改良Hardinge入路人工全髖關節置換術中兩種肢體長度測量方法比較

吳博 季衛平 陳繼營 柴偉

[摘要] 目的 分析在改良Hardinge入路人工全髖關節置換術中兩種肢體長度測量方法在雙下肢等長效果中的比較。方法 回顧性分析2015 年1 月～2017 年5月在我院行初次單側改良Hardinge入路人工全髖關節置換術151例患者的臨床病例資料，術中采用兩種肢體長度測量方法，其中84例采用X線健側對照法（A組），67例采用克氏針定位法（B組）。比較兩組患者的手術時間、術中出血量、術后雙下肢長度差、雙下肢不等長的發生率、術后住院時間和髖關節功能Harris評分等方面的差異。 結果 151例患者均完成隨訪。A組的手術時間[（107.32±12.01）min vs（94.56±15.39）min]較B組長，差異具有統計學意義（P<0.05）。但A組術后雙下肢長度差[（1.08±0.52）mm vs（3.79±1.54）mm]較B組小，差異具有統計學意義（P<0.05）。而兩組在術中出血量、雙下肢不等長的發生率、術后住院時間和髖關節功能Harris評分等方面的差異無統計學意義。 結論 上述的兩種方法中X線健側對照法（A組）較克氏針定位法（B組）在下肢長度控制方面有更為精確的優勢，但其術中所用時間較B組長。

[關鍵詞] 改良Hardinge入路；人工全髖關節置換術；下肢；長度測量

[中圖分類號] R687.4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）15-0041-07

The comparison of two kinds of limb length measurement in total hip arthroplasty with modified hardinge approaches

WU Bo1 JI Weiping1 CHEN Jiying2 CHAI Wei2

1.Department of Joint Surgery， Lishui City People's Hospital， Sixth Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University， Lishui 323000， China； 2.Department of Joint Surgery， Chinese PLA General Hospital， Beijing 100853， China

[Abstract] Objective To compare the effectiveness of two kinds of limb length measurement in total hip arthroplasty（THA） with modified Hardinge approaches on equal length of lower extremities. Methods Clinical records of 151 patients who had been through one-side THA with modified Hardinge approaches for the first time in our hospital from January 2015 to May 2017 were retrospectively analyzed. Two limb length measurements were applied： 84 patients were measured using X-ray normal side control （group A） and 67 patients were measured using location method of Kirschner pin （group B）. The operation duration， blood loss during operation， length difference of lower limbs， the incidence of unequal length of lower limbs， hospitalization time and Harris scores of hip function were compared between two groups. Results All of 151 patients completed the follow-up visit. The duration of operation in group A was statistically longer than that in group B[（107.32±12.01） min vs （94.56±15.39） min）] （P<0.05）. The length difference of lower limbs in group A was significantly smaller than that in group B[（1.08±0.52） mm vs （3.79±1.54） mm）] （P<0.05）. The blood loss during operation， the incidence of unequal length of lower limbs， hospitalization time and Harris score of hip function in two groups were not statistically different. Conclusion Between two methods mentioned above， X-ray normal side control （group A） was more accurate than the location method of Kirschner pin（group B） in length control of lower limbs， but it took longer duration of operation than group B.

[Key words] Modified Hardinge Approaches； Total Hip Arthroplasty； Lower Limb； Length Measurement

人工全髖關節置換術是治療髖關節病變的重要方法[1]，其中最常見的手術入路方式是后外側入路[1-4]，但后外側入路對外旋肌群會造成損傷，術后假體后方脫位發生率相對較高。我院骨科采用改良Hardinge入路手術方式，其優點在于不破壞髖關節后方的外旋肌群，改良 Hardinge 入路是切開臀中肌肌腱的后1/3、股外側肌的前1/3，將臀中肌前中 2/3連同股外側肌前1/3作為整體向前牽開，有利于暴露，也有利于髖關節后方的穩定[5-8]。但術后雙下肢長度不等長仍然是改良Hardinge入路術式常見的遠期并發癥，可引起患者跛行、腰背痛、坐骨神經痛等癥狀，嚴重影響其生活質量[9-11]，后期甚至可導致假體松動。

對于全髖關節置換術后雙下肢等長的控制，國內外專家總結出眾多方法，主要是通過術前、術中的多種方法來進行雙下肢等長的評估調控，其中術中對雙下肢長度的測量評估最為重要[12]。近年來，隨著對術中測量評估方法的不斷探索創新，術中肢體長度的調整較前相對容易和準確，但對于改良Hardinge入路術中肢體長度測量方法的研究較為缺乏。本研究通過回顧性分析151例改良Hardinge入路人工全髖關節置換術患者的臨床病例資料，對術中兩種肢體長度測量方法在雙下肢等長的效果進行比較，為臨床工作提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月～2017年5月在我院行初次單側改良Hardinge入路人工全髖關節置換術的151例患者的臨床病例資料。男81例，女70例。年齡60～93歲，平均（70.61±9.27）歲。兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表1）。

1.1.1 納入標準 （1）年齡≥60歲；（2）經臨床診斷和髖關節X線、CT掃描或MRI檢查確診符合股骨頸頭下型骨折、股骨頭壞死（ficat分期為Ⅲ期或Ⅳ期）、先天性髖關節發育不良（CroweⅠ型、CroweⅡ型）、原發型骨關節炎、類風濕骨關節炎等；（3）初次行人工全髖關節置換術；（4）骨骼發育成熟，無嚴重脊柱側彎畸形，無嚴重的骨盆傾斜；（5）體質量指數（body mass index，BMI）<40 kg/m2；（6）臨床、手術、隨訪資料完整[13-15]。

1.1.2 排除標準 （1）合并嚴重的心腦血管疾病、肝腎功能異常、糖尿病等其他基礎疾病；（2）合并嚴重骨骼發育畸形，尤其是嚴重的脊柱側彎、骨盆傾斜以及健側肢體縮短畸形等；（3）患肢原有影響活動功能的其他關節疾病；（4）合并有精神障礙；（5）不能積極配合治療及隨訪過程中失聯者[16，17]。

1.2 方法

1.2.1 分組 術者為同一位有豐富經驗熟練掌握改良Hardinge入路人工全髖關節置換術的主任醫師。根據術中采用的不同肢體長度測量方法分為X線健側對照法（A組）84例，克氏針定位法（B組）67例，選用的假體均為德國LINK公司提供的生物型人工全髖關節假體。本試驗通過我院倫理委員會審批，所有患者均簽署知情同意書。

1.2.2 術前準備 所有患者術前均予拍攝標準的骨盆正位片和患側髖關節正側位片。對每一例患者術前均予以認真測量雙下肢長度和計算雙下肢長度差，并進一步判斷雙下肢是否存在不等長等情況。選用以下兩種方法測量雙下肢長度差：（1）患者取平臥位，雙下肢盡量伸展對稱放置，腳尖向上，測量兩側髂前上棘至內踝尖之間的距離，計算患側和健側的差值；（2）通過標準骨盆正位片（骨盆大小與拍攝X線片大小比例為1：1），在兩側淚滴下緣之間作一條連線（a線），然后在患側和健側的小轉子最上緣或最下緣分別做出平行于a線的兩條直線（b線、c線），分別做出a線到b線、c線的垂線（d線、e線）。通過d線與e線的距離差值判斷患肢的短縮情況（圖1）。也可以選擇測量雙側髂棘連線、髖臼頂點連線、雙側坐骨結節連線到小轉子上緣或下緣的垂直距離。對于髖關節發育不良如DDH或兩側均有重度骨關節炎需置換的患者，需拍攝雙下肢站立位全長X線片以測量雙下肢絕對長度的差異。根據術前標準的髖關節假體型號模板，在1：1的骨盆正位片上預測所選用假體的型號、術中假體的置入位置以及患肢長度的變化情況。

1.2.3 術中測量 麻醉成功后，手術床上鋪墊一塊高度為10 cm與手術床等大小的平整海綿墊，患者取標準側臥位于海綿墊上，患者身體抬高，有利于術中C臂機進行骨盆正位片的拍攝，使身體軸線與下肢間隙平行，腋下置一軟枕，在恥骨聯合與骶骨處各用透射線的擋板支架牢固的固定骨盆（圖2）。經股骨大轉子中間沿股骨中軸線偏前作縱行切口，以大轉子頂點為中心，切口近端稍弧向后方，沿股骨軸線向遠端延長，長約12～14 cm，采用改良Hardinge入路手術。術中分別采用X線健側對照法和克氏針定位法來進行下肢長度測量。

（1）X線健側對照法：術中安裝好髖臼側假體、股骨試模、股骨頭試模，將其復位，將患者雙下肢與軀干部擺放在平行于身體縱軸的位置，使二者在一條直線上。將C臂機調整角度，注意雙下肢的旋轉情況，拍攝患者術中的骨盆正位片，注意拍攝圖像應包括患者的兩側髖關節和股骨中上段。檢查C臂機拍攝的影像圖片滿意（雙側閉孔基本等大等橢圓，雙側小轉子基本等大），在C臂機的屏幕上，利用計算機自帶的測量工具從兩側淚滴下緣作一條連線（a線），從健側小轉子上緣做一條平行a線的直線（b線），從患側小轉子上緣做一條平行a線的直線（c線），測量a線與b線的垂直距離（d線），a線與c線的垂直距離（e線），d線和e線的差值就是患側肢體需要進行調整的長度（圖3）。同時，也應注意測量患側股骨頭中心與大轉子尖部在股骨縱軸線上的垂直距離，對比健側的這個距離，初步判斷Offset大小，通過所測量的這些具體距離來選擇對應的假體型號，也可以通過改變股骨柄置入股骨髓腔的深度以及選擇不同的股骨頭長短等來調整患側下肢的長度，使其盡量與對側健肢長度等長。

（2）克氏針定位法：切開患肢皮膚、闊筋膜，暴露股骨大轉子，在股骨縱向軸線上（與軀體的縱軸平行）、大轉子下方選擇合適位置垂直股骨縱向軸線置入1枚克氏針（股骨頸骨折的患者注意要盡量牽引患肢將骨折復位，有利于盡可能的恢復骨折造成的股骨頸部短縮），沿同一條股骨縱向軸線在髂嵴處選擇合適的位置置入1枚克氏針，要保證兩枚克氏針的連線與身體縱向軸線平行，用直尺測量兩枚克氏針間的距離，拔除股骨轉子下方的克氏針，在針孔處用電刀進行燒灼，做好標記，保留髂嵴處的克氏針。安裝好髖臼側的假體和內襯，根據術前模板測量結果選擇相應型號的股骨柄假體，安裝試模股骨頭，復位后將股骨轉子下方的克氏針按照標記的針孔插回原位置，再次測量兩針之間的距離，通過對比兩次所測距離的長短明確患肢肢體長度的增減（圖4A）。通過調整股骨假體大小型號、股骨柄置入深度、股骨頭長短型號等來調控患肢的長度。

1.2.4 觀察項目 術后1個月復查患者的標準骨盆正位片，測量患者術后雙下肢長度和計算術后雙下肢長度差。通過標準骨盆正位片，在兩側淚滴下緣或者坐骨結節下緣之間作一條連線，然后測量兩側小轉子上緣或下緣到此條直線的垂直距離。若小轉子顯示不清，此方法不能較為準確評估計算患者術后雙下肢長度差時，則讓患者取平臥位，雙下肢盡量伸展對稱放置，測量兩側髂前上棘至內踝尖之間的距離來進行評估。雙下肢不等長臨床定義為：雙下肢長度差>10 mm。

1.3 觀察指標及評價標準

對術后雙下肢長度差、術后雙下肢不等長發生率、術中手術時間、術中輸血量、術后住院時間等方面進行觀察比較。對于患者術后髖關節功能的恢復，采用Harris評分[18]的方法，從以下四個方面進行綜合評估：疼痛評分44分；功能評分46分：包括步態是否跛行，行走時是否需要輔助工具，上樓梯是否正常，穿襪子或系鞋帶是否可以自己完成，坐椅子是否正常等；畸形評分4分，活動度評分6分。四項共100分，90分以上為優，80～89分為良，70～79分為中，小于70分為差。

1.4 統計學方法

采用SPSS 24.0軟件對數據進行分析，其中計量資料以（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以頻數和率表示，采用χ2檢驗，若不符合 χ2檢驗條件（理論頻數<5），則采用Fisher確切概率法，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2015年1月～2017年5月在我院行初次單側改良Hardinge入路人工全髖關節置換術的151例患者，術后獲得8～24個月的隨訪，平均16.3個月。

2.1 兩組患者術中及術后情況比較

術后雙下肢長度差：X線健側對照法（A組）的雙下肢長度差小于克氏針定位法（B組），差異具有統計學意義（P<0.05）。但X線健側對照法（A組）的手術時間長于克氏針定位法（B組），差異具有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術中出血量、雙下肢不等長發生率、術后住院時間比較，差異無統計學意義（表2）。

2.2 兩組患者術后髖關節功能恢復及不良事件情況

術后6個月髖關節功能采用Harris評分進行評價，兩組比較差異無統計學意義（表3）。本研究中的151 例患者術后發生下肢不等長3例，3例均為術側延長，1例為X線健側對照法（A組）患者，2例為克氏針定位法（B組）患者，且此3例患者均為體型超重患者（BMI≥25 kg/m2），體型超重患者術后出現下肢不等長的發生率（5.26%）明顯高于體型非超重患者（0%），差異具有統計學意義。典型病例見圖1、圖2。

3 討論

人工全髖關節置換術后發生雙下肢不等長是臨床上常見的術后并發癥[19，20]，確保術后患者雙下肢肢體等長是術者的追求目標，也是必須要求達到的手術技能。有關文獻報道，術后下肢不等長的發生率約占全髖關節置換術的50%～80%[10]，由此可見，人工全髖關節置換術術后下肢不等長發生率存在較高的比例。當雙下肢長度差值大于1 cm，有文獻認為此是雙下肢不等長的診斷標準[21]。當下肢長度差值大于1.5 cm時，術后易出現行走跛足，活動不便，脊柱腰背部疼痛，髖關節不穩定甚至需要翻修，嚴重影響患者生活質量，甚至給患者帶來心理問題。如何采取措施避免髖關節置換術后雙下肢不等長，一直是眾多專家關注的問題。Soran Aminiaghdam等[22-25]認為髖關節的有效位置決定了下肢的長短，不合理的人工全髖關節位置會導致下肢不等長，術中進行下肢長度測量有利于下肢肢體等長的控制。根據相關文獻報道[26]，人工全髖關節置換術術前通過對體表標志物測量，利用骨盆正位片、股骨中上段正側位片以及CT等影像學圖片進行測量評估，術中再次進行測量評估，可以有效做到控制雙下肢不等長發生。目前，有眾多方法被報道來調控髖關節置換術后雙下肢等長。有的學者通過測量雙下肢的肢體長度，以健側肢體為參考來確定雙下肢的等長，早期這種做法非常普遍，但是僅通過健側對比，存在兩側肢體位置、角度、旋轉等眾多因素影響，精度較低，誤差大。Esposito CI等[27]通過超聲定位確定骨骼標志物進行測量下肢長度較前有一定進步，但是需要B超的熟練使用，測量精度仍有欠缺。通過術中觀察、測量來調控雙下肢長度比單純的術前測量有更好的效果。Rosenlund S等[28]報道術中使用L型卡尺，Barbier O等[29]術中使用LOOD裝置均是與類似于克氏針測量方法一樣在下肢長度控制上有效的方法，較前所述方法精度有較大提高。目前國外一些醫院利用二維、三維X線導航系統來進行定位測量，利用特定的軟件，測量肢體長度，做到精確調控。Lazennec JY等[30]在其文獻報道中就有利用計算機輔助模板導航測量來評估患者人工全髖關節置換術后患者下肢長度差異（LLD），Jim Chow等也報道在superpath微創髖關節置換術中使用該計算機輔助導航測量技術。

綜上所述，計算機輔助導航測量系統具有良好的精確度，目前在國外醫院中被普遍使用，這種方法對髖關節置換術后下肢等長控制有非常好的效果。但該測量軟件存在價格較高的缺點，在國內基層醫院普及推廣難度較大。在臨床實際操作中，克氏針測量方法在人工全髖關節置換術中是一種方便快捷行之有效的調控雙下肢肢體等長的方法，該方法將患者軀干及下肢在同一條直線上，這是保證測量可行性的基礎。在骨盆髂嵴處以及在同軸線上的大轉子下方置入兩枚克氏針，注意假體安放前后，轉子下方的克氏針位置保持恒定，這樣會減少因體位改變及克氏針位置不一致造成的測量誤差，再利用測量評估髖關節置換術中兩針距離的變化來調控下肢長度。大多數臨床醫生認為這種方法是簡便有效的。中國人民解放軍總醫院的陳繼營主任在后外側入路的髖關節置換術中切開皮膚、闊筋膜后，在皮膚切口近端進行縫線固定，將縫線的另一端向肢體遠端沿身體縱向軸線拉直，選擇大轉子下的合適位置標記此縫線的遠端，然后保留此縫線的長度，安放假體后再次利用縫線測量對比，根據縫線遠端標記位置的差值明確下肢肢體長度情況，以此避免下肢肢體不等長情況的發生。這種縫線測量的方法原理類似于克氏針法，經過了上萬例手術的實踐檢驗，有較好的效果。克氏針測量法選擇在髂嵴和大轉子下沿身體的縱向軸線置入兩枚克氏針（圖4A）。如果術中雙下肢的擺放位置沒有完全平行于身體縱軸，兩條克氏針的連線與下肢軸線之間存在夾角，兩個克氏針之間的距離差不能完全的代表術側肢體的短縮情況（圖4B），直尺代表下肢軸線方向，紅線為兩條克氏針連線方向，兩者有夾角。即使術前雙下肢與身體在同一軸線上，術中手術操作造成的患肢位置改變、助手手術配合時造成的患肢位置移動、對放置兩枚克氏針時術者存在的誤差，這些原因均可能導致出現圖4B所顯示的情況，這也是克氏針測量法易存在誤差的主要原因之一。對于股骨頸骨折的患者，術前存在股骨頸的骨折短縮，術前肢體長度相對于真實值存在誤差，雖然術中測量時術者盡可能的予患肢牽引復位，誤差仍不能完全避免，故克氏針法在此類患者中存在較大誤差，這是此方法存在的弊端。我院季衛平教授在美國鳳凰城醫院學習Superpath微創全髖關節置換術期間，掌握了利用計算機輔助導航測量方法在髖關節置換術中來控制下肢長度。結合我國基層醫院的醫療器械實際裝備情況，季衛平教授在Superpath微創全髖關節置換術中，利用在手術床上鋪墊10 cm左右的海綿墊，將患者側臥位固定在海綿墊上。由此起到將患者骨盆及健側肢體抬離手術床的目的，避免了金屬的手術床邊沿對術中C臂機透視的影響，防止干擾術中進行X線評估測量。術中安放試模假體復位后，調整C臂機的方向和角度進行骨盆、雙側股骨中上段的成像拍攝。檢查拍攝圖像，以雙側閉孔基本等大等橢圓，雙側小轉子基本等大為參考標準來確定術中骨盆正位片拍攝的準確。在C臂機的屏幕上，利用計算機自帶的測量工具從兩側淚滴下緣作一條連線，測量雙側淚滴下緣連線與小轉子最下緣連線的垂直位置關系，測量術側股骨頭中心與大轉子尖在股骨縱向軸線上的垂直距離，對比健側的距離，判斷Offset大小。通過所測量的具體距離來選擇對應的假體型號，也可以通過改變股骨柄置入股骨髓腔的深度以及選擇不同的股骨頭長短等來調整患側下肢的長度，使其盡量與對側健肢長度等長，此方法取得了較好的效果。

改良Hardinge入路是前外側入路。手術入路是在大轉子處弧形切斷該1/3臀大肌附麗部，連同前1/3股外側肌腱膜一起切下，將其作為整體向前拉開，沿臀中肌肌束正中切開，切開關節囊，顯露股骨頭及股骨頸部，根據術中實際情況可進一步沿骨膜剝離到小轉子處，有利于充分顯露術野。改良Hardinge入路全髖關節置換術相對于Superpath術式損傷相對較大，但改良Hardinge術式可以適于復雜的髖臼發育不良、先天性髖關節發育不良（CroweⅢ型、CroweⅣ型）、強直性脊柱炎、髖關節感染、髖關節翻修手術，這些均是Superpath全髖關節置換術不能完成的。而且前外側入路的改良Hardinge入路全髖關節置換術不損傷外旋肌群，不易造成術后髖關節后方脫位，該術式也有利于確定髖臼旋轉中心，有利于假體的安裝，對術中下肢長短的控制更有效。此前我院骨科在改良Hardinge 入路全髖關節置換術中使用克氏針法測量來達到雙下肢等長的控制，并取得了良好的效果，季衛平等[31]對此有過相關文獻報道。Christine Kruse等[32]也在其文獻中報道常規的全髖關節置換術如后外側入路等更有利于充分暴露髖臼及股骨近端，有利于操作，X線測量為其精確控制假體位置及下肢長度提供了保證。由此，本試驗通過利用在Superpath關節置換術中取得良好效果的X線健側對照法，將其用在改良Hardinge入路全髖關節置換術來測量評估調控下肢長度，達到避免術后雙下肢不等長的目的，從而有利于提高手術的成功率及術后功能優良率。將患者隨機分為克氏針組及X線健側對照組進行比較，排除兩組患者分組的基線資料統計學差異，通過對比發現，151 例患者中有3例術后發生下肢不等長，3例均為術側肢體延長，1例為X線健側對照法（A組）患者，2例為克氏針定位法（B組）患者。在術后雙下肢長度差方面，X線健側對照組的雙下肢長度差小于克氏針組，差異具有統計學意義，表明X線健側對照法有其精確調控下肢長度的優勢，但X線健側對照組的手術時間長于克氏針組，差異具有統計學意義，考慮與術中需要搬運C臂機進行攝片，且對拍攝的骨盆正位片有較高的位置要求，所以手術時間相對延長。兩組患者在術中出血量、雙下肢不等長發生率、術后住院時間、術后6個月髖關節功能Harris評分比較，差異均無統計學意義，這樣可以排除手術時間延長帶來的相應并發癥的顧慮，選擇X線健側對照法是一項更精確的下肢長度測量調控方法。但術中進行C臂機拍攝帶來的X線輻射問題仍不能夠忽視，Nils J. Str？覬m和Str？覬m NJ，Reikeras O[33]在挪威奧斯陸大學醫學院的41例病例研究中指出數字影像及計算機模板會給全髖關節置換術提供更精確的支持，取得的結果也是令人滿意，但額外的放射線需引起關注。這是相對于其他方法給患者帶來的不良影響，甚至有時為了追求精確的骨盆正位片，可能術中需多次進行拍攝，直到滿意為止，這也是需要考慮并在今后需要完善改進的地方。

本研究還存在以下局限性：1.研究區域中心數量偏少，需要進一步增加多中心區域進行研究；2.在測量方法上可能還存在一些誤差及不規范，這有待于進一步完善提高；3.下肢長度控制對偏心距、周圍軟組織的影響考慮不夠，容易造成誤差，這是需要進一步深入研究的方向；4.股骨頸骨折患者的測量是存在難度的，誤差不可避免，怎樣更好的測量這類患者的下肢長度需要進一步研究。本研究結果中，兩組患者中出現肢體不等長的均為體型超重患者（BMI≥25 kg/m2），對這類患者如何進行更為精確的肢體等長控制也是下一步需要關注的問題。

總之，X線健側對照方法具有精確調控下肢長度的效果，在導航模板軟件不能普及的情況下，是基層醫院選擇的一種有效的方法，值得推廣經驗。

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（收稿日期：2018-01-12）