛效果與嗎啡相當[3],但鎮痛維持時間較短且鎮靜作用強[4]。有報道顯示穴位注射鎮痛持久效果確切且不良反應少[5],本研究觀察足三里穴位注射地佐辛對全膝關節置換術后芬太尼鎮痛效果的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

研究對象選擇60例在全身麻醉下擇期行全膝關節置換術的患者,采用隨機數字表法將患者隨機分為觀察組和對照組,每組30例。觀察組中男15例,女15例;平均年齡(67±5)歲;平均體重(52±8)kg。對照組中男14例,女16例;平均年齡(68±6)歲;平均體重(53±6)kg。研究前經醫院倫理委員會批準并與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 納入標準

①年齡40～80歲,體重45～75 kg,性別不限;②美國麻醉醫師學會(ASA)分級Ⅰ級或Ⅱ級。

1.3 排除標準

①有鎮痛藥過敏史、慢性疼痛史或藥物和酒精濫用史,精神疾病史,暈針史;②足三里穴位有疤痕或皮膚疾病患者。

2 治療方法

2.1 麻醉方法

兩組均不用術前藥。患者入手術室后監測心電圖、無創血壓、脈搏、血氧飽和度。全身麻醉誘導順序為靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg、芬太尼2mg/kg、丙泊酚l～2 mg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg,面罩手控呼吸2 min肌松完全后氣管插管。麻醉維持為吸入2%～3%七氟醚,50%N2O-O2混合氣體,間斷靜脈注射順式阿曲庫銨完成手術。

2.2 鎮痛方法

2.2.1 觀察組

手術切皮前15 min,足三里穴位注射地佐辛5 mg。患者取仰臥位,用5號細針頭注射器抽取地佐辛5 mg(揚子江藥業集團生產,批號17051021),安爾碘消毒液消毒手術同側足三里穴皮膚,針頭垂直皮膚快速刺入 1.5～2.0 cm,回抽針栓確定無回血后將藥液注入,快速拔針,干棉簽按壓1 min。

2.2.2 對照組

手術切皮前15 min靜脈注射地佐辛5 mg。手術結束前30 min連接電子鎮痛泵(美國百特公司AP-Ⅱ型電子輸注泵),持續輸注劑量為1 mL/h,單項自控鎮痛劑量為1 mL,鎖定時間為15 min。鎮痛泵的配置方法為芬太尼20mg/kg(宜昌人福藥業有限公司生產,批號2120204)加0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL。術后任何時間VAS評分＞7分單次靜脈注射芬太尼50mg。

3 治療效果

3.1 觀察指標

觀察患者拔管后躁動情況,采用疼痛視覺模擬評分(VAS)評價術后6 h、12 h、24 h和48 h疼痛程度。VAS評分標準:0分為無痛,10分為無法忍受的劇痛。采用Ramsay評分評價術后6 h、12 h、24 h和48 h鎮靜程度。Ramsay評分標準:1分為不安靜、煩躁;2分為安靜、合作;3分為嗜睡,能聽從指令;4分為睡眠狀態,但可喚醒;5分為呼吸反應遲鈍;6分為深睡狀態、呼喚不醒。記錄48 h內芬太尼累積消耗量和不良反應發生情況。

3.2 統計學方法

應用SPSS17.0統計學軟件,符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示,組間比較采用成組檢驗;計數資料以百分率表示,組間比較采用卡方檢驗。以＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 結果

3.3.1 兩組手術一般指標比較

兩組患者手術一般指標比較差異均無統計學意義(＞0.05)。詳見表1。

3.3.2 兩組術后鎮痛鎮靜效果比較

觀察組患者6 h、12 h的VAS及Ramsay評分均低于對照組,差異有統計學意義(＜0.05)。詳見表2。

表1 兩組手術一般指標比較

表2 兩組術后鎮痛鎮靜效果比較 (±s,分)

注:與對照組比較1)＜0.05

3.3.3 兩組術后芬太尼累積消耗量和不良反應發生率比較

觀察組48 h內芬太尼累積消耗量與對照組比較差異有統計學意義(＜0.05)。觀察組不良反應發生率與對照組比較差異均有統計學意義(＜0.05)。兩組均無呼吸抑制反應發生。詳見表3。

表3 兩組術后芬太尼累積消耗量和不良反應發生率比較

注:與對照組比較1)＜0.05

4 討論

全膝關節置換手術創傷大,術后切口疼痛嚴重。疼痛刺激還可誘發機體一系列神經內分泌和代謝改變,嚴重影響患者的休息、恢復和功能鍛煉[6-7]。手術激發創傷組織C纖維傳入,通過脊髓后角感受傷害性遞質的釋放激活NMDA(N methyl D aspartate)受體,從而提高中樞神經系統致敏的活性[8],而早期的術后傷口痛是發生慢性病理性疼痛的重要信號。預防性鎮痛是在傷害性刺激作用于機體之前采取一定措施,防止外周和中樞神經敏感化,達到減少或消除傷害性刺激引起疼痛的目的[9],大量實驗證實預防性鎮痛能減輕術后疼痛,減少鎮痛藥用量,促進術后康復[10]。

芬太尼是術后中重度疼痛治療的常用藥物,鎮痛效果確切[11],但大量應用具有呼吸抑制、惡心嘔吐、過度鎮靜等并發癥且發生率較高,芬太尼還具有劑量依賴性,反復使用可產生欣快感和成癮性[12],降低了患者術后鎮痛的安全性和滿意度。地佐辛是混合型阿片受體激動拮抗劑,主要激動k受體,鎮痛效果確切,但臨床試驗中仍觀察到類似其他阿片類鎮痛藥的不良反應,如頭暈、惡心等,也有研究報道與靜脈注射地佐辛相關的急性呼吸抑制。穴位注射是在中醫辨證施治理論的指導下,小劑量的中藥或西藥注入穴位內來達到治愈疾病的一種療法[13]。

地佐辛靜脈注射15 min起效,因此兩組切皮前15 min應用地佐辛。研究顯示不同劑量的地佐辛單次靜脈注射中,5 mg鎮痛效果確定而不良反應少[14],本研究也參考應用5 mg地佐辛單次靜脈注射作為預防性鎮痛的劑量。結果顯示穴位注射地佐辛預防性鎮痛不影響患者的蘇醒時間、拔管時間,而且減少拔管期躁動,有益于維持老年全髖關節置換術患者圍拔管期的血流動力學穩定。對照組拔管后3例躁動,給予芬太尼50mg靜脈注射后好轉,提示可能與鎮痛不全有關。骨科術后12 h內是疼痛高峰期,本研究結果顯示觀察組12 h內鎮痛和鎮靜效果優于對照組,且芬太尼消耗量明顯減少,提示穴位注射地佐辛預防性鎮痛效果好且作用時間長,減少了術后鎮痛對芬太尼的依賴。不良反應方面,觀察組惡心嘔吐、頭暈嗜睡發生率低于對照組,且癥狀較輕,不需用藥即可自行緩解,未發生其他不良反應,考慮與穴位注射減輕地佐辛的不良反應同時減少芬太尼用量,從而減少芬太尼導致的不良反應有關。

穴位是周圍神經同其伴行血管形成的神經血管束發出分支進入組織的進入點[15]。而穴位注射法是通過對這些點進行針刺的基礎上,加用小劑量的藥物,使其短時間內產生比常規劑量藥物靜脈注射等強或更強的藥效[16]。穴位注射與現代醫學有機結合,源自中醫針灸學,以經絡為基礎,以中醫基礎理論為指導,是針刺鎮痛的延伸,操作簡便,患者耐受性好[17-18]。針刺穴位起效快,鎮痛明顯,其機制可能為穴位刺激后提高了體內鎮痛物質5羥色胺和b內啡肽的釋放,激活了內源性鎮痛系統中樞[19-20],同時穴位刺激放大了藥物的鎮痛效果,并使鎮痛效應持續較長時間[21]。穴位注射鎮痛藥物療法已從輔助性措施逐漸升級為一種臨床鎮痛手段[22]。足三里為足陽明經穴,針刺足三里具有良好的鎮痛效果,特別是在治療炎性痛方面療效顯著[23]。膝關節置換手術術后除了刀口痛還有炎癥因子釋放導致的炎癥性疼痛。足三里穴位注射鎮痛藥地佐辛正好發揮藥物鎮痛,穴位增效,針刺鎮痛和抑制炎癥四效疊加,可能是本研究鎮痛效果良好的原因。

綜上所述,穴位注射地佐辛預防性鎮痛可增強全髖關節置換手術芬太尼的鎮痛效果,減少芬太尼術后鎮痛用量和不良反應發生率,值得臨床應用。

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Influence of Acupuncture Point Injection on the Analgesic Effect of Fentanyl After Total Knee Replacement

1,1,2.

1.200137,; 2.200020,

To investigate the impact of acupuncture point injection of dezocine on the analgesic effect of fentanyl after total knee replacement.Sixty patients were randomized to observation and control groups. The observation group received injection of 5 mg dezocine into point Zusanli (ST36) ipsilateral to the operation and the control group, intravenous injection of 5 mg dezocine, at 15 min before surgery. Fentanyl was used for intravenous patient-controlled analgesia in both groups after surgery. The Visual Analogue Scale (VAS) score, the Ramsay Sedation Scale (RSS) score, cumulative fentanyl consumption and adverse fentanyl reactions were recorded in the two groups at 6, 12, 24 and 48 hrs after surgery.The VAS score and the RSS score were lower in the observation group than in the control group at 6 and 12 hrs after surgery (＜0.05). Cumulative fentanyl consumption was lower in the observation group than in the control group within 48 hrs after surgery (＜0.05). The postoperative occurrence rates of extubation agitation, nausea and vomiting, dizziness and somnolence were lower in the observation group than in the control group (＜0.05).Acupuncture point injection of dezocine has a good analgesic effect in total knee replacement. It can significantly reduce the postoperative dosage of fentanyl for intravenous patient-controlled analgesia and adverse reactions.

Acupuncture analgesia; Acupuncture point injection; Acupuncture medication combined; Dezocine; Fentanyl; Preventive analgesia; Total knee replacement

1005-0957(2018)08-0928-04

R246.2

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.08.0928

2018-02-26

師小偉(1979—),男,主治醫師,碩士,Email:sxwhhht@hotmail.com