自擬清肺承氣湯聯合烏司他丁治療重癥胰腺炎合并肺損傷的療效及對免疫功能、HIF-1α和MMP-9表達的影響

何 峰

（成都醫學院第一附屬醫院，四川 成都 610050）

重癥胰腺炎指胰腺炎伴有其他器官壞死、膿腫或假性囊腫等并發癥，是臨床常見危急重癥，其病死率高，嚴重威脅生活質量甚至生命［1］。肺損傷是重癥胰腺炎患者最常見并發癥，可迅速惡化演變為急性呼吸窘迫綜合征，是致死的重要原因，有效預防和治療并發癥對重癥胰腺炎治療具有重要意義［2-3］。重癥胰腺炎發病與患者的全身炎癥反應綜合征密切相關，缺氧誘導因子-1α（HIF-1α）是缺氧性病理生理改變轉錄調節因子，在急性胰腺炎的病理發展過程中起重要作用，而基質金屬蛋白-9（MMP-9）增加患者肺泡毛細血管的滲漏，在急性肺損傷中起重要作用，降低HIF-1α和MMP-9表達，有助于患者的預后［4-5］。自擬清肺承氣湯為本院治療肺損傷的院內協定處方，臨床發現其對重癥胰腺炎合并肺損傷具有較好的臨床療效，但作用機制不清。因此，本研究選取84例重癥胰腺炎合并肺損傷患者為研究對象，旨在探討自擬清肺承氣湯聯合烏司他丁療效及對免疫功能、HIF-1α和MMP-9表達的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 所選病例均符合中學醫學會外科學分會和呼吸病學分會的重癥胰腺炎臨床診斷標準和肺損傷/呼吸窘迫綜合征的診斷草案標準［6-7］，并與發病72 h內入院。排除行機械通氣患者，肝膽濕熱證或肝郁氣滯證等其他證型患者，伴急性腎衰竭及多器官功能障礙患者，尿量小于 0.5 mL/（kg·h）患者，急需手術治療患者，繼發性胰腺炎患者，嚴重心腦血管、腎臟、血液及免疫系統疾病患者，妊娠或哺乳期婦女，對治療藥物過敏者。

1.2 臨床資料 選取2014年8月至2016年6月筆者所在醫院接受治療的腑實熱結證重癥胰腺炎合并肺損傷患者84例，按照隨機數字表法分為對照組和觀察組各42例。對照組男性25例，女性17例；平均年齡（41.45±9.41）歲；平均 BMI（23.87±3.41） kg/m2；平均 APACHEⅡ評分（14.23±2.89）分；肺功能評分平均（2.43±0.65）分。觀察組男性23例，女性19例；平均年齡（40.85±8.93）歲；平均 BMI（24.03±3.37） kg/m2；平均APACHEⅡ評分 （14.57±3.12）分；肺功能評分平均（2.51±0.63）分。 兩組性別、BMI、APACHEⅡ和肺功能評分等資料比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）。

1.3 治療方法 兩組均給予常規補液、抑酸、抑制胰酶分泌、控制感染、營養支持、改善微循環、維持水電解質酸堿平衡等基礎治療［6］。對照組靜脈給予烏司他丁20萬U，250 mL葡萄糖注射液，每天3次，共治療7 d。觀察組在對照組治療基礎上給予自擬清肺承氣湯：瓜蔞 15 g，半夏 10 g，大黃 20 g，枳實 15 g，厚樸 15 g，黃連10 g。水煎，加水煎煮至300 mL，分2次使用，每日1劑，連續治療7 d。

1.4 觀察指標 采用肺功能儀測定患者的用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣量占預測值的百分比（FEV1%）、最大通氣量占預測值的百分比（MVV%）和呼氣流量峰值（PEF）。采用生存質量量表（QLQ-C30）進行評價，量表包括情緒功能、認知功能、角色功能、軀體功能、社會功能，每項100分，分值高說明生存質量較高［7］。流式檢測CD3+、CD4+、CD8+及 NK 細胞水平，試劑盒購于美國BD公司，嚴格按試劑盒方法操作。采用ELISA測定血清HIF-1α和MMP-9表達水平，試劑盒購自武漢博士德公司，嚴格按照說明書操作。

1.5 療效標準 治療7 d后觀察療效。治愈：癥狀體征消失，各指標均正常。顯效：癥狀體征明顯改善，各指標3/4恢復正常。有效：癥狀體征改善，各指標1/2恢復正常。 無效：癥狀體征改善不明顯或惡化［6，8］。 總有效率=（治愈+顯效+有效例數）/患者例數×100%。

1.6 統計學處理 應用SPSS19.0統計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療7 d后觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后肺功能比較 見表2。治療后兩組肺功能指標FVC、FEV1%、MVV%和PEF與治療前比較，均改善（均P＜0.05），且觀察組肺功能指標FVC、FEV1%、MVV%和PEF均高于對照組（P＜0.05）。

2.3 兩組治療前后生活質量評分比較 見表3。治療后兩組情緒功能、認知功能、角色功能、軀體功能、社會功能評分與治療前比較，均改善（均P＜0.05），且觀察組各指標評分均高于對照組（均P＜0.05）。

表2 兩組治療前后肺功能比較（±s）

表2 兩組治療前后肺功能比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組 別 時 間FVC（%） FEV1（%） MVV（%） PEF（L/min）觀察組 治療前（n＝42） 治療后對照組 治療前1.80±0.21 1.53±0.14 52.61±3.68 4.57±1.14 2.76±0.24*△ 1.87±0.15*△ 72.43±4.35*△ 7.43±1.23*△1.87±0.22 1.51±0.15 52.14±3.72 4.43±1.07（n＝42） 治療后2.25±0.23* 1.68±0.16* 65.12±4.16* 6.13±1.21*

表3 兩組治療前后生存質量評分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后生存質量評分比較（分，±s）

組 別 時 間 情緒功能 認知功能 角色功能 軀體功能 社會功能觀察組 治療前（n＝42） 治療后對照組 治療前56.31±11.89 60.13±10.78 62.11±11.45 69.37±12.68*△ 71.38±12.33*△ 73.68±11.76*△55.42±12.14 59.36±11.48 61.35±11.39 62.78±11.27 65.11±12.68 75.53±11.48*△ 76.77±12.29*△62.37±10.85 64.74±13.25（n＝42） 治療后63.44±12.75*65.63±12.17*67.56±11.57*69.64±11.37*70.36±13.41*

2.4 兩組治療前后免疫功能比較 見表4。治療后兩組 CD3+、CD4+、CD8+及 NK 水平與治療前比較，均改善（均P＜0.05），且觀察組各指標水平均優于對照組（均P＜0.05）。

表4 兩組治療前后免疫功能比較（±s）

表4 兩組治療前后免疫功能比較（±s）

組 別 時 間CD3+ CD4+ CD8+ NK細胞觀察組 治療前（n＝42） 治療后對照組 治療前59.58±9.47 44.11±5.32 19.21±4.25 6.31±1.47 47.37±9.85*△ 31.66±4.87*△ 11.74±3.58*△ 3.11±1.46*△60.31±9.34 43.78±5.26 18.76±4.17 6.19±1.54（n＝42） 治療后53.43±8.16* 36.79±4.59*15.2±4.03* 4.96±1.44*

2.5 兩組治療前后HIF-1α和MMP-9表達比較 見表5。治療后兩組HIF-1α和MMP-9表達水平與治療前比較，均明顯降低（均P＜0.05），且觀察組各指標水平均明顯低于對照組（均P＜0.05）。

表5 兩組治療前后HIF-1α和MMP-9表達比較（ng/mL，±s）

表5 兩組治療前后HIF-1α和MMP-9表達比較（ng/mL，±s）

組 別 時 間 HIF-1α MMP-9觀察組 治療前 1.53±0.30 0.73±0.09（n＝42） 治療后 0.02±0.26*△ 0.48±0.13*△對照組 治療前 1.52±0.31 0.72±0.11（n＝42） 治療后 1.27±0.29* 0.62±0.12*

2.6 兩組肛門排氣和排便時間比較 見表6。治療后觀察組肛門排氣和排便時間均低于對照組（P＜0.05）。

3 討 論

重癥胰腺炎可引起肺、腎、肝等多器官功能障礙，其發病機制復雜，是由胰腺微環境障礙和過度炎癥反應引起，低氧誘導因子-1α（HIF-1α）與重癥急性胰腺炎密切相關，非低氧和炎癥局部缺氧環境均可誘導機體及胰腺產生HIF-1α，HIF-1α表達促使炎癥區滲出，加重胰腺損傷，HIF-1α調節的VEGF，ET-1等使血管通透性增加，HIF-1α過度表達調控機體對炎癥和缺氧反應，HIF-1α在重癥急性胰腺炎中起著促進炎癥作用［9-11］。肺損傷是重癥急性胰腺炎常見的并發癥，中性粒細胞分泌的MMP-9可增加重癥胰腺炎患者肺泡毛細血管的滲漏，導致肺泡-毛細血管損傷，引起繼發性損傷，MMP-9在胰腺炎肺損傷中起重要作用，阻斷MMP-9的分泌及降低活性可減少重癥胰腺炎肺損傷［12-13］。中醫認為肺與大腸相表里，肺氣肅降有助于大腸傳導，大腸傳導有利于肺氣肅降，若大腸實熱邪郁，腑氣不通，則影響肺功能，肺臟是全身炎癥反應最易受損傷器官，外邪入侵機體，使正氣受損，機體免疫力下降，肺毛細血管通透性增加，發生肺損傷［14-15］。清肺承氣湯具有清肺解毒、瀉熱通便的功效，為筆者所在醫院應用多年的院內處方，對腑實熱結證重癥胰腺炎合并肺損傷患者具有較好的治療主要，但其機制不清。因此，本研究探討自擬清肺承氣湯聯合烏司他丁治療重癥胰腺炎合并肺損傷的療效及對免疫功能、HIF-1α和MMP-9表達的影響，對指導臨床治療具有重要意義。

表6 兩組肛門排氣和排便時間比較（d，±s）

表6 兩組肛門排氣和排便時間比較（d，±s）

組 別 n 肛門排氣時間 排便時間觀察組 42 2.56±1.14△ 3.29±1.26△對照組 42 3.24±1.27 4.21±1.43

本觀察發現，治療7 d后觀察組總有效率95.24%高于對照組的76.19%，說明自擬清肺承氣湯聯合烏司他丁治療重癥胰腺炎合并肺損傷具有較好的臨床療效，可能與烏司他丁抑制胰蛋白酶等各種胰酶活性作用和自擬清肺承氣湯清肺解毒、瀉熱通便協同作用有關。觀察組肺功能指標FVC、FEV1%、MVV%和PEF均高于對照組，表明自擬清肺承氣湯聯合烏司他丁治療重癥胰腺炎合并肺損傷可改善患者肺功能。方中大黃清火瀉熱，祛瘀涼血，通里攻下；厚樸、枳實行氣散結，消痞除滿，助大黃積熱結；黃連清熱瀉火解毒，增強清熱解毒功效；半夏、瓜蔞燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結。全方共奏清肺解毒、瀉熱通便之功［16］。觀察組生活質量各項評分均高于對照組，表明自擬清肺承氣湯聯合烏司他丁治療重癥胰腺炎合并肺損傷可增強患者免疫功能［17］。烏司他丁可抑制溶酶體酶和炎癥介質釋放，穩定溶酶體膜，清除氧自由基，改善患者免疫功能下降、蛋白代謝異常和腎功能降低。觀察組情緒功能、認知功能、角色功能、軀體功能、社會功能評分均高于對照組，表明自擬清肺承氣湯聯合烏司他丁治療重癥胰腺炎合并肺損傷可提高患者生活質量，該方具有抗內毒素及抗炎的作用，可促進腸蠕動、維護腸道屏障功能，改善腹腔感染肺組織病理損傷，提高患者生活質量［18］。觀察組HIF-1α和MMP-9表達水平低于對照組，說明自擬清肺承氣湯聯合烏司他丁治療重癥胰腺炎合并肺損傷可降低HIF-1α和MMP-9表達水平，該方方中大黃解除括約肌痙攣及改善微循環，減少腸源性內毒素吸收，降低肺損傷患者外周血炎癥因子，厚樸、枳實能促進壞死組織及炎癥吸收，降低HIF-1α和MMP-9表達水平［19］。另外本研究發現，觀察組肛門排氣和排便時間均低于對照組，提示自擬清肺承氣湯聯合烏司他丁治療重癥胰腺炎合并肺損傷可改善患者胃腸功能。

綜上所述，自擬清肺承氣湯聯合烏司他丁治療重癥胰腺炎合并肺損傷具有較好的臨床療效，可改善患者肺功能，增強免疫功能，提高生活質量，降低HIF-1α和MMP-9表達水平，值得臨床推廣應用。