急性心衰“冷暖濕干”臨床分型與經方關聯方證初探

劉冠男 孔曉琳 唐 靜 張辰浩

（中國中醫科學院望京醫院，北京 100102）

急性心力衰竭（AHF）是指繼發于心臟功能異常而迅速發生或惡化的以喘憋為主要臨床表現的癥狀和體征，多伴有血漿利鈉肽水平的升高，既可以是急性起病，也可以表現為慢性心力衰竭急性失代償（ADHF），其中后者更為多見，約占70%～80%［1］。急性心力衰竭是致命性的醫學問題，需及時評估病情嚴重程度并進行有針對性的治療。《中國急性心力衰竭急診臨床實踐指南（2017）》［2］根據是否存在淤血和低灌注的臨床表現，將該病分為干暖型、濕暖型、干冷型和濕冷型（見表1）。此分類與血液動力學分類是相一致的，其突出優勢在于簡潔，便于快速判斷病情做出正確的處理。中醫對于心衰早有認識，經方中有大量關于心衰病的記載。《金匱要略》水氣病篇有“心水者，其身重少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫”，非常接近今天對急性心衰癥狀體征的描述，反映了古代醫家對心衰病樸素而準確的認識。臨床應用《傷寒論》中少陰病，太陽病篇所論述的真武湯、四逆湯以及《金匱要略》水氣病篇的相關方藥在難治性心衰的治療中療效顯著［2-8］。臨床實踐發現經方中的相關記載與指南中“冷暖濕干”的臨床分型有一定對應關系，極具啟發意義。現對以上4種類型心力衰竭與經方關聯方證作以闡述。

1 干暖型心力衰竭

干暖型心力衰竭，心功能受損不嚴重，既沒有淤血的臨床表現，也沒有灌注不足的臨床表現，僅表現為乏力、輕度勞力性氣短，常見于較輕的初發性急性心力衰竭的患者。在《金匱要略》胸痹心痛短氣病篇有“平人無寒熱，短氣不足以息者，實也”。尤在涇在《金匱要略心典》論述“當是里氣暴實，或痰，或食，或飲，礙其升降之氣而然。蓋短氣有從素有虛疾而來，有從新邪暴遏而來，二端并否，為里實無疑”［9］，認為對于這種癥狀較輕沒有寒熱表現的患者，或因有痰飲、食積等實證阻滯氣機升降，應隨證加減治之。如《金匱要略》胸痹心痛短氣病篇有“胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳生姜湯亦主之”。飲邪偏盛則選茯苓杏仁甘草湯，宣肺化飲；橘枳姜湯散胸中郁滯，疏導中焦氣機，氣機通暢，則五臟和安。若是素有虛疾，可按桂枝甘草湯證《傷寒論》第64條“發汗過多，其人插手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”。汗為心液，汗出過多，心陽虛損；發汗后津虛血少，血少不足以濡養心脈。桂枝辛甘性溫，入心經，通陽氣；炙甘草甘溫，益氣補中，二藥相配有辛甘溫通心陽之功。心衰之病因心陽虛衰而起，桂枝甘草類方屬經方中應對心陽虛衰基礎方，臨床治療中常以此方加減應用。另如奔豚證所用茯苓桂枝草棗湯和桂枝加桂湯，“發汗后，其人臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之”“氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也”。兩方病證皆因心陽虛而起，氣上沖心欲作或已作奔豚。或以茯苓桂枝甘草大棗溫通心陽，化氣利水；或以桂枝加桂溫通心陽，平沖降逆。干暖型心衰病證病情往往不重，中醫辨證按察虛實即可。

表1 《中國急性心力衰竭急診臨床實踐指南（2017）》定義AHF快速臨床分型

2 濕暖型心力衰竭

濕暖型心力衰竭，主要是因容量負荷過重，以循環淤血為主要臨床表現，沒有灌注不足的情況，多數為慢性心力衰竭急性失代償患者，在4種臨床類型中最為常見。肺循環淤血以端坐呼吸、夜間陣發性呼吸困難等為表現，體循環淤血以頸靜脈怒張、肝-頸靜脈回流征、腹水等為主要表現。濕暖型心力衰竭的核心在于水鈉潴留，《金匱要略》痰飲病篇指出“凡食少飲多，水停心下，甚者則悸，微者短氣”。水飲澹蕩輕者妨礙呼吸而為短氣，重則水氣凌心而為心下悸，此病證陽氣并未過度衰弱，水氣停滯胸腹或泛濫于四末，可考慮以苓桂術甘湯證和木防己湯證為主要方證。

《金匱要略》痰飲咳嗽病篇有云“夫短氣，有微飲，當從小便去，苓桂術甘湯主之，腎氣丸亦主之”“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術甘湯主之”。水停中焦則阻礙氣機，造成短氣胸滿，呼吸困難，飲為陰邪又可阻礙陽氣，清陽不升，而致目眩。所謂“治痰飲者當以溫藥和之”，苓桂術甘溫中去濕，是去除中焦水飲的良劑，茯苓淡滲利水，桂枝辛溫通陽，兩藥相配蠲化飲邪，白術健脾燥濕，甘草益氣和中，培土制水。四藥合力，小便利，飲邪去［10］。

若因久病氣虛，氣機運行不暢，水液代謝受阻，日久飲熱互結，可選用木防己湯。《金匱要略》痰飲病篇“膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊……木防己湯主之”。其核心方證為心下痞堅，下肢水腫，顏色蒼黑，脈沉緊［11］。“心下痞堅”“喘滿”“下肢水腫”可理解為心力衰竭、肺淤血或水腫引起的呼吸功能下降以及循環淤血，因木防己性味苦、辛，寒，通經活血消腫；石膏大寒，既可清熱定喘，又能生津止渴；佐以桂枝，溫陽化水氣散結；人參扶正補虛。諸藥配合利水降逆，扶正補虛。

此類型病證不僅可與苓桂術甘湯和木防己湯對應外，也可與《金匱要略》水氣病篇所提風水相論。“寸口脈沉滑者，中有水氣……名曰風水。視人之目窠上微腫，如蠶新臥起狀，其頸脈動……按其手足上陷而不起者，風水”。對于此時僅有“目窠上微腫”“其頸脈動”等循環淤血的表現，《金匱要略》提出了以防己黃芪湯、越婢湯兩方應對。“風水，脈浮身重，汗出惡風者，防己黃芪湯主之”“風水惡風，一身悉腫，續自汗出者，無大熱，越婢湯主之”，病機為風水表虛所致水腫，以防己黃芪湯益氣固表，利水祛濕。若風水夾熱，則以越婢湯發汗利水兼清郁熱。

3 干冷型心力衰竭

干冷型心力衰竭以低血容量和低心臟排血量為主要特點，有灌注不足的表現，少見循環淤血的臨床表現。此類型在急性心力衰竭中占比較少，臨床表現多為四肢干冷、血壓低、脈壓差小、尿少。常見于慢性心力衰竭急性失代償者，利尿劑使用過度，或者急性初發性心力衰竭各種原因引起的脫水患者。此類病證雖表現為肢冷，血壓低，脈壓差小等類似于陽氣不足的表現，但實際既有陽虛又有津液不足。何以得知？血壓低，脈壓差小，血液無力鼓動血脈，則可為沉脈、遲脈、弱脈等里虛津液不足之象。如《傷寒論》第50條“脈浮緊者，法當身疼痛，宜以汗解之。假令尺中脈沉遲者，不可發汗。何以知然？以榮氣不足，血少故也”。當營氣不足，血少不充于脈，脈象可有遲象。此類病證無大熱無大實，不可以大劑白虎加人參湯或者生脈飲之屬以復津液。須得先復胃氣，固護胃陽以生津液，可予桂枝人參新加湯，《傷寒論》第62條所言，“發汗后，身疼痛，脈沉遲者，桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯主之”。發汗后，脈沉遲，可見津液虛少。以桂枝湯為底方，芍姜加量，另加人參以助胃氣恢復，胃氣復津液生。若津液虛極時，仍應首先固護胃陽，存一分陽氣，便有一份生機。《傷寒論》第325條“少陰病，下利，脈微澀，嘔而汗出，必數更衣，反少者，當溫其上，灸之”。少陰病同時出現下利，嘔而汗出，數更衣等多種大量喪失津液之癥狀，仲景沒有直接復其津液，而是以“溫其上”的方式固護胃氣，以生津液［12］。臨床中必要時可以四逆輩速回真陽以扶正胃氣，而非一味以生脈飲、復脈湯等滋膩之劑復其津液（炙甘草湯原方所載生地一斤，麥冬半斤，若胃氣太弱無以運化反而成為積滯）。待其胃氣恢復，可用生脈飲、炙甘草湯之類補足津液。

4 濕冷型心力衰竭

濕冷型心力衰竭為心功能極度受損，既有灌注不足的臨床表現也有循環淤血的臨床表現，為4型中最重的一型。灌注不足以四肢濕冷、血壓低、尿少為主要表現；淤血以端坐呼吸、喘憋不能平臥、夜間陣發性呼吸困難、兩肺啰音為主要臨床表現。正如《金匱要略》水氣病篇所言“心水者，其身重而少氣，不得臥，煩而燥，其人陰腫”。此證病機既有陽虛極重，出現四肢濕冷，血壓低的表現，又有水飲停滯而影響呼吸如端坐呼吸，肺部啰音等。治法當選擇溫陽利水，非真武湯莫屬。《傷寒論》第82條“太陽病發熱，汗出不解，其人仍發熱，心下悸，頭眩，身瞤動，振振欲擗地者，真武湯主之”，第316條云“少陰病……腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利……真武湯主之”。真武湯由附子、白術、茯苓、白芍、生姜組成，附子大熱振奮陽氣，白術、茯苓、白芍、生姜化水氣。濕冷型心力衰竭幾個關鍵特征（四肢濕冷浮腫，尿少，氣短）與真武湯所治對應。

此階段雖是濕冷型即灌注不足與循環障礙同時出現，臨床思辨應有主次，急則治標。若患者臨床癥狀以灌注不足為主時，氣血不得達于四周，無法供給臟腑及四末，此實為危急之秋，須以回陽為要義，可改用四逆湯或通脈四逆湯回陽救逆。《傷寒論》第323條“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”，第317條“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒……或利止脈不出者，通脈四逆湯主之”。腎陽虛衰或陰寒內盛，格陽于外。須附子干姜急袪內寒，破陰回陽，甘草甘溫健運中陽之氣，助姜附回陽。待病情穩定，再以真武湯鞏固治療。梁晉普等認為急性心衰患者以慢性心衰急性發作為主，其中心腎陽虛、飲凌心肺為急性心衰的主要發病機制［13］。 陳金秋［14］發現真武湯合葶藶大棗瀉肺湯輔助治療陽虛水泛型急性左心衰，標本兼治，不僅能明顯提高臨床療效，而且對改善患者的生活質量也具有重要意義。

5 驗案舉隅

患某，男性，78歲。主訴：氣促、胸悶伴雙下肢水腫5 d。患者5 d前外出活動后氣促，不能平臥，伴胸悶，雙下肢浮腫，遂來筆者處就診。刻下癥見：喘憋、氣促，不能平臥，夜間時有憋醒，周身重度水腫，以雙下肢水腫為甚，精神差，納眠差，尿少，舌黯淡胖、苔白滑，脈沉細。查體：T 36.1℃，血壓 95/60 mmHg，呼吸 25次/min，雙肺滿布濕啰音，心率105次/min，律齊，二尖瓣聽診區可聞及3/6舒張期病理性雜音，心界左下擴大。腹部脹滿。尿量480 mL。實驗室檢查：外周血紅細胞5.79×1012/L，白細胞 8.81×109/L，PaCO286mmHg，PaO256 mmHg，Na+128 mmmol/L，K+3.1 mmmol/L，Cl-91 mmmol/L，pro-BNP 2800 pg/mL，心梗3項未見異常，入院后查心電圖：V2～V5導聯ST-T段壓低。超聲心動圖：左室舒張功能減低，EF41%。西醫診斷考慮急性左心衰竭。治療：硝酸甘油10 μg/min泵入減輕心臟負荷，速尿40 mg靜推，多巴酚 3 μg/（kg·min）泵入，以及對癥治療，效果不明顯。當晚配合中醫治療，中醫辨證屬陽虛水泛，予真武湯溫陽利水，并加隨證加減。處方：熟附子35 g（先煎），桂枝 20 g，白術 30 g，茯苓 30 g，炒白芍 15 g，生姜15 g。溫服，每日1劑。服藥3 d，患者氣促、肢腫明顯好轉，每日尿量2000～2500 mL，守方繼服1周。按：此患者為急性心功能不全，以氣促、肢腫、尿少為主要表現，治療上當以溫陽利水為主。方證與真武湯證相符，驗之神效。

6 結 語

急性心力衰竭是臨床常見急重癥，常危及生命，預后差，病死率高。臨床實踐發現指南［2］推薦的“冷暖濕干”急性心衰臨床分型，與經方中不同的方證存在一定對應關系（見表2）：干暖型急性心衰可對應茯苓杏仁甘草湯、生姜橘枳湯和桂枝甘草湯證；濕暖型急性心衰可對應苓桂術甘湯和木防己湯證；干冷型急性心衰可對應桂枝人參新加湯證；濕冷型急性心衰可對應真武湯和四逆湯證。心衰臨床情況復雜多變，不應只求經方一隅，體會仲景應對類似病證時的思維過程，靈活運用，可在西藥療效欠佳時發揮意想不到的作用。在西醫治療的基礎上，配合中醫治療，中西醫結合、優勢互補，可以更好地實現對急性心衰的全面管理［15］。本文所舉方證為拋磚引玉，如何進一步尋找其內部規律，更好地指導臨床，有待大量的臨床和實驗研究來探索。

表2 急性心衰“冷暖濕干”臨床分型與經方關聯方證對應表