電針針刺足三里治療復蘇后綜合征患者的臨床研究*

曾瑞峰 丁邦晗 賴 芳 段云彪 李尊江 李 俊 △

（1.廣州中醫藥大學第二附屬醫院，廣東省中醫院，廣東 廣州 510120；2.廣東省中醫急癥研究重點實驗室，廣東 廣州 510120；3.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東 廣州 510006）

電針針刺是臨床上一種常用的中醫治療方法，在治療缺血缺氧性腦病損傷的相關研究中已經得到了較好的治療價值。本研究旨在探討電針針刺足三里對干預心肺復蘇后出現復蘇后綜合征（PRS）的臨床療效，評價電針針刺足三里對促進神經功能恢復的治療效果并判斷該治療能否改善復蘇后患者預后，明確其臨床意義?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 心臟驟停診斷標準：意識喪失，大動脈搏動消失，心電圖為心室顫動、室性心動過速、心電機械分離或心臟停搏。納入標準：年齡18～100周歲，男女均可；心臟驟停患者，符合上述診斷標準，進行標準心肺復蘇治療方案；經及時、有效的心肺復蘇術后恢復自主循環（ROSC）或起搏心律下能維持血壓≥90/60 mmHg或平均動脈壓≥60 mmHg；ROSC時間≥7 d；GCS≤12分。排除標準：病史資料記錄不完整的病例；GCS＞12分；慢性疾病終末期出現全身衰竭者，如惡性腫瘤患者；孕期或哺乳期婦女。

1.2 臨床資料 選取2013年6月至2017年12月出院診斷為“呼吸心跳驟停、心臟驟?！钡牟±?，記錄患者姓名和住院號。根據檢索出的結果，填寫患者病歷調查表。檢索出符合納入標準的PRS患者117例。剔除輕度腦損傷病例，實際納入95例。按是否實施電針針刺足三里進行自然分組，電針組50例，男性33例，女性17 例；平均年齡（67.96±15.56）歲。 對照組 45 例，男性25例，女性20例；平均年齡（68.67±15.50）歲。 按GCS對昏迷的嚴重程度分級以及心臟驟停原因進行亞組分組。GCS 9～12分為中度腦功能損傷，3～8分為重度腦功能損傷［1］。心臟驟停原因為心源性的急性冠脈綜合征（ACS）、心功能不全（HF）和非心源性的慢性阻塞性肺病急性加重（AECOPD）、急性腦血管意外（Stroke）、多器官功能障礙綜合征（MODS）、失血性休克（HS）、慢性腎臟?。–KD）。各組基線數據經比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。 見表 1。

表1 兩組心臟驟停原因（n）

1.3 研究方法 研究采用回顧性對照研究，總結分析了2013年6月至2017年12月廣東省中醫院ICU住院期間發生心臟驟停，實施心肺復蘇（CPR）后恢復自主循環（ROSC）患者。所有數據，包括姓名、年齡、性別、誘發心臟驟停的疾病、實施心肺復蘇時間；心肺復蘇后第 1、3、5、7、14天的理化結果如血常規、 急診生化、心肌酶學、血氣分析、肝腎功能、凝血功能等以及格拉斯哥昏迷評分（GCS），并根據以上信息評定急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ），統計心肺復蘇術后第14天存活率。

1.4 統計學處理 所有數據均采用Epidata3.1進行數據錄入，形成數據庫。應用SPSS21.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，資料滿足正態分布、方差齊，則樣本均數比較采用獨立樣本t檢驗、方差分析；等級資料采用中位數（M）和四分位距（P25，P75）表示；計數資料不滿足正態分布，或方差不齊，等級資料樣本均數比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料采用例數和百分比表示，樣本率比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準α＝0.05。

2 結 果

2.1 各組GCS評分比較 見表2。GCS評分屬等級資料，采用Mann-Whitney U檢驗。在重度腦功能損傷患者中，ROSC后第3日，心源性心臟驟?；颊哚槾探M與對照組的GCS評分差異存在統計學意義（P＜0.05），隨后第5、7、14日存在差異趨勢，但無明顯統計學差異；非心源性心臟驟停患者針刺組與對照組的GCS評分在第 5、7、14日差異有統計學意義（P＜0.05）。 在中度腦功能損傷組的各組數據的比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。在重度腦功能損傷經針刺治療的患者中，對比心源性心臟驟?；颊吲c非心源性心臟驟停各組的GCS評分差異均無統計學意義（P＞0.05）。

表2 兩組GCS評分比較［中位數（M）與四分位距（P25，P75）］

2.2 兩組重度腦功能損傷患者APACHEⅡ評分比較見表3。APACHEⅡ評分屬計量資料，采用獨立樣本t檢驗，經基線比較，中度腦功能損傷患者因樣本量不足，不符合正態分布，僅檢驗重度腦功能損傷患者。按上述分組對比針刺組與對照組各天的APACHEⅡ評分。非心源性心臟驟?；颊咧械?、7、14日的APACHEⅡ評分以及心源性心臟驟停患者中第14日的APACHEⅡ評分對比，針刺組與對照組差異存在統計學意義（P＜0.05）。在重度腦損傷經針刺治療的患者中，心源性心臟驟停患者與非心源性心臟驟停各天的APACHEⅡ評分比較均無明顯差異（P＞0.05）。

表3 兩組重度腦功能損傷患者APACHEⅡ評分比較（分，±s）

表3 兩組重度腦功能損傷患者APACHEⅡ評分比較（分，±s）

組 別電針組（n＝44）對照組（n＝32）時間 n第1日 18第3日第5日第7日第14日第1日 12第3日第5日第7日第14日心源性26.39±4.62 20.39±5.78 18.72±6.39 16.89±7.18 12.75±6.05△26.42±5.52 24.00±6.27 21.42±5.07 21.42±6.96 21.00±7.87 n 非心源性26 25.38±6.11 20.42±6.26 17.23±7.38△16.27±7.11△13.23±6.41△20 25.55±5.06 20.20±4.44 21.70±5.13 22.00±5.06 20.00±7.13

2.3 兩組重度腦功能損傷患者14 d生存情況比較見表4。生存率為計數資料，采用Fisher確切概率法，重度腦功能損傷的非心源性心臟驟?；颊咧?，針刺組與對照組的14 d生存率差異存在統計學意義（P＜0.05）。

表4 兩組重度腦功能損傷患者14 d生存率比較（n）

3 討 論

3.1 中醫藥與PRS 臨床上，心臟驟?；颊逺OSC后會出現類似多器官功能障礙綜合征（MODS）的癥狀而導致預后差，可能與機體經過缺血、缺氧、再灌注損傷等一些列打擊后，血管活性物質、炎癥因子、神經內分泌調節、血流動力學等處于混亂狀態，導致全身組織器官血流灌注不足，使臟器功能逐漸受損，這一系列反應被稱為PRS。心肺復蘇后腦損傷是導致復蘇后高致死率和致殘率的重要因素。腦復蘇技術和手段不斷更新，給臨床心肺復蘇后腦損傷患者創造了很多恢復機會，但目前經搶救后完好神經功能恢復率不足1%［2］。因此，心肺復蘇后腦損傷仍是亟待攻克的臨床難題。傳統中醫藥在救治心臟驟停中積累了豐富的臨床經驗［3］。中醫藥在現代心肺腦復蘇術中的價值需要更科學的研究予以驗證。

3.2 電針針刺足三里的設想 足三里穴為足陽明胃經穴位，五輸穴中的合穴，五行屬土，胃的下合穴。胃為水谷之海、氣血生化之源，運四灣而實四肢，與足太陰脾經互為表里關系，脾胃為后天之本?！秲冉洝に貑枴诽岢隽恕爸勿舄毴￡柮鳌钡恼擖c，陽明經多氣多血，又“主潤宗筋”“陽明虛則宗筋縱，宗筋縱則不能束筋骨以流利機關”。宗筋約束骨骼，利于關節運動，適宜于治療中風偏癱后肢體活動不利等。合穴位于肘膝關節附近，經氣由此深入，進而會合于臟腑，《靈樞·九針十二原》曰“所入為合”，《類經》記載“脈氣至此，漸為收藏，而入合于內也”，形容經絡穴位脈氣至合穴處最為盛大，如江河流水匯聚，針刺合穴可以激發臟腑之氣，鼓舞氣血運動，疏通閉阻之經脈。

現代醫學研究證實，針刺足三里，不僅可使胃腸蠕動有力而規律，提高多種消化酶的活力，從而增進食欲，促進消化，同時還可作用于神經系統，促進腦細胞機能的恢復，提高大腦皮層細胞的工作能力。采用電針針刺足三里可以更好地發揮針刺效果，目前，已有相關實驗表明，采用電針針刺足三里穴及其他配穴（如：百會、涌泉、內關、曲池等穴）能從通過多種途徑夠減輕大鼠大腦中動脈閉塞引起的缺血再灌注腦損傷［4-6］。

3.3 電針針刺足三里對PRS預后的影響 本研究結果顯示，在重度腦功能損傷的PRS患者的GCS評分以及APACHEⅡ評分中，針刺組均顯示出統計學的改善，此影響在非心源性心臟驟停的PRS患者尤甚。同時，經比較發現，電針針刺足三里還能提高非心源性心臟驟停重度腦功能損傷的PRS患者的14 d存活率。而對中度腦功能損傷的PRS患者，影響不顯著。APACHEⅡ評分和GCS評分能有效預測神經重癥患者的病死率，且不受疾病病種的影響，而且APACHEⅡ評分的預測價值優于GCS評分［7］。

造成中度腦功能損傷的PRS患者統計學陰性結果原因，可能是由于此類PRS患者樣本量的不足。同時，由于ROSC后神經功能已有所恢復，存在目標體溫管理的相對禁忌證。目前認為，心臟驟停后復蘇成功的患者的目標體溫管理（TTM）是公認有益的治療［8］。接受治療性低體溫的患者比未接受該體溫管理的患者更可能存活，腦功能更好［9］。TTM沒有絕對的禁忌證，但是對于GCS＞8分的PRS患者，是否執行TTM存在一定的爭論。而在重度腦功能損傷的PRS患者，針刺組仍顯示出比對照組有優勢，提示電針針刺足三里可以與TTM產生療效疊加，同時可能在不同的作用途徑改善患者的預后。

3.4 電針針刺足三里對PRS可能的作用機制 電針針刺足三里可以改善神經功能以及預后，其作用機制可能有直接作用和間接作用兩種。1）直接作用。無論是基礎實驗［4，10-12］還是臨床研究［13-14］，采用電針針刺足三里穴可以減輕局部供血不足所致的腦缺血再灌注損傷。從病理生理角度來看，心臟驟停與大腦中動脈閉塞/再灌注腦損傷有著相同的發病機制，即缺血再灌注損傷，及缺血再灌注損傷引起的如腦組織缺血［15］、能量代謝所致腦水腫［16-17］、興奮性氨基酸毒性［18］等損傷。 因此，心臟驟停與大腦中動脈閉塞/再灌注腦損傷機制大致相同。2）間接作用。PRS患者，存在類似MODS的表現。近年來研究發現足三里針刺可改善膿毒癥肺損傷取得良好效果［19-21］。Torres-Rosas及其團隊通過電針針刺足三里穴觀察免疫系統介導針刺鎮痛，發現了多巴胺介導的調節神經反射免疫回路［22］，揭示了電針針刺足三里能介導一個以前未知的迷走神經調節全身炎癥的機制。這可能也是造成電針針刺足三里對非心源性心臟驟停的療效更佳的可能。此外，電針針刺足三里可能通過恢復患者的胃腸功能、增強患者營養、調節代謝等途徑，對PRS患者的腦功能恢復以及預后起到間接作用。

在心肺復蘇后腦損傷的臨床研究中，與回顧性研究相比，前瞻性隨機對照研究具有更高的可信度，但前瞻性研究受到救治時間及醫學倫理學的限制，人力財力消耗巨大，且需要較長的研究時間。面對以上條件限制，回顧性分析是復蘇后腦損傷臨床研究中重要的研究方法之一。

盡管回顧性研究均有以上優勢。但是，回顧性研究存在資料不齊或不真實等情況，導致結果出現偏差，有一定的局限性。因此，在條件允許的情況下應該進行大樣本量、多中心、隨機雙盲對照的前瞻性研究，并將可能的危險因素、心肺復蘇時間等因素進行分層分析，更長時間觀察并記錄觀察指標，為進一步探討電針針刺的療效奠定一定的臨床基礎。

通過回顧性研究，我們發現針對復蘇后綜合征患者，早期應用電針針刺足三里穴能改善復蘇后患者神經功能和預后，尤其對非心源性心臟驟停的PRS患者，療效更佳。電針針刺足三里，可能通過減輕大腦缺血再灌注損傷以及下調全身炎癥反應而達到此療效。