快速康復外科在成人腹股溝疝臨床路徑質量管理中的應用

巫泓生 廖碧玲 王健 張升敏 林波 曹天生

臨床路徑的開展和實施是我國公立醫院改革的重要任務之一，對比傳統的醫療模式，臨床路徑更能計劃性、連續性地合理分配有限的醫療資源、快速促進患者的康復及提高患者生活質量，近年來，臨床路徑在成人腹股溝疝的診治中得到廣泛實施，但由于人群、地域及醫療條件的差異等因素，導致成人腹股溝疝臨床路徑的質量管理仍需進一步精細化，基于該問題，本研究就快速康復外科在成人腹股溝疝臨床路徑質量管理中的應用進行評價，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

臨床資料為2014年1月—2016年12月我院普外科收治的436例成人腹股溝疝臨床路徑患者的資料，所有資料均為患者初治資料，排除2型糖尿病、肝硬化、營養不良、自身免疫性疾病等。所有患者均根據《成人腹股溝疝診療指南》及（中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組，2012年版）中的診斷標準并納入臨床路徑，標準的住院時間為7～8 d，手術方式均為單側腹股溝疝充填式無張力修補術，排除補充手術或第二次手術。

變異標準：住院時間＞8天或者＜7天，正性變異：指因各種因素導致在臨床路徑實施的過程中，時間節點程序與臨床路徑制定的標準計劃上出現偏差，導致住院時間縮短、醫療費用降低；負性變異：因出現術后并發癥、圍手術期不合理用藥、患者拒絕出院等因素導致時間節點程序與臨床路徑制定的標準計劃上出現偏差，從而造成患者住院時間延長、醫療費用增加，但仍然能完成該臨床路徑，無需退出路徑。

436例患者中，按隨機分為兩組，每組218人，其中一組經患者知情同意按照快速康復外科模式完成圍手術期診療計劃并實施（觀察組），其中男性168例，平均年齡（59.78±1.5）歲，女性50例，平均年齡（58.14±1.8）歲，平均身體質量指數為（19.2±1.42）kg/m2；另一組按一般腹股溝疝臨床路徑診療模式完成圍手術期診療計劃（對照組），其中男性159例，平均年齡（58.23±1.7）歲，女性59例，平均年齡（57.85±1.7）歲，平均身體質量指數為（20.3±1.04）kg/m2。兩組患者性別、年齡、身體質量指數差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

快速康復外科理念包括：（1）術前準備：主要調整患者的生理及心理狀態，調整生理狀態主要是加強營養、糾正水電解質紊亂和低蛋白血癥、維持酸堿平衡、控制血糖及呼吸系統的鍛煉等；調整心理狀態包括術前宣教和心理安慰。（2）術中操作：包括手術操作規范、最大程度減少出血及創傷、術中保溫、控制補液量及使用適宜類型的導管。（3）術后管理：包括術后鎮痛、術后合理的營養支持及囑患者早下地活動等。

本研究的兩組患者在圍手術期術前和術中，觀察組術前第1天晚上22時口服10%葡萄糖注射液1 000 ml，以減少圍手術期機體胰島素抵抗，圍手術期間未留置尿管，術中采取控制性輸液，并做好術中保溫措施；而對照組術前第1天晚22時開始禁飲禁食，進入手術室前常規留置導尿管，術中未采取控制性輸液及保溫措施。在術后的處理過程中，觀察組術后在留置靜脈自控鎮痛泵（PCA）的基礎上加口服非阿片（NSAIDs）類止痛藥物，術后6 h下床活動并開始進食，術后輸液量≤500 ml；而對照組術后僅僅留置靜脈鎮痛泵，術后第1天下床活動并進食，術后輸液量未限制。

1.3 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者術后各項指標比較

比較兩組患者的術后住院時間、治療費用、藥物費用及輸液時間，結果提示觀察組術后住院時間及輸液時間較對照組明顯縮短，而治療費用及藥物費用較對照組明顯降低，且對比差異有統計學意義（P＜0.01），具體對比如表1所示。

2.2 兩組患者術后相關并發癥比較

觀察并記錄患者術后相關并發癥發生類型、數量及所占比例，其中包括陰囊水腫、皮下水腫及尿路感染，陰囊水腫及皮下水腫通過臨床癥狀、體征及透光試驗確診，尿路感染以尿常規及尿培養證實，結果提示觀察組術后出現的陰囊水腫、傷口皮下水腫及尿路感染并發癥的發生率均低于對照組（P＜0.01），兩組患者術后并發癥發生率對比如表2所示。

2.3 兩組變異率比較

在變異率的比較方面，觀察組總變異率及負性變異率明顯低于對照組，而正性變異率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），兩組患者臨床路徑變異率對比如表3所示。

3 討論

臨床路徑是指醫療專業人員針對某些病種或手術，以循證醫學依據為基礎，制定的有嚴格工作順序和準確時間要求的程序化、標準化的診療計劃，旨在達到規范醫療服務行為、減少醫療資源浪費、使患者獲得適宜醫療服務的目的，目前廣泛應用于臨床醫療質量管理中[1]。快速康復外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）主要通過調節術前器官功能、減少術后機體應激反應，從而達到加快患者術后康復的目的[2]，作為一種新的理念，快速康復外科已逐漸應用于臨床上各種外科手術的圍手術期管理中[3-5]。快速康復外科在圍手術期間的實施方法主要包括術前患者的心理安撫、合理的營養支持、降低機體胰島素的抵抗及盡量避免留置管道，術中控制輸液、注意患者保溫及選擇合理的麻醉方式，術后早下床活動、早拔除留置的相關管道及合理使用鎮痛藥物，使患者在圍手術期獲得較為舒適的醫療服務的同時，最終達到患者快速康復及減少醫療資源浪費的目的。快速康復外科概念的提出，給臨床外科圍手術期的管理理念帶來新的變革，研究表明，圍手術期引入快速康復理念、實施加速康復外科治療方案，對縮短患者住院時間、降低住院費用、促進康復有重要臨床意義，該方案的實施在直結腸腫瘤根治術[6]、肝切除術[7]及胰腺手術[8]等的優越性已得到證實。故從臨床意義上講，快速康復外科與臨床路徑有相似的實施過程與相同的目的。

表1 兩組患者術后各項相關指標的比較

表2 兩組患者術后相關并發癥發生率的比較n（%）

表3 兩組患者臨床路徑變異對比n（%）

臨床路徑在實施過程中不可避免的會出現變異，變異因素包括：實施過程時間節點的推移、住院時間的改變、住院費用的波動、并發癥的發生等因素，變異可分為正性變異與負性變異，簡單講，因并發癥等因素導致患者住院時間延長、住院費用增加為負性變異，反之則為正性變異，負性變異為臨床路徑實施中的不利因素，應盡量控制[9-10]。針對以上負性變異產生的相關因素，臨床上控制負性變異的途徑主要有縮短術前檢查時間、改善患者術前營養狀況、選擇正確麻醉方式及術后鎮痛、優質護理及降低術中術后并發癥等[11-13]，總而言之選擇并實施一條促進患者快速康復的臨床模式對降低臨床路徑的負性變異率有重要意義。

本研究表明，成人腹股溝疝臨床路徑實施過程中，在患者性別、年齡、身體質量指數無明顯差異的情況下，引入并實施快速康復外科理念能更好減少患者醫療費用、降低術后并發癥的發生率及臨床路徑負性變異率，從而達到促進患者早日康復的目的。綜上所述，快速康復外科在成人腹股溝疝臨床路徑中的應用是安全可行的。