新三聯療法治療腦卒中后吞咽障礙的臨床研究*

文愛斌 鄧建華 唐 偉

（廣西壯族自治區桂林市中醫院，廣西 桂林 541002）

【關健詞】 新三聯療法 腦卒中 吞咽障礙

卒中發病率高、后果嚴重，是危及人類生命健康的3 大類疾?。X血管疾病、癌癥、心血管疾?。┲祝?］。有研究報道［2］，吞咽障礙在卒中患者中發生率高達51%~73%，吞咽障礙導致的吸入性肺炎使6%的卒中患者在卒中后1年內死亡［3］。此外，吞咽障礙還誘發脫水、營養不良、心理障礙等并發癥，是導致卒中患者生存質量下降、病死率上升的重要因素［4-5］。目前，吞咽障礙的主要治療方法有吞咽康復訓練，針灸及電刺激治療等，但均缺乏循證醫學的有效證據。近年來，筆者采用新三聯療法［電針、神經肌肉電刺激（NMES）、電子艾灸儀］聯合治療卒中后吞咽障礙取得較好療效?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標準：腦卒中的診斷符合全國第4屆腦血管疾病會議修訂的診斷標準［6］，并經頭顱CT和（或）MRI證實?；颊弑憩F為不同程度的飲水嗆咳、噎塞、吃飯時間延長、吞咽費力等。納入標準：符合腦卒中的診斷標準，病程2周至3個月；年齡40～75歲；生命體征平穩，無心、肺、腎等嚴重并發癥；無嚴重認知、視聽功能障礙及精神疾病；能配合檢查和治療；洼田飲水試驗［7］評定為 3、4、5 級；知情同意。 排除標準：心、肝、腎、肺、內分泌等嚴重原發性疾病者；使用植入式電子裝置（例如心臟起博器）者；昏迷、血流動力學不穩定；拒絕電針及對電刺激有不良反應者；惡性腫瘤及精神疾患者；資料不全影響療效判斷者。

1.2 臨床資料 選取2016年6月至2017年10月桂林市中醫院康復醫學科住院的卒中后吞咽障礙的患者共100例，按照隨機數字表法分為治療組與對照組各50例。治療組男性28例，女性22例；年齡44～75歲，平均（57.54±13.65）歲；卒中病程 14～90 d，平均（25.56±10.42）d；腦梗死43例，腦出血7例。對照組男性27例，女性 23 例；年齡 45～76 歲，平均（58.37±14.24）歲；卒中病程14～89 d， 平均 （26.85±10.64）d； 腦梗死 44例，腦出血6例。兩組患者臨床資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均給予規范內科治療：除腦梗死加給抗血小板聚集、擴張血管劑外，其余均予改善腦血循環、改善腦細胞代謝等腦保護劑常規治療。對照組：在上述基礎治療同時加用吞咽功能康復訓練［8］。訓練內容包括基礎訓練，如唇舌肌訓練、咽部冷刺激與空吞咽等；還包括攝食訓練，如攝食體位選擇、不同階段食物的形態選擇等。總療程為2周。治療組在對照組基礎上加用電針、NMES、多功能艾灸儀聯合治療。電針治療，取雙側廉泉、合谷、內關、足三里、照海穴，連接G6805-1型電針刺治療儀，選取疏密波，刺激量為患者可耐受量，每次20 min，每日1次，每周6次，周日休息，12次為1個療程。NMES治療，采用常州雅思YS1001型吞咽神經和肌肉電刺激治療儀，雙向方波，波寬 700 ms，1000 Ω 電荷，波幅 0～25 mA（±10%），小電極，連續性收縮。電極放置方法為在頸部中線雙側垂直排列通道，最下方電極恰位于或放置于甲狀切跡上方，由經過專門培訓的康復師操作，電流以患者能耐受的程度調節大小 （根據不同的患者及病情嚴重程度決定），每日1次，每次20 min，每周6次，周日休息，12次為1個療程。艾灸用齊齊哈爾祥和DAJ-23多功能艾灸儀，把艾絨放于艾灸儀灸頭內，將艾灸頭放于百會、風府、雙側風池、雙側翳風之上，溫度設定在40~45℃之間，令皮膚潮紅、患者有熱感為度。每日1次，每次30 min，每周6次，周日休息，12次為1個療程。2周后評價療效。

1.4 觀察指標 1）洼田飲水試驗［7］。囑患者喝下30 mL溫開水，觀察所需時間及嗆咳等情況，據此將吞咽功能分為5級。1級：5 s內將水1次順利飲完，無嗆咳。2級：5 s內將水1次飲完，有嗆咳，或5 s以上將水分2次飲完，無嗆咳。3級：5 s以上將水1次喝完，有嗆咳。4級：5 s以上將水分2次以上飲完，有嗆咳。5級：屢屢嗆咳，10 s內全量咽下困難。2）視頻吞咽功能（VFSS）評分［9］采用西門子AXIOMLconosMD數字胃腸機進行透視采集，其中口腔期及咽喉期分為4個等級，評分0～3分，誤咽分5個等級，評分為0～4分。VFSS總分10分，1~3分為重度吞咽功能障礙，10分為正常，評分越高，吞咽功能越好。

1.5 療效標準 參照文獻根據洼田飲水試驗［7］擬定。臨床治愈：吞咽障礙消失，飲水試驗評定1級。有效：吞咽障礙明顯改善，飲水試驗評定2級。無效：吞咽障礙改善不顯著，飲水試驗評定3級以上。

1.6 統計學處理 應用SPSS20.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組VFSS評分比較 見表2。兩組治療后VFSS評分均較治療前明顯提高（P＜0.05或P＜0.01），治療組改善更明顯（P＜0.05）。

表2 兩組VFSS評分比較（分，±s）

表2 兩組VFSS評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05

組 別 n 治療前 治療后治療組 50 3.52±1.26 8.47±2.43**△對照組 50 3.56±1.31 6.17±1.74*

3 討 論

吞咽障礙是腦卒中常見的并發癥，可導致患者進食、飲水困難、反流誤吸等，易誘發營養不良、脫水、吸入性肺炎、焦慮抑郁等并發癥，增加卒中病死率及醫療費用，也嚴重影響患者的生活質量。因此，對卒中后吞咽障礙進行積極的防治具有重要的臨床意義。研究表明［10］，早期康復介入能改善吞咽障礙的預后，但是，卒中后急性期內（14 d內）有63.6%的吞咽障礙患者能自愈，兩周后吞咽障礙患者較難自愈，發病1個月后發生率仍然高達16%以上［11］。因此，超早期康復介入所取得的療效不能除外患者自愈可能。研究表明［12］，卒中后3個月內是進行康復訓練的“黃金時期”，隨著時間延后，治療效果越差。本研究中選擇病例病程為2周至3個月，既排除了急性期自愈的干擾，又保證了干預措施在黃金時期的有效性。

目前，吞咽康復訓練被廣泛用于卒中后吞咽障礙的治療，盡管其有效性被國內外認可，然而單一訓練其療效仍不盡人意。大量臨床研究表明綜合的康復療法比單一的康復治療療效更滿意?；诖?，筆者觀察吞咽訓練聯合新三聯療法（電針、NMES、電子艾灸儀）治療本病的安全性及有效性。NMES是指采用低頻電流刺激結構完整的下運動神經元，激活或引起肌肉收縮，提高肌肉功能或治療神經肌肉疾患的一種治療方法［13］。NMES治療吞咽障礙的有效性和安全性已得到證實［14-15］。

中醫學將本病歸為“中風”“喑痱”“喉痹”等范疇，認為此病的病因病機為本虛標實，以肝腎不足、氣血衰少為本；風火相煽、瘀血內停、痰濁阻絡為標。其病位多在舌咽、腦，但與心、肝、脾、肺、腎有關。中醫采用針刺治療本病歷史悠久，電針是近現代針刺與電刺激結合的一種治療技術。本研究采取電針療法治療本病，取廉泉、合谷、內關、足三里、照海等穴，其中廉泉位于任脈，近咽部，針刺該穴能疏通局部氣血運行，體現了穴位局部治療作用；內關位于手厥陰心包經，針刺該穴具有開竅醒神、調節情志等作用；合谷位于手陽明大腸經，足三里位于足陽明胃經，照海位于足少陰腎經，這些經脈均循行于咽喉部，取上述穴位能激發相關穴位所在經脈的經氣、調節相關臟腑功能，體現了中醫“整體觀念”和經絡辨證的“經絡所過，主治所及”的原則［16］。艾灸具有局部刺激、經絡調節、免疫調節等多種作用，取穴及作用與針刺有一定的相似性。本研究采用多功能艾灸儀艾灸治療，取穴以百會、風府、風池、翳風等局部穴位為主，具有培補元氣、益腦開竅、宣統舌絡之功［17］。對比傳統溫和灸具有減輕環境污染、可同時對患者多個穴位施灸、提高療效、節省施治時間的特點，比傳統灸法的良好刺激作用更強，施治效果更好。

本研究表明，治療組在傳統吞咽訓練基礎上配合新三聯療法（電針、NMES、電子艾灸儀）聯合治療卒中后吞咽障礙，能夠明顯改善吞咽功能評分，總有效率高于對照組，提示該療法綜合了單一療法的治療優勢，具有療程短、成功率高、整體治療費用低，可縮短患者住院日的特點，使患者能夠早日康復出院，提高了患者的生存質量及生活質量。