腦梗死恢復(fù)期患者血培養(yǎng)分離菌的分布及耐藥性分析

李曉君， 譚俊青， 潘慧娟， 李藹文， 王康椿

缺血性腦卒中（即腦梗死）為最常見的卒中類型，占全部腦卒中的60%～80%以上[1]。大量腦梗死患者需要長期康復(fù)治療。住院時(shí)間長，平均年齡大，意識(shí)障礙，氣管插管等侵襲性操作率高，這些都是患者繼發(fā)肺部感染和血流感染的高危因素，一旦血流感染后多預(yù)后不良，因其進(jìn)展迅速、病死率高，早期診斷及早期合理治療可顯著提高患者的生存率[2]。為給腦梗死并有感染的臨床實(shí)踐工作提供參考，本研究收集了2015－2017年廣東省第二中醫(yī)院腦梗死恢復(fù)期血液培養(yǎng)臨床分離病原菌分布及藥敏情況，將相關(guān)結(jié)果報(bào)道如 下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2015年1月－2017年12月血培養(yǎng)分離的1 225株非重復(fù)菌株，按其來源分為腦梗組（腦梗死恢復(fù)期血培養(yǎng)陽性患者）和非腦梗組（除腦梗死恢復(fù)期以外的所有血培養(yǎng)陽性的患者），其中腦梗組192株，非腦梗組1 033株。

1.2 檢測(cè)方法

血培養(yǎng)陽性標(biāo)本的分離嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行。陽性標(biāo)本經(jīng)轉(zhuǎn)種分純后，一般細(xì)菌使用VITEK 2-Compact進(jìn)行鑒定及藥敏試驗(yàn)；真菌采用念珠菌顯色平皿及ATB FUNGUS3真菌鑒定卡進(jìn)行鑒定，藥敏試驗(yàn)采用API 20C AUX微量稀釋法進(jìn)行真菌MIC的測(cè)定，藥敏結(jié)果判斷參考試劑盒說明書。同一患者同一菌株作1次計(jì)算。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、白念珠菌ATCC 90028，由衛(wèi)生部臨檢中心提供。

1.3 數(shù)據(jù)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，定量資料采用t檢驗(yàn)，定性資料采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦梗組與非腦梗組的血培養(yǎng)陽性率

2015－2017年共收到非重復(fù)血液培養(yǎng)8 954例，陽性1 225例，陽性率13.7%；其中腦梗組患者血培養(yǎng)標(biāo)本670份，192份陽性，陽性率28.7%；非腦梗組血培養(yǎng)標(biāo)本8 284份，陽性1 033份，陽性率12.5%；腦梗組血培養(yǎng)陽性率明顯高于非腦梗組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 病原菌分布

兩組革蘭陽性菌分離菌種的構(gòu)成相同，依次為凝固酶陰性葡萄球菌、金葡菌、腸球菌，但腦梗組的革蘭陽性菌占分離菌的37.0%，低于非腦梗組的44.5%。革蘭陰性菌的分布，腦梗組為59.9%（115/192），高于非腦梗組的48.8%（504/1 033），分離菌種大致相同，前4位為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌，其中銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌在兩組的構(gòu)成比有差別。真菌分離株非腦梗組高于腦梗組。主要病原菌及構(gòu)成見表1。

2.3 主要革蘭陽性菌耐藥率

兩組葡萄球菌屬均未檢出萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素耐藥株。腦梗組金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌中甲氧西林耐藥株（MRSA和MRCNS）的檢出率分別為76.5%（13/17）和97.7%（43/44）均高于非腦梗組的65.1%（97/149）和80.9%（186/230）；腦梗組中MRSA對(duì)甲氧芐啶-磺胺甲唑、慶大霉素、紅霉素、四環(huán)素的耐藥率高于非腦梗組，腦梗組中MRCNS對(duì)利福平、慶大霉素、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、四環(huán)素的耐藥率高于非腦梗組。兩組腸球菌屬除萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素外對(duì)其他受試抗菌藥物的耐藥率高；腦梗組未檢出萬古霉素耐藥腸球菌（VRE），非腦梗組VRE為8.3%（4/48）；高水平氨基糖苷類耐藥腸球菌（HLAR）的檢出率兩組相同，均為100%。見表2，表3。

2.4 主要革蘭陰性菌耐藥率

兩組大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌對(duì)阿米卡星、頭孢替坦、亞胺培南均較為敏感，敏感率≥79.8%，對(duì)氨芐西林、頭孢唑林、頭孢曲松、氨芐西林-舒巴坦的敏感率＜50%；腦梗組大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中ESBL的檢出率分別為54.1%（20 / 37）和46.2%（12 / 26），與非腦梗組的51.7%（104 / 201）和41.7%（35 / 84）相近；腦梗組銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南、頭孢他啶、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星的敏感率顯著高于非腦梗組。見表4。

表1 2015－2017年1 225株血培養(yǎng)分離菌的分布Table 1 Distribution of 1 225 strains isolated from blood culture from 2015 to 2017[ n（%）]

表2 腦梗組主要革蘭陽性菌的敏感率和耐藥率Table 2 Susceptibility of major gram-positive bacterial strains isolated from blood in the patients with cerebral infarction（%）

3 討論

近年來，隨著患腦梗死人群規(guī)模的不斷增加以及患者住院時(shí)間的不斷延長，相關(guān)的臨床感染

（住院患者發(fā)生的醫(yī)院感染）情況也日益嚴(yán)峻，感染是影響腦梗死患者預(yù)后的重要因素，常是致死的原因[3]。血流感染是所有感染中預(yù)后最差的情況之一，血流感染后及時(shí)有效的經(jīng)驗(yàn)性治療并根據(jù)血培養(yǎng)及藥敏結(jié)果針對(duì)治療是改善預(yù)后的關(guān)鍵。本次研究中，非腦梗組血培養(yǎng)陽性率12.5%，高于國內(nèi)外報(bào)道[4-7]；腦梗組血培養(yǎng)陽性率28.7%，顯著高于非腦梗組；裘麗紅等[8]統(tǒng)計(jì)老年缺血性腦血管病患者的臨床特點(diǎn)分析顯示，腦梗死患者有高致殘率特點(diǎn)，需長期康復(fù)治療，而且常合并糖尿病、高脂血癥、高血壓等慢性?。槐狙芯恐心X梗組患者年齡42～99歲，平均年齡75.4歲，年齡偏大，康復(fù)治療期住院時(shí)間長，長期應(yīng)用抗菌藥物，留置導(dǎo)尿管等侵襲性操作增加，這些都是血流感染的危險(xiǎn)因素，可能是造成腦梗死恢復(fù)期患者血培養(yǎng)陽性率比其他患者明顯增高的主要原 因。

表3 非腦梗組主要革蘭陽性菌的敏感率和耐藥率Table 3 Susceptibility of major gram-positive bacterial strains isolated from blood in the patients without cerebral infarction（%）

表4 主要革蘭陰性菌的敏感率和耐藥率Table 4 Susceptibility of major gram-negative bacterial strains isolated from blood to antimicrobial agents（%）

本研究中，革蘭陽性菌腦梗組為37.0%，低于非腦梗組的44.5%；顯著低于CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)統(tǒng)計(jì)2012年血培養(yǎng)分離革蘭陽性菌的56.0%[4]，而近年來CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)也顯示[4-6]，血培養(yǎng)分離菌中革蘭陽性菌的比率呈下降趨勢(shì)。本次分離的革蘭陽性菌中兩組菌株前3位都是凝固酶陰性葡萄球菌、金葡菌、腸球菌屬，與CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)及相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的2010－2015年分布相似[4-6，9-11]。藥敏結(jié)果顯示，兩組葡萄球菌對(duì)測(cè)試藥物的敏感率總體情況相似；對(duì)萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素的敏感率都＞99%；對(duì)左氧氟沙星、環(huán)丙沙星、紅霉素、苯唑西林、青霉素、克林霉素等藥物的耐藥率都較高，對(duì)青霉素總體耐藥率超過90%。腦梗組MRSA和MRCNS的檢出率均高于非腦梗組， 其中腦梗組MRCNS株的比例最高為97.7%，兩組MRSA和MRCNS檢出情況都高于相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[9-11]，但低于CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，可能與不同地區(qū)不同年份有關(guān)。腸球菌屬占革蘭陽性菌的第3位，非腦梗組VRE為8.3%以及HLAR的耐藥率都高于文獻(xiàn)報(bào)道[9-11]，可能與腸球菌治療可使用藥物少，且耐藥率大部分高于70%，進(jìn)而過度使用萬古霉素有關(guān)。

本次分離的革蘭陰性菌占腦梗組分離菌的59.9%，高于非腦梗組的48.8%，兩組分離的革蘭陰性桿菌前4位均為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌，與文獻(xiàn)報(bào)道相同[9-11]，其中銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌在兩組的比例有差別。分離前2位的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌都屬于腸桿菌屬，藥敏監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示兩種菌在兩組的藥物敏感率相近，對(duì)亞胺培南、厄他培南、頭孢替坦、阿米卡星等藥物的敏感率＞80%，可作為經(jīng)驗(yàn)性用藥選擇；氨芐西林、頭孢唑林、氨芐西林-舒巴坦的耐藥率＞60%，不宜作為經(jīng)驗(yàn)性用藥，需結(jié)合具體藥敏結(jié)果應(yīng)用。非腦梗組對(duì)亞胺培南、厄他培南、頭孢吡肟等藥物的耐藥率高于腦梗組，與革蘭陽性菌兩組測(cè)試藥物的藥敏情況相反，可能與革蘭陽性菌主要構(gòu)成為凝固酶陰性葡萄球菌，且甲氧西林耐藥率高有一定關(guān)系。腦梗組大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL菌株檢出率分別為54.1%和46.2%，與非腦梗組的51.7%和41.7%接近，產(chǎn)ESBL是2種菌產(chǎn)生耐藥的主要機(jī)制；對(duì)于產(chǎn)ESBL菌株的治療主要應(yīng)用碳青霉烯類藥物；本次統(tǒng)計(jì)顯示腦梗組的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌以及非腦梗組的大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類藥物耐藥率不超過5%，而非腦梗組肺炎克雷伯菌對(duì)厄他培南耐藥率為20.2%，可能與近年來一般患者也大量使用碳青霉烯類藥物有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，近10年來臨床分離克雷伯菌屬細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類抗生素的耐藥率有大幅度增加[12]。腦梗組銅綠假單胞菌對(duì)抗菌藥物耐藥率（阿米卡星除外）低于非腦梗組，其中差異最大者為該菌對(duì)亞胺培南的耐藥率，腦梗組無亞胺培南的耐藥株，但非腦梗組對(duì)亞胺培南的耐藥率可高達(dá)33.0%，銅綠假單胞菌對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥率整體較低，對(duì)大多測(cè)試抗菌藥物的耐藥率＜30%，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道類似[4-6，9-11]。

綜上，腦梗死恢復(fù)期患者的血培養(yǎng)陽性率顯著高于同期非腦梗死患者血培養(yǎng)陽性率，分離菌種的分布差別不大，但腦梗組對(duì)測(cè)試藥物的敏感率與非腦梗組及CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果有不同程度的差異，腦梗死恢復(fù)期患者血培養(yǎng)分離的革蘭陰性桿菌中大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南、厄他培南、頭孢替坦、阿米卡星等藥物敏感率高；分離菌中葡萄球菌對(duì)萬古霉素、利奈唑胺、替加環(huán)素敏感率較高。在臨床工作中對(duì)腦梗死恢復(fù)期患者血流感染的用藥應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際情況，結(jié)合藥敏結(jié)果選擇使用抗菌藥物，避免抗菌藥物的不當(dāng)使用。