尿激酶原與尼可地爾改善STEMI患者急診PPCI術后的臨床效果*

徐 雷，安少波，杜曉靜，都 偉，胡喜田，吳志紅

(河北省石家莊市第一醫院心內四科 050011)

近年來冠心病的發病人群逐年上升，發病率高、致死率高、發病年輕化，而急性心肌梗死(AMI)成為心血管病的主要病灶[1]。AMI治療的關鍵在于及時、有效的恢復梗死血管血流，恢復心肌組織的有效灌注，減少因缺血所致的心肌細胞死亡[2]。急診經皮冠狀動脈(簡稱冠脈)介入(PPCI)是ST段抬高型AMI(STEMI)患者的首選治療方法[3]。但有研究發現，部分患者PPCI治療仍會出現心肌組織灌注不足，主要不良心血管事件(MACE)發生率較高[4]。因此，本文擬探討冠脈注射尿激酶原與尼可地爾對STEMI患者PPCI術后血液灌注及心肌功能保護效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院在2016年12月至2017年6月收治的102例STEMI患者。(1)納入標準：①所有患者均符合歐洲心臟病學會(ESC)/美國心臟病學會(ACC)的診斷標準及《AMI診斷和治療指南》[5]診斷標準；②根據冠脈造影(CAG)及心電圖等明確為STEMI患者；③胸痛時間大于30 min，予以硝酸甘油不能緩解；④該研究經本院倫理委員會的審理批準，患者及家屬簽訂知情同意書。(2)排除標準：①肝、腎功能嚴重不全病史；②有慢性感染性疾病；③伴有自身免疫性疾病、惡性腫瘤者。將入選患者按照隨機數字表法分為3組，尿激酶原組、尼可地爾組、聯合用藥組，每組34例。3組患者均行PPCI術治療，并將每組藥物注射至病變血管處。3組患者一般情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2方法

表1 3組患者一般情況比較(n=34)

1.2.1治療方法 3組患者術前均予以常規治療，依據《冠心病規范化治療》[6]執行，低分子肝素鈣每次4 500 U臍周注射，每天2次抗凝；阿司匹林100 mg/d口服，每天1次；氯吡格雷75 mg/d口服，每天1次抗血小板聚集；單硝酸異山梨酯20 mg口服，每天2次改善循環；予以他汀類藥物調脂。3組患者均采用PPCI術治療，取患者一側股動脈，用Seldinger技術置入動脈鞘管，并注入3 000 U普通肝素，通過左、右兩側CAG，明確病變部位，在放入導管前追加5 000 U普通肝素，選取6～7F引導導管至病變處；根據患者不同病情選取不同引導絲至病變處遠端，預擴張，在病變血管處注射藥物。尿激酶原組予以尿激酶原(上海天士力藥業有限公司，規格：50萬IU，國藥準字S20110003)100萬IU，尼可地爾組予以尼可地爾(北京四環科寶制藥有限公司，規格：12 mg，國藥準字H20120069)12 mg，聯合用藥組予以尿激酶原聯合尼可地爾，每組藥物均溶于生理鹽水中，5 min注射完畢。另根據患者病情，借助支架并擴張；術后4 h拔除鞘管壓迫止血，平臥下肢制動24 h，并給予抗凝、抗血小板等藥物治療。

1.2.2觀察指標 記錄3組患者治療前、后的心肌梗死溶栓試驗(TIMI)血流分級，2 h ST段回落率(回落幅度大于50%)，矯正TIMI幀數(CTFC)，2 h肌酸激酶(CK)，乳酸脫氫酶(LDH);超聲檢查左心室舒張末內徑(LVEDD)、左心室射血分數(LVEF)；治療后隨訪6個月的主要不良心血管事件(MACE),包括再發心肌梗死、心功能不全、梗死后心絞痛、心源性死亡。(1)TIMI分級：TIMI 0級為血管完全閉塞，無前向血流充盈；TIMI 1級為僅有少量造影劑通過閉塞部位，血管床充盈不完全；TIMI 2級為部分再灌注或造影劑能完全充盈冠脈遠端，但造影劑前向充盈和排空的速度均較正常冠脈慢；TIMI 3級為完全再灌注，造影劑在冠脈內能迅速充盈和排空。(2)心肌組織灌注分級(TMPG)：TMPG 0級為梗死動脈供血區域心肌無對比劑染色；TMPG 1級為梗死動脈供血區域心肌對比劑染色出現緩慢、較淡，未能排空；TMPG 2級為同上對比劑染色出現迅速，可以排空，但稍延遲；TMPG 3級為同上對比劑染色出現迅速，可迅速排空。(3)抽取患者早晨空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min離心10 min獲得血漿，采用全自動生化分析儀檢測CK、LDH水平。

2 結 果

2.13組患者治療前、后冠脈TIMI分級比較 3組患者治療前TIMI分級比較，差異無統計學意義(P>0.05)。與治療前比較，3組患者治療后病變血管血流情況均明顯改善(P<0.05)；且聯合用藥組的改善效果明顯優于尿激酶原組與尼可地爾組(P<0.05)，見表2。

2.23組患者心肌灌注情況比較 聯合用藥組患者術后2 h心電圖ST段回落率、CTFC及TMPG明顯優于尿激酶原組與尼可地爾組(P<0.05)，見表3。

2.33組患者治療前、后CK及LDH水平比較 3組患者治療后CK、LDH明顯高于治療前(P<0.05)，且聯合用藥組治療后CK、LDH明顯均低于尿激酶原組與尼可地爾組(P<0.05)，見表4。

2.43組患者PPCI術前、后心功能評價指標比較 3組患者治療后LVEDD、LVEF較治療前均明顯改善(P<0.05)；在術后1、3個月，聯合用藥組LVEDD、LVEF明顯優于尿激酶原組與尼可地爾組(P<0.05)；術后6個月，3組患者LVEDD、LVEF比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表5。

表2 3組患者治療前、后冠脈TIMI分級比較[n(%)，n=34]

a：P<0.05，與治療前比較；b：P<0.05，與聯合用藥組比較

表3 3組患者心肌灌注情況比較(n=34)

a：P<0.05，與聯合用藥組比較

表4 3組患者治療前、后CK、LDH水平比較

a：P<0.05，與治療前比較；b：P<0.05，與聯合用藥組比較

表5 3組患者PPCI術前、后心功能評價指標比較

a：P<0.05，與治療前比較；b：P<0.05，與聯合用藥組比較

2.53組患者治療后MACE發生率比較 聯合用藥組治療后MACE發生率為5.88%，明顯低于尿激酶原組(17.65%)和尼可地爾組(20.59%)，差異有統計學意義(P<0.05)。

3 討 論

最新指南指出，對于STEMI患者，只要出現缺血癥狀時間低于12 h可行PPCI治療；無論有無時間延遲，心源性休克或急性嚴重心力衰竭的STEMI患者應行PPCI治療；心肌缺血癥狀發生在12～24 h，對有持續心肌缺血的臨床癥狀，或心電圖證實STEMI患者，也可行PPCI治療[7-8]。雖然STEMI患者應用PPCI治療可有效改善臨床癥狀，但是6個月病死率仍然超過10%[9]。有研究發現，再灌注治療本身也可增加心肌損傷程度，削弱心肌再灌注治療的獲益，嚴重的心肌再灌注損傷，可擴大心肌梗死面積，加重患者臨床癥狀[10-11]。因此，降低心肌再灌注損傷，提高療效成為臨床研究熱點之一。

心肌再灌注與微栓子堵塞微循環密切相關，也與心肌損害、梗死延展、充血性心力衰竭密切相關。STEMI患者冠脈內血栓負荷較重，在行PPCI治療時可因擠壓是血栓破裂、脫落，致血管遠端缺血，出現微循環栓塞、痙攣，進而致心肌再灌注水平下降，影響治療效果[12-14]。另外，冠脈無復流機制除血栓形成外，還與血管內皮損傷、炎性反應、血管痙攣等相關[15]。FU等[16]研究發現，冠脈內注射維拉帕米可使多數造影無復流患者的病變血管血流分級恢復至TIMI 3級，減少術后MACE，可提高心肌水平的有效灌注，增加存活率，改善臨床預后。本研究采用尿激酶聯合尼可地爾可有效改善STEMI患者的血流再灌注情況，同時降低血清CK、LDH水平，歸因于尿激酶原可降低冠脈血栓負荷，尼可地爾可擴張血管，與質膜中的鉀通道密切相關，進而改善微循環，最大程度地保護心肌細胞。王紹偉等[17]研究發現，尿激酶可降級纖維蛋白凝塊、纖維蛋白原的作用，其可溶解已經形成的血栓，還可抑制血小板聚集，對改善患者預后具有重要作用。尼可地爾有獨特的抗心肌缺血作用，其不僅可增加冠脈血流，同時其可通過開放線粒體K+-ATP通道，起到保護心肌細胞及降低MACE的發生風險[18]。本研究結果顯示，所有患者治療后心功能均有改善，但聯合用藥患者的心功能恢復更佳，提示基于介入治療改善病變血管血流供應，保護相應節段心肌細胞，同時聯合尿激酶與尼可地爾，進一步保護患者的心功能，改善患者的生活質量。本研究中聯合用藥治療患者的MACE發生率較低，提示STEMI患者盡早行PPCI治療時，并冠脈注射尿激酶聯合尼可地爾，安全性高。

綜上所述，冠脈注射尿激酶原及尼可地爾可改善STEMI患者冠脈病變血管血流及心肌灌注情況，降低血清CK、LDH水平，同時提高心功能水平，降低患者治療后MACE的發生風險。